重慶市腫瘤醫院乳腺癌放射治療

—幾個值得探討問題

吳永忠

-05濟南乳腺癌的放射治療專業知識講座第1頁2

Contents1放療在乳腺癌中作用和地位3腋窩1～3個淋巴結是否放療4內乳淋巴結是否照射2放射治療靶區勾畫乳腺癌的放射治療專業知識講座第2頁3Roleandposition

乳腺癌是婦女常見惡性腫瘤，現已成為全球排名第一“女性殺手”。

各國政府亦將每年10月定為“乳腺癌防治月”；

每年10月18日為乳腺癌防治宣傳日；

每年10月第三個星期五為“紅絲帶關愛日”。乳腺癌的放射治療專業知識講座第3頁新概念舊觀念放療主要目標：局部控制放療效果評價：局部區域復發率全身復發根源：局部區域復發與化療關系：放療可能僅在使用中低劑量化療劑量時有效腋窩照射條件：放療可能僅在不宜不徹底腋窩清掃術有效局部區域照射影響遠處轉移低估了放療對全身疾病和乳腺癌治愈影響，放療作用應以全身復發率評價.局部區域復發僅是全身復發標識。局部和全身復發都起源于深部腫瘤克隆；放療可影響局部區域和全身復發。不論化療強度怎樣，放療均能降低復發；放療絕對有效率與化療強度相關腋窩清掃不徹底時，放療絕對有效率增加；放療相對有效率穩定放療在乳腺癌治療中作用和地位乳腺癌的放射治療專業知識講座第4頁5年局部復發↓:15年生存率↑乳腺癌的放射治療專業知識講座第5頁乳腺癌死亡率(%)5年局部復發率5年(對照vs試驗)5年絕對降低(SE)(對照vs試驗)絕對降低(SE)(a)<10%(mean1%)18.8vs19.50.6(0.6)41.3vs42.31.0(0.9)(b)10-20%(mean17%)21.8vs23.31.5(0.6)44.0vs48.54.5(0.8)(c)>20%(mean26%)24.9vs26.71.8(1.3)47.4vs53.46.0(1.6)累計(b+c)22.4vs26.71.6(0.6)44.6vs49.55.0(0.8)局部復發率降低對生存率影響乳腺癌的放射治療專業知識講座第6頁7OvergaardM,etNEnglJMed,1997,337(14):949-955.放療------主要綜合治療伎倆無病生存率總生存率乳腺癌的放射治療專業知識講座第7頁8DBCG82b、DBCG82c及合并分析均證實：放射治療顯著降低局部復發放射治療也可影響遠處生存Roleandposition

放射治療是乳腺癌治療主要伎倆靶區、劑量、正常組織保護是永遠話題OvergaardM.NEnglJMed,1997,337(14):949-955.OvergaardM.Lancet,1999,353(9165):1641-1648.OvergaardM.RadiotherOncol,,82(3):247-253.乳腺癌的放射治療專業知識講座第8頁9

Contents1放療在乳腺癌中作用3腋窩1～3個淋巴結是否放療4內乳淋巴結是否照射2放射治療靶區勾畫乳腺癌的放射治療專業知識講座第9頁局部區域失敗部位(占復發病人%)作者研究組時間治療復發例數胸壁鎖骨上下區腋窩內乳WallgrenIBCSGI-VII1978-1986MRM

