第七章

妊娠合并癥婦女的護理第一節妊娠合并心臟病第二節妊娠合并糖尿病第三節妊娠合并貧血學習目標1.掌握妊娠合并癥婦女的護理評估和護理措施。2.熟悉妊娠合并癥與妊娠、分娩之間的相互影響，妊娠合并癥的護理診斷。3.了解妊娠合并癥婦女的護理目標。孕婦可在妊娠期間發生各種內、外科疾病，孕婦在妊娠前已有的各種內、外科疾病也可在妊娠期間加重。妊娠與內、外科疾病相互影響，如果處理不當，可危及母嬰安全。妊娠合并貧血屬于高危妊娠的范疇，是妊娠期最常見的合并癥。由于妊娠期婦女的血容量增加，且血漿增加多于紅細胞增加，致使血液稀釋，故妊娠期貧血的診斷標準不同于非妊娠期。我國妊娠期貧血的診斷標準：外周血紅細胞計數＜3.5×1012/L，血紅蛋白值＜100g/L或者血細胞比容＜0.30。WHO的相關資料表明，50％以上的孕婦合并貧血，以缺鐵性貧血最為常見，占妊娠期貧血的95％；巨幼紅細胞性貧血較少見；再生障礙性貧血更少見。第三節妊娠合并貧血一、妊娠期缺鐵的發生機制鐵是人體的必需元素，是制造血紅蛋白的必要原料。正常成年婦女體內鐵的總量為35～40mg/kg，主要以結合方式存在。據WHO公布的資料，不少婦女在非妊娠期已存在鐵攝入不足的情況。妊娠婦女對鐵的需要量明顯增加，至妊娠后期鐵的最大吸收率可達40％，但仍不能滿足需求，若不應用鐵劑治療，很容易耗盡體內的儲存鐵而造成貧血。

二、貧血對妊娠的影響1.對孕婦的影響妊娠可使原有貧血病情加重，而貧血則使孕婦的妊娠風險增加。重度貧血時，心肌缺氧易導致貧血性心臟病；胎盤缺氧易發生妊娠期高血壓性心臟病、產后出血；嚴重貧血使孕婦對失血的耐受性降低，也易發生失血性休克；貧血可使機體的抵抗力降低，易發生產褥感染，危及產婦生命。2.對胎兒的影響孕婦骨髓和胎兒是鐵的主要受體組織，在競爭攝取孕婦血清鐵的過程中，胎兒組織占優勢，而鐵通過胎盤又是單向性運輸，不能由胎兒向孕婦方向轉運。因此，若孕婦缺鐵嚴重，會影響骨髓造血功能而導致重度貧血，胎盤因供氧和營養不足，可導致胎兒宮內發育遲緩、胎兒窘迫、早產、死胎或死產等不良后果。三、臨床表現1.癥狀輕度貧血者多無明顯癥狀，嚴重貧血者可有乏力、頭暈、耳鳴、心悸、氣短、食欲不振、腹脹、浮腫等癥狀，甚至出現貧血性心臟病、妊娠期高血壓性心臟病、胎兒發育遲緩、胎兒窘迫、早產、死胎、死產等并發癥的相應癥狀。2.體征患者皮膚、黏膜蒼白，皮膚、毛發干燥、無光澤，脫發，指甲脆薄易裂或出現反甲，并可伴發口腔炎、舌炎等，部分患者的脾臟輕度增大。四、護理評估1.健康史評估護士應詢問患者有無慢性失血性疾病，如月經過多、寄生蟲病或消化道疾病病史，有無長期偏食、胃腸功能紊亂導致的營養不良。2.身體狀況評估輕度貧血者只有皮膚、口唇及瞼結膜稍蒼白；重度貧血者可有乏力、頭暈、視物模糊、心悸、氣短、食欲下降、腹脹、腹瀉、皮膚黏膜蒼白、浮腫等癥狀。3.輔助檢查1）血常規檢查外周血涂片可見小細胞低色素性貧血。若患者的血紅蛋白值＜110g/L或紅細胞計數＜3.5×1012/L，則可診斷為妊娠期貧血。因妊娠所致生理性貧血，孕婦的血紅蛋白值通常為100～110g/L。2）血清鐵濃度測定血清鐵濃度測定能靈敏地反映患者的缺鐵狀況。若患者的血清鐵濃度＜6.5μmoL/L，即可診斷為缺鐵性貧血。3）骨髓象檢查診斷困難時，臨床可行骨髓穿刺術。患者的骨髓象表現為紅細胞系統增生，中幼紅細胞增多，晚幼紅細胞相對減少，鐵顆粒減少。知識鏈接骨髓象骨髓象即骨髓細胞學檢查。根據有核細胞所占的比例把骨髓增生程度分成等級，來反映骨髓造血的活躍程度。在取材、制片和染色良好的情況下，正常骨髓的增生程度大多描述為“骨髓增生活躍”。某些貧血時骨髓代償增生能力良好，則會表現為“增生明顯活躍”，如果造血功能降低則骨髓“增生減低”或“極度減低”，而發生白血病時，骨髓增生“明顯活躍”或“極度活躍”。知識鏈接血清鐵鐵是形成血紅素的必需元素，血紅素是合成血紅蛋白和肌紅蛋白的原料，也是促進B族維生素代謝必不可少的物質。血液中與運鐵蛋白結合的鐵量即為血清鐵。正常情況下，從小腸進入血液的二價鐵在血液中氧化成三價，三價鐵與血漿運鐵蛋白相結合而被輸送到骨髓或其他需鐵組織被利用。4.社會心理評估貧血對母兒可造成不利影響，護士應重點評估患者有無長期疲倦或知識缺乏所引起的倦怠心理。同時，護士應評估患者及其家屬對貧血的認知情況，以及家庭、社會支持系統是否完善等。五、護理診斷/護理問題（1）活動無耐力：與貧血導致的疲倦有關。（2）有感染的危險：與貧血導致機體抵抗力下降有關。

