第13頁共13頁院內感染控制管理制度一、目的加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量。二、適用范圍各臨床、醫技科室。三、職責1.醫院感染控制科（專職人員，下同）的主要職責。（1）根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準后，具體組織實施、監督和評價。（2）負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。（3）負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測、及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。（4）對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。（5）參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。（6）對購入消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。（7）及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并向全院通報。東陽關中心衛生院醫院感染管理醫務人員職責（1）嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。（2）掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。（3）掌握醫院感染診斷標準。（4）發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療患者，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。（5）參加預防、控制醫院感染知識的培訓。（6）掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。東陽關中心衛生院醫院感染的報告與控制制度1.醫院感染散發的報告與控制（1）當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于____小時內填表報告醫院感染管理科。（2）科室監控小組負責人應在醫院感染控制科的指導下，及時組織經治醫師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。（3）確診為傳梁病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定報告和控制。2.醫院感染流行、暴發的報告與控制（1）醫院感染流行、暴發的報告①出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染控制科應于____小時內報告主管院長和醫務科，并通報相關部門。②經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于____小時內報告當地衛生行政部門。③當地衛生行政部門確定為醫院感染流行或暴發時，應于____小時內逐級上報至省衛生行政部門；省衛生行政部門接到醫院感染流行或暴發的報告后，應于____小時內上報____衛生行政部門。④確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行報告。（2）出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應采取下列控制措施：①臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。②醫院感染控制科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：a.證實流行或暴發。對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。b.查找感染源。對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病源學檢查。c.查找引起感染的因素。對感染患者及周圍人群進行詳細流行病學調查。d.制定和組織落實有效的控制措施。包括對患者作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離患者甚至暫停接收新患者。e.分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。f.寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。③主管院長接到報告，應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。④當其它醫院發生醫院感染流行或暴發時，應對本地區或本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應控制措施。⑤確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行管理。東陽關中心衛生院控制院內感染各項衛生學標準一、普通手術室、產房、新生兒室、供應室、無菌間、燒傷病房、重癥監護室，空氣中細菌總數不得超過____個/m，乙型鏈球菌不得超過____個/m，物體表面、醫務人員的手上不得超過____個/cm。二、兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急癥室、化驗室、各類普通病房和房間，空氣中細菌總數不得超過____個/m3，物體表面細菌總數不得超過____個/cm2，醫務人員的手細菌總數不得超過____個/cm2。門診大廳空氣中細菌總數不得超過____個/m3。三、產科病房、產房、嬰兒室、兒科病房、外科病房，空氣、物體表面和醫務人員的手，不得檢出金黃色葡萄球菌。四、內科、外科、婦產科和兒科病房物體表面，不得檢出綠膿桿菌。五、嬰兒室、兒科病房，物體表面不得檢出沙門氏菌和化膿菌。六、凡滅菌的醫療用品不得檢出其他任何種類的微生物，消毒的醫療用品不得檢出病原微生物。七、各種使用的紫外線燈強度，新燈管的照射強度不得低于100μw/cm2，使用中燈管不得低于70μw/cm2；經消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少____%以上，人工染菌殺滅率應達到____%。233東陽關中心衛生院院內感染監測登記報告制度一、認真貫徹執行國家衛生部院內感染控制標準及有關規定，建立健全院內感染病例的發現、登記、報告、分析、反饋系統。二、臨床各科醫師，要熟悉院內感染分類診斷標準，并不斷加強有關院內感染的基礎理論學習，不斷提高院內感染控制的水平。三、發現院內感染病例或暴發流行時，應立即按規定程序報告，及時進行隔離治療，采取相應的防范措施。四、院領導每周深入科室，督促檢查院內感染病例報告執行情況，將院內感染控制在____%以內。五、感染病例調查表，由各科住院醫師填寫，兼職醫師、護士、專職人員負責核對，共同完成。填寫院內感染病例登記表時，應字跡清楚，項目齊全。感染病例報表由兼職醫師每周星期一報感染辦公室。六、感染病例的報告應做到不漏報、不錯報。