第十八章

醫療與護理文件醫療和護理文件第1頁課程內容第一節醫療與護理文件統計、保管要求第二節醫療與護理文件書寫18－2醫療和護理文件第2頁第一節醫療與護理文件統計、保管要求慣用醫療與護理文件統計意義統計要求保管要求排列次序18－3醫療和護理文件第3頁一、慣用醫療與護理文件病歷：醫務人員在醫療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和，包含門（急）診病歷和住院病歷體溫單醫囑單護理統計單普通患者護理統計危重患者護理統計病室交班匯報護理病歷18－

4醫療和護理文件第4頁二、統計意義提供患者信息提供教學與科研資料提供評價依據提供法律依據18－

5醫療和護理文件第5頁三、統計要求及時準確完整簡明扼要清楚18－

6醫療和護理文件第6頁四、保管要求文件按要求放置，統計和使用后須放回必須保持文件清潔、整齊、完整，預防污染、破損、拆散、丟失患者和家眷不得隨意翻閱，不得私自將文件帶出病區18－

7醫療和護理文件第7頁住院期間病歷由病房統一保管，出院或死亡后，交病案室保留，按衛生行政部門要求保留期限保管體溫單、醫囑單、護理統計單長久保留門（急）診病歷自最終一次就診起保留15年病室交班匯報本保留1年四、保管要求18－

8醫療和護理文件第8頁有權復印部分病歷：

門（急）診病歷、住院病歷首頁、體溫單、醫囑單、檢驗匯報單、醫學影像檢驗資料、特殊檢驗（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉統計單、病理匯報、護理統計、出院統計以及國務院衛生行政部門要求其它病理資料發生醫療事故糾紛時，應于醫患雙方同時在場情況下封存或啟封病歷四、保管要求18－

9醫療和護理文件第9頁五、排列次序住院患者病案體溫單醫囑單入院統計病史及體格檢驗病程統計會診統計各種檢驗和檢驗匯報護理統計單長久醫囑執行單住院病歷首頁門急診病歷出院患者病案住院病歷首頁出院或死亡統計入院統計病史及體格檢驗病程統計會診統計各種檢驗/檢驗匯報護理統計單醫囑單體溫單18－

10醫療和護理文件第10頁體溫單醫囑單出入液量統計單尤其護理統計單病室交班匯報護理病歷第二節醫療與護理文件書寫18－

11醫療和護理文件第11頁一、體溫單用于統計患者體溫、脈搏、呼吸及其它情況，如出入院、手術、分娩、轉科或死亡時間，大便、小便、出入量、血壓、體重等住院期間體溫單排列在病歷最前面出院病歷體溫單排在最終面18－

12醫療和護理文件第12頁表18－1體

溫

單（范例）姓名

劉××

科別

骨科

病區

13

床號

1

住院號

8943眉欄40～42℃間34～40℃間底欄18－

13醫療和護理文件第13頁（一）眉欄填寫用藍鋼筆填寫姓名、科別、病室、住院號及日期等項目填寫“日期”欄時，每頁第一日應填年、月、日，其余6天只寫日。如在6天中碰到新年度或月份開始，則應填年、月、日或月、日18－

14醫療和護理文件第14頁（一）眉欄填寫“住院日數”從入院第一天開始用藍鋼筆填寫，直至出院用紅鋼筆填寫“手術（分娩）后日數”，以手術（分娩）次日為第1日，依次填寫至14天為止。若在14天內行第二次手術，則停寫第一次手術日數，在第二次手術當日以分式表示，依次填寫到14天為止18－

15醫療和護理文件第15頁（二）40～42℃之間填寫用紅鋼筆縱行在40～42℃間對應時間格內填寫入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡時間，時間應使用二十四小時制18－

16醫療和護理文件第16頁王××外科三36381126.7.678910111212345674140.540入院于九時十分入院時間填寫18－

17醫療和護理文件第17頁王××外科三36381126.12.3031.1.12345891011121314手術于九時十分4140.54012345手術時間填寫18－

18醫療和護理文件第18頁（三）體溫、脈搏、呼吸曲線繪制體溫曲線繪制口溫藍“●”，腋溫藍“×”，肛溫藍“○”相鄰溫度用藍線相連，同在一平行線上可不連接體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下18－

