第六章營養及營養性疾病的護理

第一節嬰兒喂養

嬰兒期是小兒生長發育最快的時期，需要攝入適量的營養素,才能保證正常的生長發育、

并預防營養不良、佝僂病、貧血等。但此時消化與吸收功能尚不夠完善，與攝入需要很不適

應，因此易發生腹瀉等消化系統疾病，并導致小兒生長發育障礙.這一時期提供母乳喂養與

及時合理添加輔食極為重要。

一、小兒能量代射特點及各種營養素的需要量

1.小兒能量的需要分以下五個方面：

⑴基礎代謝：比成人高，按每日每公斤體重計算，1歲以內約需230.2KJ(55KCal),12

歲184.2KJ(44KCal),7歲以后與成人相近104.6-125.6KJ(25~30KCal)?

⑵活動所需：新生兒只能啼哭、吮奶，這項需要較少，嬰兒約為62.8?83.7KJ(15?

20KCal/kg?d),需要量隨年齡增長而增加，12歲時約為125.6KJ/kg?d(30KCal/kg?d)。

⑶生長所需：這一部分熱能消耗為小兒所特有。所需熱量與生長速度成正比，若飲食所

供給的熱量不足，生長發育即會停頓或遲緩。嬰兒此項熱量約占總熱量之25?30%。初生數

月的嬰兒達167.4-209.3KJ(40-50KCal/kg?d),1歲時為62.8KJ(15KCal)。每增加1kg

體重需要攝入18410?23849KJ的能量。

⑷食物特殊動力作用，嬰兒飲食中雖然蛋白質所占比例較成人高，但小兒食物特殊運力

作用低，平均為占總熱量6%與成人相仿。

⑸排泄的消耗:每天攝入的食物不能完全吸收,一部分食物未經消化吸收即排泄于體外，

此項熱量損失不超過10悔但腹瀉時，此項熱量丟失大增。

綜上所述，嬰兒用于維持安靜狀態所需熱量(包括基礎代謝與食物特殊動力作用)，約

占總熱量50%,用于生長發育所需熱量約占25%,用于活動所需約占25%,按單位體表面積

計算，能量需要量以嬰兒為最高。如總熱量長期供給不足可致消瘦、發育遲緩、體重不增、

抵抗力降低易患疾病.而總熱量長期供給過多時.，又可發生肥胖。

實際應用時，主要依據年齡、體重來估計總熱量的需要。每公斤體重每日所需熱量：新

生兒第一周約為60KCab第2?3周為lOOKCal,第2?6個月約需110?120KCalo簡單

計算法：＜1歲110KCal/kg?d,以后每3歲減去10KCal,至15歲時為60KCal左右，成

人為30KCal左右。

2.營養素的需要：人體必需的營養素包括水、蛋白質、脂肪、糖、維生素、礦物質及

微量元素等。

⑴水：水是人類賴以生存的重要條件，小兒處于生長發育時期，新陳代謝旺盛，熱量需

要多，但腎臟濃縮功能差，因此所需水分相對地較多。攝入蛋白質和無機鹽多者，水的需要

量增加，牛乳中含蛋白質及鹽類較多,嬰兒需水100?150ml/kg/d,3?7歲90?110ml,10

歲70?85ml,14歲時約40?60ml。嬰幼兒每日攝入量少于60ml/kg,即可發生脫水癥狀。