東陽關中心衛生院院內感染監測制度一、對高危區如手術室、新生兒室、燒傷病房、產房、嬰兒室、供應室無菌間、治療室、換藥室的空氣細菌，每月監測一次。二、對各個科室使用的消毒液，有效成份含量及細菌污染量，每月監測一次。三、對各個科室使用中的紫外線燈強度，每季度監測一次。四、對各重點病房及治療室物體表面和醫護人員的手污染細菌，每月監測一次。五、對供應室、手術室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學指示劑監測，并有記錄，每季度用生物指示劑監測一次。六、對嬰兒室、兒科病房的物體表面和醫護人員的手沙門氏菌污染狀況，每月監測一次。七、對一些特殊科室如燒傷病房、新生兒室，產房的化膿菌（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監測一次。八、對接觸血、膿液的器械或物品，每月監測殘留血hbsag。九、對無菌物品，每季度作一次無菌檢驗。十、對院內感染病例調查情況，每月匯總一次。對無菌切口感染情況，每月匯總一次，并進行分析。十一、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調查一次。十二、對無菌器械消毒情況，每月調查一次。東陽關中心衛生院院內各類人員感染控制教育措施一、參加有關省市級衛生部門組織的有關院內感染的學習班，參加人員必須有院領導及專職人員參加。二、全院性培訓（一）.各科推選一名護士長或護師，一名總住院醫師或醫師，擔任感染監控員，由感染辦公室專職人員對他們每年進行____次的業務指導及培訓。（二）.對全院醫務人員進行有關院內感染和消毒隔離工作的培訓，每年____次。（三）.對實習護士來院實習，要進行醫院內感染方面的有關知識培訓。培訓內容：醫院感染的概念，醫院內感染的控制及預防，醫院內感染的常見疾病及預防，消毒、隔離、滅菌等。（四）.每年底組織座談會一次，請有關人員參加，由感染辦公室提出院內感染中存在的問題。三、對臨床醫生的培訓（一）.怎樣填報院內感染病歷調查表，減少漏報率的發生。（二）.重點學習使用抗生素，應聘請有經驗的專家、教授講課。（三）.指導醫師掌握醫院內感染的診斷標準。四、對護士重點培訓隔離、消毒方面的有關問題。五、對衛生員培訓有關病房衛生清掃、隔離消毒的基本知識、各種消毒液的使用濃度及配制方法。東陽關中心衛生院消毒滅菌與隔離制度一、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用器必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；特別是感染患者用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。二、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或____%戊二醛浸泡滅菌。消毒要首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。三、化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。四、甲醛氣體滅菌參照《醫院消毒技術規范》進行。自然揮發薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。五、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。六、手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求：①洗手設備：a.病房及各診療科室設有流動水洗手設施，開關有腳踏式、肘式或感應式。b.肥皂應保持清潔、干燥。c.可選用紙巾、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應保持清潔、干燥，每日消毒。d.不便于洗手時，可用快速手消毒劑。②洗手指征。a.接觸患者前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。b.進行無菌技術操作前后，進入和離開隔離病房、icu、母嬰室、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿、脫隔離衣前后。c.接觸血液、體液和被污染的物品后。d.脫手套后。③洗手方法：用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節、指腹、指尖、拇指、腕部，10-15秒鐘，然后用流動水洗凈。④手消毒指征：a.進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。b.接觸血液、體液和被污染的物品后。c.接觸特殊感染病原體后。⑤手消毒方法：a.用快速手消毒劑揉搓雙手。b.用消毒劑浸泡雙手。⑥外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見《醫院消毒技術規范》。（7）地面的清潔與消毒應達到以下要求：a.地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑（1000ppm）拖洗。b.拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。東陽關中心衛生院消毒藥械的管理1、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。2、感染控制科按照國家有關規定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查、指導，對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會。3、藥劑科應根據臨床需要和醫院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規定，查驗必要證件，監督進貨產品的質量，并按有關要求進行登記。4、使用科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染控制科予以解決。東陽關中心衛生院抗感染藥物應用的管理1、抗感染藥物的管理①醫院有健全的抗感染藥物應用的管理制度。②醫院對抗感染藥物應用率進行統計，力爭控制在____%以下。③檢驗科和藥劑科每半年公布主要致病菌及其藥敏試驗結果，并向臨床醫務人員提供抗感染藥物信息，為合理使用抗感染藥物提供依據。④臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據細菌培養和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應癥，合理選用藥物；護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配制禁忌和配制要求準確執行醫囑，并觀察患者用藥后的反應，配合醫師做好各種標本的留取和送檢工作。⑤醫院應開展抗感染藥物臨床應用的監測，包括血藥濃度監測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌［mrsa］、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌［vrsa］及耐萬古霉素腸球菌［vre］等）的監測，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產生。