19醫療和護理文件第19頁（三）體溫、脈搏、呼吸曲線繪制體溫曲線繪制物理降溫半小時后測量體溫以紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度同一縱格內，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次測得溫度仍與降溫前溫度相連體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時，應重復測試，無誤者在原體溫符號上方用藍筆寫上英文字母“v”(verified，核實)18－

20醫療和護理文件第20頁·····○×·×····○···××物理降溫繪制18－

21醫療和護理文件第21頁（三）體溫、脈搏、呼吸曲線繪制脈搏曲線繪制用紅“●”表示，相鄰脈搏用紅線相連，脈搏與體溫重合時，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃“○”18－

22醫療和護理文件第22頁·····················○·····○···○·脈搏曲線繪制18－

23醫療和護理文件第23頁（三）體溫、脈搏、呼吸曲線繪制脈搏曲線繪制脈搏短絀時，心率用紅“○”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏和心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿18－

24醫療和護理文件第24頁脈短絀繪制18－

25醫療和護理文件第25頁（三）體溫、脈搏、呼吸曲線繪制呼吸曲線繪制也能夠用紅筆在呼吸欄內以阿拉伯數字表示，免寫計量單位，相連兩次呼吸上下錯開統計，每頁首記呼吸應該統計在上方使用呼吸機患者以黑筆畫18－

26醫療和護理文件第26頁16181716181616呼吸填寫18－

27醫療和護理文件第27頁（四）底欄填寫用藍鋼筆填寫，數據用阿拉伯數字統計，免寫計量單位大便次數：記前一日大便次數，未解大便記“0”，大便失禁記“※”，人工肛門記“☆”，灌腸符號用“E”表示，12/E尿量：記前一日總量出入量：記前一日出、入總量，分子為出量，分母為入量18－

28醫療和護理文件第28頁10※1/E0/E12/E1大便次數18－

29醫療和護理文件第29頁（四）底欄填寫體重：以Kg計算填寫，新入院應記，每七天統計一次身高：以cm計算填寫，新入院應記血壓：以mmHg計算填入，新入院應記，住院者每七天最少記一次；一日內連續測量時，早晨寫在前半格內，下午寫在后半格內；術前寫在前，術后寫在后其它：作為機動，依據病情需要進行填寫，比如統計管路情況等18－

30醫療和護理文件第30頁10※1/E0/E12/E110209001050110012501400102017002600162048.5120/85115/80

120/80血壓18－

31醫療和護理文件第31頁10※1/E0/E12/E110209001050110012501400102017002600162048.5120/85115/80

120/80其他18－

32醫療和護理文件第32頁二、醫囑單醫囑是醫生依據患者病情需要確定書面囑咐，由醫護人員共同執行醫囑單是醫生直接開寫醫囑所用，也是護士執行醫囑依據18－

33醫療和護理文件第33頁（一）醫囑內容包含：日期、時間、患者姓名、床號、護理常規、護理級別、飲食、體位、藥品治療（藥品名稱、濃度、劑量、用藥路徑、時間）、各種治療、檢驗、術前準備及醫生、護士署名18－

34醫療和護理文件第34頁分級護理護理級別適用對象護理內容特級護理病情危重，需隨時觀察，方便進行搶救①安排專員24h護理，嚴密觀察病情及生命體征改變②制訂護理計劃，嚴格執行各項診療護理方法，及時準確逐項填寫特護統計③備好搶救所需藥品和用物④做好基礎護理，嚴防并發癥，確保安全一級護理病情危重，需絕對臥床休息①每15～30min巡視患者一次，觀察病情及生命體征改變②制訂護理計劃，嚴格執行各項診療護理方法，及時準確逐項填寫特護統計③做好基礎護理，嚴防并發癥，滿足患者身心需要二級護理病情較重，生活不能自理①每1～2h巡視患者一次，觀察病情②按護理常規護理③給予必要生活及心理幫助，滿足患者身心需要三級護理病情較輕，生活能基本自理①每日巡視患者2次，觀察病情②按護理常規護理③給予衛生保健指導，督促恪守院規，滿足患者身心需要18－

35醫療和護理文件第35頁醫院慣用外文縮寫及漢字意譯縮寫中文意譯縮寫漢字意譯縮寫漢字意譯sos需要時（限用一次）bid每日二次id皮內注射prn必要時tid每日三次H皮下注射St立刻qid每日四次im肌內注射biw每七天二次q4h每4h一次iv靜脈注射qn每晚一次q6h每6h一次ivgtt靜脈滴注qm每晨一次am,AM早晨ac飯前hs臨睡前pm,PM下午pc飯后qod隔日一次12n中午12點po口服qd每日一次12mn午夜12點DC停頓18－