⑵蛋白質：由于小兒生長發育需要正氮平衡，故蛋白質按體重計算需要量比成人高。嬰

兒飲食中蛋白質含量約占總熱量的15%,母乳喂養每日需蛋白質2g/kg,牛乳喂養為每日

3.5g/kg,混合喂養為每日3.Og/kg,

⑶脂肪：是供給能量的重要物質，主要來源于乳類、肉類、植物油。嬰幼兒飲食中脂肪

供給占總熱量的35%,每日約需4?6g/kg,6歲以上約為每日2?3g/kg。

⑷糖類:是供給熱量的主要來源，其供熱量約占總熱量的50%,嬰兒每日約需10~12g/kg,

兒童每日約需8?12g/kg。食物中糖類過多發酵過盛刺激腸蠕動可引起腹瀉。

⑸維生素：是維持正常生長及生理功能所必需的營養素，與酶關系密切，是構成許多輔

酶的成份。維生素種類很多，水溶性包括維生素Bl、B2、B6、C等，在烹飪過程中易損失，

體內不能貯存。脂溶性包括維生素A、D、E、K,吸收后可在體內貯存，過量則易蓄積中毒。

造成維生素缺乏的原因除膳食攝入不足外，還可因消化吸收障礙、分解破壞增強、生理需要

量增加以及腸道細菌合成障礙引起。其中，維生素A、Bl、B2、C、D、B12、葉酸等容易發

生膳食中含量不足。

⑹元素：離子化元素如鈣、磷是正常凝血和神經肌肉功能所必需。由于它們是骨骼的重

要組成部分，故又稱大元素。必需微量元素具有明顯營養作用及生理功能，例如銅、鐵、鋅、

鐳、硒、碘、銘等。缺乏后產生特征性生化紊亂、病理改變及疾病。兒童易因微量元素代謝

不平衡引起疾病。例如腸病性肢端皮炎是遺傳性缺鋅病，鋼發綜合征是遺傳性缺銅癥，缺碘

引起克汀病，缺硒引起克山病，缺鐵引起貧血。

二、母乳喂養

（-）母乳的營養成份

1.蛋白質：人乳蛋白質含量較低，1/?L3g/dl由酪蛋白和乳白蛋白組成，前者提供

氨基酸和無機磷。乳白蛋白約占總蛋白的2/3,主要成份有a-乳白蛋白、乳鐵蛋白、溶菌

酶、白蛋白，富含必需氨基酸、營養價值高，在胃內形成凝塊小，有利于消化吸收。

2.碳水化合物：入乳中的乳糖含6.5~7.Og/dl,較牛乳中乳糖含量（4.5~5.Og/dl）高。

是生后6個月內嬰兒熱能的主要來源。

3.脂肪：以細顆粒（直徑＜10um）的乳劑形態存在，其中較易吸收的油酸脂含量比牛

乳多一倍，而揮發性短鏈脂酸比牛乳少7倍，長鏈不飽和脂酸較多，易于消化吸收。

4.維生素：正常營養的乳母乳汁中維生素A、E、C較高，而維生素Bl、B2、B6、B12、

K、葉酸含量較少，但能滿足生理需要。維生素D在人乳及牛乳中的含量均低。

5.礦物質：人乳礦物質含量約為牛乳的1/3。人乳鈣、磷含量（33：15）比牛乳（125：

99）低，但鈣、磷比例適宜（人乳為2：1,牛乳為1.2：1）,鈣的吸收良好，故人乳喂養兒

較少發生低鈣血癥。鐵在人乳和牛乳中含量均低，但人乳中鐵的吸收率明顯高于牛乳。但如

不及時添加輔食和補充含鐵食品，仍易出現缺鐵性貧血。人乳鋅含量比牛乳低（人乳0.17?