六、護理目標（1）妊娠期、分娩期母嬰維持最佳的身心狀態，未發生并發癥。（2）患者的貧血得到及時糾正，無感染征象。七、治療原則妊娠合并貧血的治療原則為解除病因，治療并發癥，補充鐵劑，必要時輸血。對于血紅蛋白值＜60g/L、接近預產期或短期內需行剖宮產術者，應給予少量多次輸血，警惕急性左心衰竭的發生。有條件的醫院可給予患者成分輸血，以輸濃縮紅細胞為好。同時，臨床應積極預防產后出血和產褥感染。八、護理措施1.一般護理1）飲食指導妊娠前，護士應指導患者積極治療慢性失血性疾病，改變長期偏食、挑食等不良的生活習慣，適度增加營養，多食高鐵、高蛋白、高維生素C的食物，還應注意合理搭配飲食。必要時，患者應補充鐵劑，以增加鐵的儲備。2）活動和休息護士應指導患者保證充足的睡眠，盡量取左側臥位，根據身體狀況適當進行體力活動，避免勞累；囑嚴重貧血者充分休息并注意安全，避免因頭暈、乏力、暈倒而發生意外。產后，護士應及時指導患者進行母乳喂養，減少體力消耗，避免疲勞；給予重度貧血不宜哺乳者退乳指導，教授產婦及其家屬人工喂養嬰兒的方法。2.指導補充鐵劑護士應根據患者貧血的程度，遵醫囑指導其選用鐵劑治療。一般來說，患者應從妊娠20周開始補充鐵劑，以達到預防缺鐵性貧血的目的。臨床應用鐵劑以口服為主，常用硫酸亞鐵0.3g，每日3次，同時服維生素C300mg或10％稀鹽酸0.5～2mL促進鐵的吸收。鐵劑對胃黏膜有刺激作用，易引起惡心、嘔吐、胃部不適等癥狀，宜飯后或餐中服用。服用鐵劑后易形成黑便，此為鐵與腸內硫化氫作用的結果，護士應給予患者及其家屬相應的解釋，避免其產生恐懼心理。抗酸藥不能與鐵劑同時服用，因為其可妨礙鐵的吸收。對于重度貧血、嚴重胃腸道反應不能口服鐵劑者，護士可給予其右旋糖酐鐵或山梨醇鐵深部肌內注射。3.觀察病情對于重度貧血者，護士應注意觀察其生命體征及胎兒宮內生長發育和胎心變化的情況，以防發生貧血性心臟病、胎兒生長受限、胎兒窘迫等并發癥。4.預防感染護士應指導患者預防上呼吸道感染及泌尿系統感染；接產過程嚴格執行無菌操作規程，產后做好患者的會陰部護理，保持其外陰清潔、干燥，遵醫囑應用抗生素，嚴密觀察有無感染征象。5.健康教育（1）護士應指導婦女在孕前積極治療慢性失血性疾病，如月經過多等。（2）護士應指導孕婦加強營養，攝取高鐵、高蛋白、富含維生素C的食物，如動物肝臟、瘦肉、豆類、蛋類、菠菜、甘藍、葡萄干、胡蘿卜等，糾正其偏食、挑食等不良習慣。（3）護士應指導孕婦于妊娠4個月起常規補充鐵劑，每日口服硫酸亞鐵0.3g，預防妊娠期貧血；定期進行產前檢查，及早發現貧血并糾正，指導孕婦正確服用鐵劑的方法。（4）護士應指導產婦正確進行母乳喂養。對于因重度貧血不宜哺乳者，護士應詳細解釋原因，并指導產婦及其家屬人工喂養的方法；指導產婦采用正確的退乳方法，如口服生麥芽或芒硝外敷乳房等。（5）護士應鼓勵家屬為產婦提供家庭支持，保證其休息和營養，避免疲勞；指導產婦加強親子互動，為其提供避孕指導，避免產后抑郁的發生。知識鏈接貧血性心臟病發病原理主要為血氧供應不足：1、慢性嚴重貧血時心肌長期缺氧出現退行變性，使心臟貯備功能減退。2、嚴重貧血使血液載氧能力明顯下降，對機體各系統供氧不足，因而心輸出量增加．心臟負荷加重。心輸出量增加雖然與血液粘稠度下降、血流加速和心臟收縮力增強有關，但主要是心率和每搏輸出量的增加。每搏輸出量的增加又與周圍小動脈擴張，周圍循環阻力下降密切相