36醫療和護理文件第36頁（二）醫囑種類長久醫囑：有效時間在二十四小時以上，至醫生注明停頓后醫囑方才失效一級護理；消心痛10mgpotid18－

37醫療和護理文件第37頁（二）醫囑種類暫時醫囑：有效時間在二十四小時內，應在短時間內執行，普通只執行一次馬上執行：0.1%鹽酸腎上腺素1mlHst限定時間內執行：會診、X線攝片、出院等18－

38醫療和護理文件第38頁（三）醫囑種類備用醫囑：長久備用醫囑（prn）：病情需要時才執行，兩次執行之間有間隔時間；哌替啶50mgimq6hprn暫時備用醫囑（sos）：為12小時內有效，病情需要時才執行執行1次，過期未執行則失效：索米痛0.5gposos一日內連續用藥數次：奎尼丁0.2gq2h×518－

39醫療和護理文件第39頁（三）與醫囑相關表格醫囑統計單長久醫囑單暫時醫囑單各種執行卡服藥單、注射單、治療單、輸液單、飲食單長久醫囑執行單包含序號式、表格式、黏貼式18－

40醫療和護理文件第40頁（四）醫囑處理1.處理標準先執行，后轉抄先急后緩先暫時后長久醫囑執行者應簽全名18－

41醫療和護理文件第41頁（四）醫囑處理2.處理方法長久醫囑：醫生開寫長久醫囑于長久醫囑單上，注明日期和時間，簽上全名護士分別轉抄其至各種執行單上，執行長久醫囑后，在長久醫囑單上注明執行時間、簽全名18－

42醫療和護理文件第42頁（四）醫囑處理暫時醫囑：醫生開寫暫時醫囑于暫時醫囑單上，注明日期和時間，簽上全名馬上執行醫囑，護士執行后在暫時醫囑單上注明執行時間并簽全名；有限定時間應及時轉抄至暫時治療本或交班統計本上18－

43醫療和護理文件第43頁（四）醫囑處理備用醫囑：長久備用醫囑醫生開寫長久備用醫囑于長久醫囑單上，注明日期和時間，簽上全名護士每次執行后在暫時醫囑單內統計執行時間，簽全名暫時備用醫囑醫生開寫暫時備用醫囑于暫時醫囑單上，注明日期和時間，簽上全名護士執行后在暫時醫囑單內統計執行時間，簽全名；過時未執行，護士則用紅筆在該項醫囑欄內寫“未用”18－

44醫療和護理文件第44頁停頓醫囑醫生開寫停頓醫囑于長久醫囑單上，注明日期和時間，簽上全名護士將對應執行單上相關項目注銷，注明停頓日期和時間在醫囑單原醫囑后，填寫停頓日期和時間，執行欄內簽全名（四）醫囑處理18－

45醫療和護理文件第45頁重整醫囑適合用于：長久醫囑單超出3張，醫囑調整項目較多，手術、分娩或轉科后重整醫囑由醫生進行，在原醫囑最終一行下面劃一紅橫線，紅線下用紅筆寫“重整醫囑”/“術后醫囑”/“分娩醫囑”/“轉入醫囑”

；再將紅線以上有效長久醫囑，按原日期、時間次序排列抄于紅線下；抄錄畢查對無誤后簽全名護士查對無誤后在整理后有效醫囑執行欄內簽全名（四）醫囑處理18－

46醫療和護理文件第46頁3.注意事項醫囑必須經醫生署名后才有效，普通不執行口頭醫囑對有疑問醫囑應查詢清楚后執行醫囑應每班、每日查對，每七天總查對一次，查對后注明查對時間、簽全名（四）醫囑處理18－

47醫療和護理文件第47頁（四）醫囑處理3.注意事項凡需要下一班執行暫時醫囑要交班，并在護士交班統計上注明凡寫在醫囑單上而又不需執行醫囑,不得貼蓋、涂改，應由醫生在該項醫囑第2個字上重合用紅筆寫“取消”，并在醫囑后用藍鋼筆簽全名18－

48醫療和護理文件第48頁三、出入液量統計單心臟病、腎病、肝硬化腹水、大面積燒傷、休克及大手術后、機體對液體調整功效發生紊亂者，經過統計患者24小時液體攝入量和排出量，以了解體內液體平衡情況，對掌握病情、確定治療很主要18－