3.02mg/L,牛乳1.7?6.6mg/L）但其生物利用率高，因人乳中存在一種小分子量的配位體

（ligand）與鋅結合，可促使鋅的吸收，而牛乳中的鋅與大分子量的蛋白質相結合，吸收困

難。

（二）母乳的免疫成分

大量研究證明，人乳含有多種抗細菌、病毒和真菌感染的物質，對預防新生兒和嬰兒感

染有重要意義。

1.體液免疫成分：人乳中含有IgG、IgA和IgM,以初乳（產后2?4天內的乳汁）中

濃度最高，其中分泌型IgA（SIgA）是所有外分泌液中含量最高者，隨泌乳期延長，IgG和

IgM含量顯著下降。SIgA在成熟乳（產后2?9月的乳汁）中的含量也有明顯下降，但由于

成熟乳的泌乳量增加，嬰兒攝入SIgA的總量并無明顯減少。此外，人乳中尚含有多種抗體，

主要成份為IgA。這些抗體分布在嬰兒的咽部、鼻咽部和胃腸道局部粘膜表面，中和毒素、

凝集病原體，以防浸入人體。乳鐵蛋白在人乳中含量豐富，明顯高于牛乳，能與細菌競爭結

合乳汁中的元素鐵，阻礙細菌的代謝和分裂繁殖，而達抑菌效果，在預防新生兒和嬰兒腸道

感染中起重要作用。

2.細胞成份：人乳中含大量免疫活性細胞，包括巨噬細胞、中性粒細胞和淋巴細胞。

具有吞噬和殺滅葡萄球菌、致病性大腸桿菌和酵母菌的能力，能合成C3、C4、溶菌酶和乳

鐵蛋白，在預防疾病方面有重要意義。

3.其他因子：雙歧因子在人乳中含量高而穩定，可促進腸道內乳酸桿菌生長，從而抑

制大腸桿菌、痢疾桿菌的生長繁殖。人乳中溶菌酶較牛乳中高300倍，能水解細菌細胞膜上

的粘多糖，溶解其細胞膜而殺傷細菌。初乳中的C3、C4經活化后具調理性的趨化性，可溶

解破壞與特異性抗體結合的細菌。

（三）母乳喂養的優點：

1.人乳營養豐富、熱量高、營養素比例適合小兒消化能力與需要，尤其最初4?6月最

為適宜，在此時期單獨母乳喂養即可滿足營養需要。

2.人乳含豐富的免疫成分，有抗感染作用，此點是牛乳無法相比的。

3.人乳為直接喂哺，無感染變質的可能，且方便經濟，乳量隨小兒生長而增加。

4.喂哺母乳可增進母子感情，并可密切觀察小兒微細變化。

5.母親產后即哺乳，有助于子宮收縮促其早日恢復，推遲月經復潮，有利于計劃生育。

母乳喂養指導

應大力提倡和宣傳母乳喂養

產前于妊娠7個月開始準備乳頭

乳母應注意營養及個人衛生

應做到三早：早接觸、早吸吮、早開奶，以促進母乳分泌

10?12個月斷奶。

（四）哺乳方法和影響乳汁分泌及成分的因素

1.哺乳方法

⑴開奶時間：產后應盡早開始哺喂母乳，如母子情況良好，可在產后1?2小時開始吸

吮母親乳頭，以促進乳汁的分泌和排出。生后數日內乳汁分泌少，可適當加喂糖水。

⑵喂乳次數：可根據嬰兒饑飽和吸吮情況掌握，不宜嚴格規定間隔時間及次數。有利于

通過吸吮刺激催乳素及催產素的分泌，以促進泌乳及產乳反射的建立。

⑶喂乳時間和方法：出生2?3天，每次每側乳房喂2?4分鐘，以后延長至10分鐘左

右，一般最初5分鐘內已吸出大半乳量，10分鐘后乳汁幾乎吸空，故每次最長喂乳時間不

超過15?20分鐘。喂哺時，應抱起嬰兒呈半坐姿勢躺在母親懷里，保持呼吸道通暢。哺乳

后應將嬰兒抱起，頭放在母親肩上，輕輕拍背，使胃內空氣排出，以防止吐奶。

⑷影響乳汁分泌及成分的因素

1.人乳分泌是一個復雜的生理過程，包括多種內分泌的參與和影響。妊娠期由于胎盤

雌激素、孕激素的產生。促進乳腺進一步發育，血中催乳素濃度超過正常時的10?20倍以

上，由于雌、孕激素與催乳素競爭同乳腺受體結合，此時催乳素濃度雖高，但不泌乳。分娩

后，胎盤脫離母體，雌、孕激素水平下降，只有催乳素與乳腺腺泡上皮受體結合而開始泌乳。

嬰兒吸吮乳頭和乳暈的刺激使垂體分泌催乳素，隨之引起乳腺肌上皮細胞收縮，將腺泡中的

乳汁擠入導管，迅速達到乳頭而射出。在嬰兒開始吸吮后的30?45秒內，突然雙側乳房射