2、抗感染藥物合理應用的原則：①嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。②嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指征。③制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。④密切觀察患者有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的應用。⑤注重藥物經濟學，降低患者抗感染藥物費用支出。3、抗感染藥物合理應用的建議：①已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。②以發熱原因不明，且無可疑細菌感染跡象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。③正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應癥和療程。④應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。⑤嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。⑥強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。院內感染控制管理制度（二）一、醫院感染管理總體方案1、認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》等有關規定，建立醫院感染管理委員會，科室醫院感染管理小組及院感專職（兼職）管理人員三級監控組織，開展醫院感染監測工作。2、建立健全我院醫院感染監控網，以住院病人和院內工作人員為監測對象，統計醫院感染發病率；嚴格執行醫院感染監控的實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。3、院感科深入科室進行微生物學監測，督促科室做好醫院感染工作。4、進行院內感染漏報率調查，督促各科室如實上報院內感染病例，控制漏報率≤____%。5、分析評價醫院感染病例，及時采取有效措施減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染控制在≤____%。6、加強醫院感染管理的宣傳教育，對全院各類人員進行院感防控知識與技能的培訓及考核，提高醫護人員的監控水平。7、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢。8、加強醫務人員的醫療護理實踐管理，進行職業防護教育，提高防護意識，1做好自我防護。9、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，采取相應的控制措施積極應對。10、結合醫院感染管理工作的實際情況，開展醫院感染監控的專題研究：完成醫院感染管理委員會或醫療機構負責人交辦的其它工作，及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制動態，并定期向全院通報。二、醫院感染管理的例會制度1、醫院感染管理委員會每年至少召開二次會議，由委員會主任主持，全體委員及醫院感染專職人員參加；遇到緊急情況情況時召開會議。2、每位參加會議的人員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向委員會主任請假：出席人員不得少于委員會總人數的3/4。3、醫院感染管理科負責進行會議記錄，并負責編寫會議紀要，向有關部門通報。4、醫院感染監控員會議每季度召開____次，由院感科主持。5、科室院感例會每季度____次，由科主任主持，科室人員及相關人員參加。6、院感管理發現問題需要相關部門人員協助解決的，由院感科主持，相關科室人員參加。三、醫院感染管理三級監控網絡制度為加強院感管理，根據衛生部《醫院感染管理辦法》要求，我院設立三級醫院感染管理組織架構，即醫院感染管理委員會、院感科、臨床及醫技科2室醫院感染小組，各級組織具體管理如下：1、醫院感染管理委員會對醫院感染管理科的工作進行監督、檢查，并提出具體要求和對策，由分管院長任院感管理委員會主任。2、院感科對各臨床科室醫院感染管理小組的工作進行監督、檢查，并及時反饋意見，提出改進措施，同時負責接受來自全院各科的業務咨詢，協助院感管理委員會組織制訂全院管理規章制度及質量持續改進方案。3、各科室醫院感染管理小組人員負責科室內的醫院感染上報、消毒隔離、無菌技術、保潔工作、一次性無菌物品使用、醫療廢物管理、業務學習、專業培訓等進行監督、檢查，做好記錄，并及時向院感科報告。院內感染控制管理制度（三）一、目的加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量。二、適用范圍各臨床、醫技科室。三、職責1.醫院感染控制科（專職人員，下同）的主要職責。（1）根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，____制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準后，具體____實施、監督和評價。（2）負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。（3）負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測、及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。（4）對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并____實施。（5）參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。（6）對購入消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。（7）及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并向全院通報。東陽關中心衛生院醫院感染管理醫務人員職責（1）嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。（2）掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。（3）掌握醫院感染診斷標準。（4）發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療患者，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。（5）參加預防、控制醫院感染知識的培訓。（6）掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。東陽關中心衛生院醫院感染的報告與控制制度1.醫院感染散發的報告與控制（1）當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于____小時內填表報告醫院感染管理科。（2）科室監控小組負責人應在醫院感染控制科的指導下，及時____經治醫師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。