49醫療和護理文件第49頁水入量（ml）水出量（ml）飲水1000～1300皮膚不感性蒸發500食物含水700～900呼吸道蒸發350代謝水300糞便排水150

腎臟排水1000～1500總量～2500

～2500正常成年人每日水出入量

18－

50醫療和護理文件第50頁水、鈉失衡脫水入量不足：飲水量不夠、禁食、上消化道變病不能攝入出量增加：嘔吐、腹瀉、大面積燒傷、大量出汗、過分呼吸、大手術、利尿劑使用等水過多/水中毒入量過多：輸入過多液體、溺水出量不足：右心衰、各種腎炎和腎病、肝硬化等18－

51醫療和護理文件第51頁（一）統計目標了解病情、幫助診療、決定治療方案依據慣用于大面積燒傷大手術后心臟病腎病肝硬化、腹水休克 18－

52醫療和護理文件第52頁（二）統計內容-攝入量飲水量食物含水量輸入液體量18－

53醫療和護理文件第53頁（二）統計內容-排出量尿量大便量嘔吐量咳血量痰量胃腸減壓量腹腔抽出液量各種引流液量傷口滲出量18－

54醫療和護理文件第54頁出入水量統計單姓名

性別

年紀

科別

病室

床號

病歷號

.日期攝入物含水量（毫升）排出物含水量（毫升）署名月日時間18－

55醫療和護理文件第55頁（三）統計方法眉欄用藍鋼筆填寫7am～7pm用藍鋼筆填寫，7pm～7am用紅鋼筆填寫統計均以ml為單位統計同一時間攝入量和排出量，應自同一橫線上開始，統計不一樣時間攝入量或排出量均應各自另起一行18－

56醫療和護理文件第56頁（三）統計方法每12小時用藍鋼筆作小結、每二十四小時用紅鋼筆作總結，并用藍鋼筆將二十四小時總出入量填寫在體溫單對應欄內18－

57醫療和護理文件第57頁四、尤其護理統計單危重、大手術后或特殊治療須嚴密觀察病情患者，方便及時了解病情改變，觀察治療或搶救后效果18－

58醫療和護理文件第58頁（一）統計內容患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動態、護理辦法、用藥情況、藥品治療效果及反應等18－

59醫療和護理文件第59頁尤其護理統計單姓名

性別

年紀

科別

病室

床號

病歷號

.日期時間體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg入量出量病史處理統計署名項目實入量ml項目實出量ml18－

60醫療和護理文件第60頁（二）統計方法眉欄用藍鋼筆填寫7am～7pm用藍鋼筆填寫，7pm～7am用紅鋼筆填寫及時準確統計患者生命體征、出入量等。計量單位寫在標題欄內，統計欄內只填數字18－

61醫療和護理文件第61頁（二）統計方法病情及處理欄內詳細統計患者病情改變、治療、護理辦法以及效果，并簽全名每12小時用藍鋼筆作小結、每二十四小時用紅鋼筆作總結患者出院或死亡后應歸入病案保留18－

62醫療和護理文件第62頁五、病室（交班）匯報由值班護士書寫書面交班匯報，其內容為值班期間病室情況及患者動態改變18－

63醫療和護理文件第63頁日班中班夜班床號總數：入院：轉出：

總數：

入院：

轉出：

總數：

入院：

轉出：

診療出院：

轉入：

死亡：

出院：

轉入：

死亡：

出院：

轉入：

死亡：

姓名手術：

分娩：

病危：

手術：

分娩：

病危：

手術：

分娩：

病危：

簽字

簽字

簽字

.

病室交班匯報時間：年－月－日18－

64醫療和護理文件第64頁(一)書寫要求應在經常巡視和了解病情基礎上書寫書寫內容應全方面、真實、簡明扼要、重點突出字跡清楚、不得隨意涂改，日間用藍鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫填寫時，先寫姓名、床號、診療；后匯報生命體征，并注明時間；再簡明統計病情、治療和護理18－

65醫療和護理文件第65頁(一)書寫要求對新入院、轉入、手術、分娩患者，在診療右下方分別用紅筆注明“新”“轉入”“手術”“分娩”，危重患者做紅色標識“*”或“危”注明頁數后署名，護士長應每班檢驗，符合質量后簽全名18－

66醫療和護理文件第66頁（二）書寫次序次序：依據以下次序，按床號先后書寫先填寫當