出乳汁，稱為射乳反射，可使嬰兒在短時間內獲得大量乳汁。母血中催乳素的濃度和嬰兒吸

吮的強度和頻繁度有關。吸吮次數愈多，愈有力，乳腺排空愈好，可使催乳素血液度增加，

而促進乳汁的合成和分泌。如果沒有催乳素引起的射乳反射，乳汁不能大量排出，乳腺排空

不好，乳量即明顯下降。

2.影響乳汁分泌及成分的因素：乳母膳食均衡、營養充足，所分泌的乳量及成分的差

異不大，一般能保證嬰兒的營養需要。但乳母飲食量少或營養較差，總泌乳量常常減少，實

際也影響了嬰兒對蛋白質和其它營養物質的攝入量。因此，乳母在哺乳期應保持充足的營養,

以保證充足的泌乳量。焦慮、憤怒、抑郁、疲勞、怕痛等都可減少或抑制催乳素分泌，阻止

射乳反射的建立，使泌乳量減少。此外，乳母飲酒、疾病、懷孕等均影響泌乳。

三、人工喂養、斷乳及輔助食品的添加

（一）人工喂養的對象：①母親沒有乳汁分泌；②乳母患有較嚴重的器質性疾病，如心、

肺、腎臟病、內分泌病，或患有慢性傳染病如肝炎、肺結核等，均不宜哺喂嬰兒；③嬰兒患

有苯丙酮尿病、半乳糖血癥等遺傳代謝病，不適于母乳喂養。

（二）人工喂養的選擇與喂養技術

1.鮮牛奶為最常用人工喂養的乳品，其與人乳的區別點為：①牛乳中含蛋白質為3.3%,

較人乳高但以酪蛋白為主。酪蛋白遇胃酸后容易凝結成堅韌的乳塊，不易消化，因而食用前

應采取加水稀釋，加熱煮沸或加酸以使凝塊變小變軟；②牛乳中不飽和脂酸較人乳少，脂肪

球大不易消化；③牛乳中各種礦物質濃度均高于人乳，需要加水稀釋，以降低滲透壓負荷；

④人乳中所含的免疫成分及酶等成分在牛乳中含量極少無法彌補。

2.鮮牛乳的調制：嬰兒的需熱量為每日418?460KJ/kg（HOkal）,需水量為每日

15Oml/kg,每日1000ml牛乳含熱量2761KJ（66kal）,含蛋白質33g,加糖5%,故5%糖牛乳

100ml含熱量為360KJ。

舉例：4個月嬰兒體重6公斤

每日需熱量為6X460KJ=2760KJ

每日需5%糖牛乳量為100：360=X：2760

X=100X2760/360=767ml（約750nli左右）

每日需糖量為750X5%=37.5g

每日需水量為150X6-750=150ml,可加入牛乳中或另以米湯、水、果汁補

充。

3.喂養技術：①最好選用大口玻璃奶瓶，易于清洗，便于煮沸消毒；②將每日小兒所

需之牛乳、蔗糖及應加入水的總量，一并加熱，直至煮沸；③喂哺時嬰兒半臥位于母親懷中，

奶瓶前端充滿乳汁，以免小兒吸入過多空氣。喂完后拍背幾分鐘，排出空氣以防止吐奶；④

以3?4小時一次為宜，但由于嬰兒食量個體差異很大，很難統一。

（三）混合喂養與斷奶：

1.人乳不足需同時添加牛乳者稱為混合喂養。添加量和方法取于嬰兒的需要量及人

乳缺乏的程度。可于下午或傍晚母乳缺乏時，喂以牛乳。也可在每次喂哺人乳后加喂一定量

的牛乳，這樣哺乳次數并未減少，仍能保持按時刺激乳房以維持乳汁分泌。

2.嬰兒生后頭6個月內生長發育迅速，母乳喂養是最理想的。但6個月以后單純人乳

已不能滿足小兒生長發育的需要，而且小兒常因眷戀母乳而拒絕其他食品，出現食欲缺乏或

食欲異常，常有體重減輕、營養不良或貧血等。因此人乳喂養兒應在適當時期斷奶。斷奶應

逐漸進行，在正常添加輔助食品的條件下，8?12個月為斷奶最適當的時期。一般先從6?8

個月起每日先減少一次哺乳，用輔助食品代替，以后逐漸減少哺乳次數直至斷奶。在乳品缺

乏地區，可每日保留1?2次人乳喂哺，直至1歲半至2歲。2歲時即使仍有少量人乳也應

停止哺喂。在炎熱夏季或嬰兒患病時不宜斷奶，可延至秋涼時進行，以免發生腹瀉等消化紊

亂。

（四）輔助食品添加的重要意義和添加的原則及品種

1.人乳喂養至3?4月時乳汁分泌量常不能滿足嬰兒需要。人工喂養者也不能單純依靠

增加牛乳量來滿足嬰兒的營養；當每日奶量達1000ml及每次量達200nli以上時，即宜添加