（3）確診為傳梁病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定報告和控制。2.醫院感染流行、暴發的報告與控制（1）醫院感染流行、暴發的報告①出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染控制科應于____小時內報告主管院長和醫務科，并通報相關部門。②經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于____小時內報告當地衛生行政部門。③當地衛生行政部門確定為醫院感染流行或暴發時，應于____小時內逐級上報至省衛生行政部門；省衛生行政部門接到醫院感染流行或暴發的報告后，應于____小時內上報____衛生行政部門。④確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行報告。（2）出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應采取下列控制措施：①臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。②醫院感染控制科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：a.證實流行或暴發。對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。b.查找感染源。對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病源學檢查。c.查找引起感染的因素。對感染患者及周圍人群進行詳細流行病學調查。d.制定和____落實有效的控制措施。包括對患者作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離患者甚至暫停接收新患者。e.分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。f.寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。③主管院長接到報告，應及時____相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。④當其它醫院發生醫院感染流行或暴發時，應對本地區或本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應控制措施。⑤確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行管理。東陽關中心衛生院控制院內感染各項衛生學標準一、普通手術室、產房、新生兒室、供應室、無菌間、燒傷病房、重癥監護室，空氣中細菌總數不得超過____個/m，乙型鏈球菌不得超過____個/m，物體表面、醫務人員的手上不得超過____個/cm。二、兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急癥室、化驗室、各類普通病房和房間，空氣中細菌總數不得超過____個/m3，物體表面細菌總數不得超過____個/cm2，醫務人員的手細菌總數不得超過____個/cm2。門診大廳空氣中細菌總數不得超過____個/m3。三、產科病房、產房、嬰兒室、兒科病房、外科病房，空氣、物體表面和醫務人員的手，不得檢出金黃色葡萄球菌。四、內科、外科、婦產科和兒科病房物體表面，不得檢出綠膿桿菌。五、嬰兒室、兒科病房，物體表面不得檢出沙門氏菌和化膿菌。六、凡滅菌的醫療用品不得檢出其他任何種類的微生物，消毒的醫療用品不得檢出病原微生物。七、各種使用的紫外線燈強度，新燈管的照射強度不得低于100μw/cm2，使用中燈管不得低于70μw/cm2；經消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少____%以上，人工染菌殺滅率應達到____%。233東陽關中心衛生院院內感染監測登記報告制度一、認真貫徹執行國家____部院內感染控制標準及有關規定，建立健全院內感染病例的發現、登記、報告、分析、反饋系統。二、臨床各科醫師，要熟悉院內感染分類診斷標準，并不斷加強有關院內感染的基礎理論學習，不斷提高院內感染控制的水平。三、發現院內感染病例或暴發流行時，應立即按規定程序報告，及時進行隔離治療，采取相應的防范措施。四、院領導每周深入科室，督促檢查院內感染病例報告執行情況，將院內感染控制在____%以內。五、感染病例調查表，由各科住院醫師填寫，兼職醫師、護士、專職人員負責核對，共同完成。填寫院內感染病例登記表時，應字跡清楚，項目齊全。感染病例報表由兼職醫師每周星期一報感染辦公室。六、感染病例的報告應做到不漏報、不錯報。東陽關中心衛生院院內感染監測制度一、對高危區如手術室、新生兒室、燒傷病房、產房、嬰兒室、供應室無菌間、治療室、換藥室的空氣細菌，每月監測一次。二、對各個科室使用的消毒液，有效成份含量及細菌污染量，每月監測一次。三、對各個科室使用中的紫外線燈強度，每季度監測一次。四、對各重點病房及治療室物體表面和醫護人員的手污染細菌，每月監測一次。五、對供應室、手術室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學指示劑監測，并有記錄，每季度用生物指示劑監測一次。六、對嬰兒室、兒科病房的物體表面和醫護人員的手沙門氏菌污染狀況，每月監測一次。七、對一些特殊科室如燒傷病房、新生兒室，產房的化膿菌（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監測一次。八、對接觸血、膿液的器械或物品，每月監測殘留血hbsag。九、對無菌物品，每季度作一次無菌檢驗。十、對院內感染病例調查情況，每月匯總一次。對無菌切口感染情況，每月匯總一次，并進行分析。十一、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調查一次。十二、對無菌器械消毒情況，每月調查一次。東陽關中心衛生院院內各類人員感染控制教育措施一、參加有關省市級____部門____的有關院內感染的學習班，參加人員必須有院領導及專職人員參加。二、全院性培訓（一）.各科推選一名護士長或護師，一名總住院醫師或醫師，擔任感染監控員，由感染辦公室專職人員對他們每年進行1-____次的業務指導及培訓。（二）.對全院醫務人員進行有關院內感染和消毒隔離工作的培訓，每年1-____次。（三）.對實習護士來院實習，要進行醫院內感染方面的有關知識培訓。培訓內容：醫院感染的概念，醫院內感染的控制及預防，醫院內感染的常見疾病及預防，消毒、隔離、滅菌等。（四）.每年年底____座談會一次，請有關人員參加，由感染辦公室提出院內感染中存在的問題。三、對臨床醫生的培訓（一）.怎樣填報院內感染病歷調查表，減少漏報率的發生。（二）.重點學習使用抗生素，應聘請有經驗的專家、教授講課。（三）.指導醫師掌握醫院內感染的診斷標準。四、對護士重點培訓隔離、消毒方面的有關問題。五、對衛生員培訓有關病房衛生清掃、隔離消毒的基本知識、各種消毒液的使用濃度及配制方法。