化療未做放療113853%26%13%1%TaghianNSABP15,16,18,22.251984-1994MRM

化療未做放療115756.9%22.6%11%1%KatzMDACC1975-1994MRM+CMF未做放療12468%47%14%8%占全部病人百分比10-30%18%0-3%0-4%乳腺癌根治術后化療后局部區域失敗部位乳腺癌的放射治療專業知識講座第10頁鎖骨上野胸壁野乳腺癌的放射治療專業知識講座第11頁RTOG乳腺癌靶區勾畫共識乳腺癌的放射治療專業知識講座第12頁胸壁乳腺癌的放射治療專業知識講座第13頁黃色——腋窩I組淋巴結區粉色——腋窩II組淋巴結區（包含胸小肌后及胸肌間淋巴結）深藍色——腋窩III組淋巴結區（即鎖骨下組）乳腺癌的放射治療專業知識講座第14頁胸肌間淋巴結區胸小肌后淋巴結區乳腺癌的放射治療專業知識講座第15頁鎖骨上區鎖骨下區乳腺癌的放射治療專業知識講座第16頁哪些區域需要照射呢？??乳腺癌的放射治療專業知識講座第17頁乳腺癌術后照射靶區1、GTV-腫瘤已切除，無GTV2、CTV-胸壁、鎖骨上下區

腋窩？內乳？手術切除范圍：乳腺（原發灶）、腋窩I、II組（淋巴引流區）手術未切除范圍：腋窩III組，內乳區部分腋窩II組（胸肌間可能未完全清掃）所以：不能籠統說腋窩照或者不照腋窩III組及部分或全部II組需要照射乳腺癌的放射治療專業知識講座第18頁術后放療共識：（1）根治術后T>=5cm腋淋巴結4個以上陽性（2）保乳術后均需要放療爭議：腋窩1—3個淋巴結陽性

：是否放療？內乳區：是否放療？乳腺癌的放射治療專業知識講座第19頁20

Contents1放療在乳腺癌中作用3腋窩1～3個淋巴結是否放療4內乳淋巴結是否照射2放射治療靶區勾畫乳腺癌的放射治療專業知識講座第20頁腋窩LN1-3個陽性患者術后放療≤10%15%9%術后放療單純手術手術+化療復發風險性不贊成理由：術后做輔助性放療或輔助性化療均可使復發率有所降低，且兩種伎倆療效相近。乳腺癌的放射治療專業知識講座第21頁EORTC回顧性臨床研究EORTCtrial10854EORTCtrial10902共3648例患者，結果表明腋窩LN1-3+患者行乳腺切除后輔助放療生存率獲益最顯著，而對較晚期患者，放療則能最大程度降低局部復發率EORTCtrial10801贊成的理由vanderHageJA,etal.EurJCancer.;39:2192-2199.乳腺癌的放射治療專業知識講座第22頁1~3個淋巴結生存率獲益最顯著較晚期患者，放療則能最大程度降低局部復發率乳腺癌的放射治療專業知識講座第23頁

LN≤3個、T<2cm、病理分級1級，ER或PR+、HER2－

LN＞3個、T＞5cm、病理分級3級

介于低危和高危之間低危組高危組

中危組Kyndi等將DBCG82b和82c研究中患者分為三個亞組低危組高危組放療后5年局部復發率降低11%36%放療帶來生存改進11%0%乳腺癌的放射治療專業知識講座第24頁11%36%放療后局部復發率降低，但高危組生存率卻沒有改進？乳腺癌的放射治療專業知識講座第25頁可能解釋為：低危患者腫瘤負荷相對較低，全身播散幾率亦較低，較易為系統治療（化療）所控制，術后放療提升局控率才能轉化為生存率改進而高危患者即使局控率提升顯著，但全身播散幾率較高，全身失敗更影響生存率，局控率不能轉化為生存率改進乳腺癌的放射治療專業知識講座第26頁NCCN---considerNCCN---Stronglyconsider乳腺癌的放射治療專業知識講座第27頁

乳腺癌根治術后局部/區域復發相關其它危險原因絕經前患者內象限腫瘤或原發腫瘤T2以上病理分級高雌激素受體陰性Her2/neu基因過表示脈管侵犯淋巴結包膜外侵犯切除安全距離不夠或原發腫瘤深切緣陽性乳腺癌的放射治療專業知識講座第28頁T1-2、腋窩淋巴結1～3個陽性患者同時具備上述一項或多項危險原因局部和區域淋巴結復發率可達30%以上提議考慮輔助放射治療這類患者