輔助食品，以保證嬰兒的生長。

2.輔助食品既補充營養不足，又是斷奶及以后喂以固體食物的過渡。輔助食品應含有

各種重要營養素，并應適合嬰兒的消化能力，最初宜選擇糊狀，不含纖維者，如奶糕，菜麥

糊，豆付，魚松，蛋黃等。

3.添加輔助食品應循序漸進，每次添加一種，從小量開始，小兒適應后再逐漸加量，

進而添加第二種，第三種……。

4.輔食種類：1?3月可添加菜湯、水果汁、魚肝油，以補充纖維素A、B、C、D和鐵、

鈣、磷等，4?6月可添加米糊、奶糕、稀粥、蛋黃、魚泥、菜泥等以補充熱能，鍛煉小兒

從流質過渡到半流質食物，7?9個月可添爛粥、面條、碎菜、蛋、肝泥、肉末、豆付、餅

干、鎮頭片、熟土豆等以補充足夠的熱量、蛋白質類等，并由半流質過渡到固體食物，10~

12個月即可吃軟飯、掛面、帶餡食品，碎肉等直至斷奶。

［附］如何正確選用強化食品

一、何謂強化食品

近年來，在對人群進行營養和膳食調查后，針對人群膳食中某些營養素含量不足，采

取缺什么補什么的預防措施，取得明顯的預防效果。根據人群的營養和膳食情況，將某些營

養素添加到食品中，以滿足人體的需要，這種食品稱為強化食品。

二、強化食品的種類：

（-）鐵強化食品：由于世界各地鐵營養缺乏癥的患病率均高，尤其是第三世界國家，

所以推廣鐵強化食品，預防缺鐵，己受到很多國家的重視。近年來我國很多地區已研制出多

種鐵強化食品，如鐵強化餅干、糖果、奶粉、醬油、食鹽、飲料、代乳粉、面包等。應用鐵

強化食品，應注意以下條件：①最好是人群的主食或經常食用的副食品；②加入的鐵易于吸

收，且不影響食品的其他營養成分和色、香、味；③價格低廉，便于大規模生產、保存和運

輸；④根據群體的實際鐵營養情況，科學的確定強化鐵量，絕不能引起急、慢性鐵中毒；⑤

定期監測強化食品質量和預防效果。如嬰兒“乳方”每1000ml加鐵10~20mg,每100克乳

粉加鐵15mg；面粉等谷類干粉每100克加鐵3.5?7mg;食鹽每克加鐵hng,同時加入維生素

C可促進鐵吸收。

（二）鋅強化食品：鋅是人體重要的必需微量元素，在體內含量僅次于鐵。鋅缺乏將導

致多種功能紊亂。食物中含鋅不足為鋅缺乏癥的最重要病因之一，缺乏含鋅豐富的動物性食

物更易造成鋅缺乏。口服含鋅制劑符合人體的正常代謝過程，常用硫酸鋅、醋酸鋅、葡萄糖

酸鋅、谷氨酸鋅、賴氨酸鋅做為強化劑。

（三）銅強化牛乳制品：預防小兒缺銅性貧血及癥狀性缺銅。

（四）苯酮寧奶方沖飲劑（國產）及Lafenalac（美國產）：每100g內含蛋白質15g、苯

丙氨酸80mg、脂肪18g、碳水化合物60g、熱量188.28KJ。為低苯丙氨酸水解蛋白制劑，用

以治療苯丙酮尿癥。

（五）無半乳糖配方奶：國外有Nutramigen、ProSobee等，治療半乳糖血癥。

三、如何正確選用強化食品

1.食用者必需具有食用強化食品的適應癥，應通過醫學鑒定確認某種營養缺乏，并確

定選用何種強化食品適宜。

2.食用強化食品有時間限制，如已解除某種營養素的缺乏，即應及時停用，代之以加

強營養，以天然食品供給充足的營養素。否則會造成某種營養素過多而導致中毒癥。

3.所選用強化食品必需是國家認定的食品廠家生產，該強化食品業已通過國家鑒定方

可食用。

4.嚴格區別食品添加劑（如色素）、校味劑（如香精、糖精）加于主料后制成之食品。

第二節營養不良

營養不良是由于熱量和/或蛋白質不足而致的慢性營養缺乏癥.多見于嬰幼兒期.隨著人

民生活不斷提高,營養不良發病率己顯著下降。目前所見營養不良多為嬰兒期喂養方法不當

或疾病因素所造成而且程度多較輕。

一、病因

（-）喂養不當

長期攝食不足，如母乳不足又未能及早添加輔食；人工喂養者，食物的質和量未能滿足

需要，如乳類稀釋過度，或單純用淀粉類食品喂哺；突然斷奶，嬰兒不能適應新的食品等。

（二）飲食習慣不良