東陽關中心衛生院消毒滅菌與隔離制度一、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體____或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用器必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；特別是感染患者用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。二、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或____%戊二醛浸泡滅菌。消毒要首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。三、化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。四、甲醛氣體滅菌參照《醫院消毒技術規范》進行。自然揮發薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。五、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。六、手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求：①洗手設備：a.病房及各診療科室設有流動水洗手設施，開關有腳踏式、肘式或感應式。b.肥皂應保持清潔、干燥。c.可選用紙巾、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應保持清潔、干燥，每日消毒。d.不便于洗手時，可用快速手消毒劑。②洗手指征。a.接觸患者前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。b.進行無菌技術操作前后，進入和離開隔離病房、icu、母嬰室、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿、脫隔離衣前后。c.接觸血液、體液和被污染的物品后。d.脫手套后。③洗手方法：用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節、指腹、指尖、拇指、腕部，10-____秒鐘，然后用流動水洗凈。④手消毒指征：a.進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。b.接觸血液、體液和被污染的物品后。c.接觸特殊感染病原體后。⑤手消毒方法：a.用快速手消毒劑揉搓雙手。b.用消毒劑浸泡雙手。⑥外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見《醫院消毒技術規范》。（7）地面的清潔與消毒應達到以下要求：a.地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑（1000ppm）拖洗。b.拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。東陽關中心衛生院消毒藥械的管理1、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。2、感染控制科按照國家有關規定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查、指導，對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會。3、藥劑科應根據臨床需要和醫院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規定，查驗必要證件，監督進貨產品的質量，并按有關要求進行登記。4、使用科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染控制科予以解決。東陽關中心衛生院抗感染藥物應用的管理1、抗感染藥物的管理①醫院有健全的抗感染藥物應用的管理制度。②醫院對抗感染藥物應用率進行統計，力爭控制在____%以下。③檢驗科和藥劑科每半年公布主要致病菌及其藥敏試驗結果，并向臨床醫務人員提供抗感染藥物信息，為合理使用抗感染藥物提供依據。④臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據細菌培養和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應癥，合理選用藥物；護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配制禁忌和配制要求準確執行醫囑，并觀察患者用藥后的反應，配合醫師做好各種標本的留取和送檢工作。⑤醫院應開展抗感染藥物臨床應用的監測，包括血藥濃度監測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌［mrsa］、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌［vrsa］及耐萬古霉素腸球菌［vre］等）的監測，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產生。2、抗感染藥物合理應用的原則：①嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。②嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指征。③制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。④密切觀察患者有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的應用。⑤注重藥物經濟學，降低患者抗感染藥物費用支出。3、抗感染藥物合理應用的建議：①已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。②以發熱原因不明，且無可疑細菌感染跡象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。③正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應癥和療程。④應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。⑤嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。⑥強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。院內感染控制管理制度（四）一、醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定。二、建立健全醫院感染監控組織，配備專（兼）職人員，并認真履行職責。三、醫院要制定醫院感染監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并作為醫院評審的重要條件，定期或不定期進行檢查。四、對醫務人員的消毒、隔離技術操作進行定期考核和評價。五、建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳教育。六、醫院須建立特殊區域（如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室）保潔、消毒或無菌的監控制度和措施，定期檢查。