ChengJC,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.;52:980-988.TruongPT,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.;61:1337-1347.乳腺癌的放射治療專業知識講座第29頁30

Contents1放療在乳腺癌中作用3腋窩1～3個淋巴結是否放療4內乳淋巴結是否照射2放射治療靶區勾畫乳腺癌的放射治療專業知識講座第30頁31內乳淋巴結是否需要照射？乳腺癌的放射治療專業知識講座第31頁32擴大根治術后IMN轉移率:單純IMN轉移少見；多數伴有腋窩淋巴結轉移，且百分比不低！乳腺癌的放射治療專業知識講座第32頁擴大根治術結果顯示：IMN轉移并不罕見改良根治術后:IMN復發卻并不常見（國內報道6%，國外0-7%）乳腺癌的放射治療專業知識講座第33頁34臨床或病理學受侵內乳淋巴結又該怎樣發覺？改良、保乳術已取代擴大根治術術前怎樣發覺IMN？查體？鉬靶？CT？MRI？B超？PET/CT？查體和鉬靶片幾乎不能發覺IMN影像學檢驗可能是有效伎倆但術前有胸部CT或內乳B超或MRI或PET/CT患者有多少？CT、B超、MRI、PET/CT各自診療標準？乳腺癌的放射治療專業知識講座第34頁35現有共識：臨床或病理學受侵內乳淋巴結應該給予放射治療乳腺癌的放射治療專業知識講座第35頁36ZhangYJ.IntJRadiatOncolBiolPhys,,77(4):1113-1119.M.D.AndersonCancerCenter:治療前影像學檢驗發覺13.8%IMN(+)乳腺癌的放射治療專業知識講座第36頁37IMN經新輔助化療以后CR率為72.3%，PR率10%這提醒：即便治療前沒有影像學檢驗，大部分IMN（+）患者化療后會CR對這部分患者也不會給予放療，是否適當呢？ （NCCN提議臨床顯見IMN是需要放療）

我們很多時候不愿意放療內乳區是因為傳統方法對第1～5肋間隙內乳區大范圍照射，顯著增加了心臟、大血管照射劑量乳腺癌的放射治療專業知識講座第37頁38所以放療科醫生想出了很多方法：部分增寬切線照射野：只照射同側第1～3肋間（partiallywidetangentfields，PWTF）MRT、VMATI……M.D.AndersonCancerCenter慣用是：內乳區電子線+切線野乳腺癌的放射治療專業知識講座第38頁39OhJL,BuchholzT.JClinOncol,,27(31):e172-173內乳區電子線1內乳區電子線2切線野內乳區照射深度不一樣，所以分成2個電子線區乳腺癌的放射治療專業知識講座第39頁40

將上述M.D.AndersonCancerCenter做法利用到國內患者重慶市腫瘤醫院匯報：楊勇，等.中華放射醫學與防護雜志,,30(6):718-720.乳腺癌的放射治療專業知識講座第40頁41從上面劑量分布能夠看出：對于心臟保護非常顯著而且研究結果也顯示對于肺保護也很顯著，能夠顯著降低V20乳腺癌的放射治療專業知識講座第41頁42重慶市腫瘤醫院匯報：楊勇，王穎，等.中華腫瘤防治雜志,.Rapid-ARC技術在乳腺癌放療中利用乳腺癌的放射治療專業知識講座第42頁43乳腺癌的放射治療專業知識講座第43頁第51屆ASTRO會議第一個講話，應該還是很牛哦O(∩_∩)O~乳腺癌的放射治療專業知識講座第44頁45研究簡明結果1,334例I-II期患者隨機分組，比較全乳腺切除術后胸壁、腋窩和鎖骨上區加或不加內乳淋巴結鏈照射（IMN）生存率差異中位隨訪10年行IMN照射組生存率62.57%

未行IMN照射組生存率59.55%log–rank