飲食不定時、偏食、反芻習慣或神經嘔吐等。

（三）疾病因素

疾病影響食欲，妨礙食物的消化、吸收和利用，并增加機體的消耗。易引起營養不良的

常見疾病有：遷延性嬰兒腹瀉、慢性腸炎或痢疾、各種酶缺乏所致的吸收不良綜合征、腸寄

生蟲病、結核病、麻疹、反復呼吸道感染、慢性尿路感染等，某些消化道先天畸形（如唇裂、

腭裂、先天性肥大性幽門狹窄或賁門松弛等）和嚴重的先天性心臟病均可致喂養困難：某些

遺傳性代謝障礙和免疫缺陷病也可影響食物的消化、吸收和利用。

早產和雙胎易引起營養不良，宮內感染，孕母疾病或營養低下，胎盤和臍帶結構與功能

異常均可導致胎兒營養不足和宮內生長阻滯，為嬰兒營養不良的先決條件。

重度營養不良大多由于多種因素所致。

二、病理及病理生理

輕度營養不良的病理改變僅為皮下脂肪減少、肌肉輕度萎縮，機體其它組織、器官的

病理改變尚不明顯。重度營養不良則常有腸壁變薄、粘膜皺裳消失，心肌纖維混濁腫脹，肝

臟脂肪浸潤，淋巴和胸腺顯著萎縮，各臟器均見縮小，從面產生一系列理生理改變。

由于糖元不足或消耗過多常致低血糖癥。體內脂肪大量消耗，使血清膽固醇下降。蛋白

攝入不足而消耗增加形成負氮平衡。細胞外液常呈低滲狀態，血鉀，血鈣偏低，常并有鋅及

其它微量元素缺乏。消化液及酶分泌減少。活性減低，影響各種營養素消化吸收。心肌收縮

力減弱，心搏出量減少，血壓偏低，脈搏細弱。腎濃縮能力減低，尿比重下降。神經系統調

節功能失常，運動和語言發育遲緩。細胞和體液免疫功能低下，易并發各種感染，結核菌素

試驗可呈陰性反應。

三、臨床表現與分度

嬰幼兒營養不良診斷標準

程度體重下降%皮下脂肪與肌肉全身情況

I度15-25II度26-40111>40

腹部皮下脂肪減少

厚度<0.4cm厚度0.8~0.4cm皮膚彈性差

肌肉松馳肌肉明顯松弛

腹部皮下脂肪近消失腹部皮下脂肪消失

肌消瘦或面色蒼白抑郁不安食欲下降精神萎靡反應低下

正常或稍發煩躁不安晚期萎縮面色

白一般情況好高度抑制,拒食

四、實驗室檢查

血糖和膽固醇水平下降，白蛋白、總蛋白量減低，轉鐵蛋白較白蛋白減低更敏感，甲狀

腺素結合前白蛋白，血漿銅蘭蛋白均減低；堿性磷酸酶下降，血淀粉酶〈50IU/L,血鋅減低

較多見。

五、并發癥

（-）感染上呼吸道感染、鵝口瘡、中耳炎、肺炎、腸炎、腎盂腎炎等。

（二）多種維生素缺乏癥口角炎、齒齦出血、佝僂病、角膜干燥、軟化或潰瘍等。

（三）鋅缺乏癥生長發育遲緩，頑固性食欲缺乏，骨骼發育障礙，嚴重者呈侏儒狀態。

并有肝大、貧血、皮膚粗糙和色素沉著以及性發育障礙等。

（四）自發性低血糖癥重癥營養不良患兒，有時突出現出汗、心慌、脈搏減慢、呼吸

暫停等自發性低血糖癥，多在夜間發作，若不及時搶救可因呼吸衰竭而死亡。

六、預防

（一）加強營養指導，鼓勵母乳喂養，母乳不足或無母乳者，應補以含優質蛋白的代乳

品（牛、羊奶、豆漿、魚肉等），防止單純以淀粉類食品，煉乳或麥乳精喂養。較大兒童應

注意食物成份的正確搭配，適當供應肉、蛋、豆制品，補充足夠的蔬菜。

（二）積極防治疾病預防傳染病，消除病灶，矯治先天畸形等。

（三）重視體格鍛煉糾正不良衛生及飲食習慣，飲食定時，保證充足睡眠。

七、治療

（一）祛除病因，積極防治原發病，適時矯治各種先天畸形，及晨改進喂養方法等。

（二）飲食療法補充營養應在原有基礎上逐漸增加食物的質、量和品種，操之過急反

使小兒不能碉受，導致相反后果。

1.熱量

供應患兒的熱量不僅要保證生長發育，而且還包括修復過程的需要，因此就在患兒原有

熱量基礎上,于「2周內逐漸增加到6.27-0.711MJ/Kg/d（150-200千卡/Kg/d日）（嬰兒

期），水分隨熱量相應增加。但高熱量的攝入只能維持一個短時期，當體重增至接近正常時，

應恢復該年齡正常生理所需熱量。重癥患兒由于對食物耐受性差，最初熱量一般從0.167?