七、建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。消毒隔離制度一、醫務人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應脫去工作服。二、診療換藥處置工作后均應洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作電動機嚴格遵守無菌操作規程。三、無菌器械窗口器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計用后要用消毒液浸泡。四、病房應定時通風換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗消毒。六、各種醫療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須水泄不通后再用，病人被褥要定期更換消毒。七、有嚴重感染及臟器及臟器移植的手術病人，放單獨病房，病室在事先進行消毒。八、出院病人的單元，必須做好終末處理，椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應更換，用具應消毒。九、傳染病人按常規隔離，兒科門診應設預檢，疑似傳染病，應在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。未經消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應消毒后再交洗衣房清洗。十、傳染病人在指定的范圍內活動，不準互串病房和外出。到他科診療時，應做好消毒隔離工作，出院、轉院、轉科、死亡后應進行終末消毒。門診病人應在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。十一、傳染病人，按病種分區隔離，工作人員進入污染區要穿隔離衣，接觸不同病種時，應更換隔離衣、洗手，離開污染區時，脫去隔離衣。十二、凡被厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴格隔離。病人用過后的器械、被服、房間都要嚴格消毒處理，用過的敷料人燒毀。十三、進入治療室、換藥室應衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準帶入室內，嚴格遵守無菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。十四、治療換藥室，每天通風換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或作消毒液噴霧消毒，每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養一次。十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標志。十六、治療室的抹布、拖把等用具應專用。十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應先消毒處理，再進行清洗、滅菌。病房消毒隔離制度一、新入院病人（除急、重病人外），必須____小時內完成衛生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服）。二、傳染病人不準和普通病人住在一個病室。對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取隔離治療措施。三、傳染病人應在指定的范圍內活動，不準亂串病室及外出。出院、轉院、死亡后要進行終末消毒，對傳染病人尸體須經嚴格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處理，不經消毒不準帶出，更不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時要進行高壓消毒，或用化學消毒劑溶液浸泡二小時后，再行清洗。四、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要用化學消毒劑溶液噴霧消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥，衣服必須高壓消毒，醫護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。五、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴重的要隨時拆洗，被褥服裝不準帶有血、尿、便痕跡。每出院一個病人要更換一次。六、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴重時隨時更換。七、病室內要保持空氣新鮮，經常通風換氣，消除污染。每日進行空氣消毒1—____次。八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由護理員放在盛有化學消毒劑溶液池內（無水池病房放置塑料桶）浸泡____分鐘后再用。注射室消毒隔離制度一、注射室工作人員必須嚴格執行無菌操作原則，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。二、注射時必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應室處理。三、室內應有洗手設備及消毒藥液，每注射一人應洗手一次。醫務人員的手要經常消毒，每月監測一次，細菌總數不超過____個/cm。四、室內每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射____分鐘，保持室內空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養，細菌總數不超過____個/m。五、對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。六、消毒鑷子及窗口應配套使用，每周更換消毒及容器二次。七、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應重新消毒滅菌。八、打開的無菌液及無菌物品，需繼續使用應滅菌保持____小時有效。治療室消毒隔離制度一、治療室布局合理，專人負責，嚴格區分有菌區與無菌區、清潔區與污染區，并有明顯標記，進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手戴口罩。凡私人用物不得帶進治療室。二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。便用無菌物品時，應嚴格執行無菌操作原則。三、治療室應濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風，有紫外線照射消毒，消毒液噴霧等措施，每月作空氣培養一次，細菌總數不得超過500/m。四、治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品需繼續使用時，應無菌保持____小時有效。五、各種治療注射應一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液器應浸泡在有效消毒液內，消毒后送供應室統一處理。