0.251MJ/Kg/d（50?70千上卡/kg/日）基礎熱卡開始。

2.食物品種：蛋白供應量應較正常為高，食欲和消化功能良好者，可于數日內加至2?

4g/Kg/日，且應補充含必需氨基酸豐富的優質蛋白，蛋白應占總熱量15%以上。植物油較動

物油易于消化，應適當供應。并注意補充維生素和礦物質豐富的食品。在乳兒期仍以人乳喂

養為宜，如無人乳可予脫脂乳，待消化功能恢復后再給鮮牛奶或奶粉等。原來以淀粉類食品

為主食者，應根據消化機能逐步用乳類取代，并較早添加輔食。若患兒不能接受大量食品，

可口服水解蛋白，10?20g/次，放入糖水果汁中服下，2?4次/日。

對少數極嚴重患者，或胃腸對食物不耐受者，可短期給予靜脈營養療法，酌情選用葡萄

糖，氨基酸、脂肪乳劑等療。

（三）支持、剌激療法

1.補充各種消化酶（胰酶、胃蛋白酶等）和多種維生素。

2.酌情少量多次輸血或血漿以及白蛋白制劑，每次25?50毫升，可糾正貧血和低蛋白

血癥，促進代謝機能的恢復，并提高機體抵抗力。

3.食欲差者，短期應用苯丙酸諾龍，每次0.5?lmg/kg,每周「2次，療程2-3周，

嚴重者靜脈點滴葡萄糖，胰島素，鉀鹽、ATP液，以增加熱量貯存和利用。胰島素2-3U/次，

加入25%葡萄糖40?60毫升，靜點，2次/日，注射前需口服10-20%葡萄糖50~100毫升,

1-2周為一療程。

4.捏脊、扒拿針剌療法主穴有四縫、足三里、內關、三陰交和中皖、脾俞、大腸俞等。

5.血鋅過低者，可用現硫酸鋅0.5毫升/kg/d開始，逐增加至2毫升/kg/d,連用四周。

第三節維生素D缺乏

（VitaminDdeficiencydisease）

一、維生素D的的正常代謝和調節

維生素D是脂溶性維生素，現認為它具有激素的性質，但其在未經機體有關系統處理前,

不論內源性者（膽骨化醇），或從食物中攝取的D2和D3（麥角骨化醇），均不具生物活性,

它們須在肝細胞骨先經25-化酶系統作用，使其轉變為25-羥基膽骨化醇［25-（OH）D3］,再

經腎臟近曲小管細胞內1-羥化酶系統作用，進一步變為1,25-雙羥基膽骨化醇［1,25-（011）

Q3］方具有最強的抗佝僂病活性，其最后產物對鈣、磷的調節作用可高于25（OH）D3200倍，

對骨鹽形成作用高100倍，25-(OH)D3和1,25-(Oil)D3-生成后，反過來可抑制各酶系統，

使其在體內保持動態平衡。

腎臟中1,25-(OH)2D3的生成受血清鈣、磷濃度及狀旁腺素、降鈣素的調節，低血鈣

時甲狀旁腺素分泌增加并抑制降鈣素的分泌，從而促進1,25-(OH)2D：,的生成；高血鈣則

相反。高血磷和降鈣素均抑制裁5-(OH)D3轉變為1,25-(OH)2D3,而使其轉變為24,

25—雙羥基膽骨化醇[24,25(0H)2D3],后者升高血鈣的作用甚少。

二、1,25-(OH)2D3的主要生理功能

(一)促進腸道鈣、磷吸收

(二)促進腎小管對鈣、磷的重吸收

(三)促進成骨細胞功能，使血中鈣、磷向骨質生長部位沉著，形成新骨；也促進破骨

細胞活動，使舊骨中骨鹽溶介，運到血中的鈣、磷增加，從而使細胞外液中鈣、磷濃度增高。

三、維生素D缺乏性佝僂病(VitaminDdeficiencyRikets)

維生素D缺乏性佝僂病是常見的兒童營養缺乏癥。由于缺乏維生素D,引起全身鈣、磷

代謝失常和以骨骼改變為主的一系列變化。嚴重者致骨骼畸形，影響小兒正常生長發育，并

使機體抵抗力降低，免疫球蛋白減少，易并發各種感染，且使其病情加重，病程延長，應積

極防治。

由于兒保工作的大力開展，目前，重度佝僂病在我國已顯著減少，但隨著工業的發展，

城市空氣污染，房屋建筑密集，農村中予防工作尚未完全普及，輕、中度佝僂病的發病率仍

然較高，北方遠高于南方。

(-)病因

1.日光照射不足

天然食物供應的維生素D是遠不能滿足人體需要的，體內維生素D的主要來源是皮膚內

7-脫氫膽固醇經紫外線照射內生合成。一般情況下每日接受日光照射二小時以上，佝僂病的

發病率則明顯減少，但日光中的紫外線經常被塵埃、煤煙、衣服或普通玻璃所遮擋或吸收，

影響其作用。地理環境(如雨霧多地區、北方地區)及季節(冬、春)與紫外線對地面的照

射量影響也很大。寒冷季節長，日照時間短，戶外活動少的地區，小兒佝僂病發病率明顯增

高。

2.維生素D及鈣、磷攝入不足

人體日常大約每日需400?800國際單位維生素D,但嬰兒每天從人乳、牛乳、蛋黃、

肝等食物中得到的維生素D很少超過100IU,人乳中含維生素D0.4?10.0UI/dl,牛乳含

0.3?4.OIU/dl,各類水果和蔬菜中含量也極少，遠不能滿足正常需要，因此必須于生后第二

個月起另外添加維生素D,若未及時添加則很易造成不足。淀粉類食物含鈣量不足，且含植

酸較多，后者可與鈣、磷結合成難溶性復合物而阻礙鈣磷的吸收；牛乳中比例為1：2：1,

不利于吸收(最適吸收比例為2：1),故人工喂養兒佝僂病發病率較高。

3.維生素D及鈣、磷吸收障礙小兒膽汁瘀積癥、膽總管擴張、難治性腹瀉、脂肪瀉、

慢性呼吸道感染，腸道脂質吸收障礙均可影響維生素D和鈣、磷的吸收。

4.其它肝和腎是活化維生素D的主要器官，有病時可直接影響維生素D的正常代謝,

如嬰兒肝炎綜合征，肝內膽道閉鎖等。抗癲癇藥物能縮短維生素D半衰期，激發肝細胞微立

體氧化酶系統，使各種類固醇激素分介代謝增強，25-(OH)Ds分介代謝也增加，導致1,

25(OH)2D3生成不足，腸道鈣吸收障礙而引起佝僂病。

骨骼生長速度與維生素和鈣、磷需要成正比，生長快，需要量大，相對供應不足；未成

熟幾體內維生素D及鈣、磷貯存不足(胎兒鈣貯備70-80%在胎齡28周后從母體獲得)，故2

歲以下小兒，尤其是旱產兒，佝僂病發病率較其它小兒為多。極小未成熟兒由于維生素D

需要量大，再加腎1-羥化酶活性障礙，佝僂病發病充滿可高達59.2%且往往用一般劑量

維生素D3不能達到預防目的，需給予la-0H-D3來預防和治療。

（二）發病機理

維生素D缺乏時，腸道鈣、磷吸收減少，血中鈣、磷下降。血鈣降低剌激甲狀旁腺激素

（PTI1）分泌增加，加速舊骨吸收，骨鹽溶介，釋放出鈣、磷，使血鈣得到補償，維持在正

常或接近正常水平；同時大量的磷經腎排出，使血磷降低，鈣磷乘積下降，當鈣磷沉積降至

40以下時，骨鹽不能有效地沉積，致使骨樣組織增生，骨質脫鈣，磴性磷酸酶分泌增多，

臨床上產生一系列骨骼癥狀和血生化改變。（見圖3-1）o

血磷是體內代謝過程中不可缺少的物質，血磷減少致使代謝緩慢，致中間代謝產物堆積，

造成代謝性酸中毒，后者又加重代謝紊亂，剌激甲狀旁腺分泌PTH,形成惡性循環。

（三）病理

骨發生有二種方式：膜內成骨，顱骨、面骨等扁骨屬此方式；軟骨內成骨，長骨、短骨，

不規則骨屬此方式。上述二種不同的成骨方式具有相似的成骨過程，均由間充質細胞先分化

成骨細胞，成骨細胞及其所分沁的基質與纖維組成類骨組織，鈣鹽沉著于內，使類骨間質成

為骨間質，成骨細胞失去分泌作用成為骨細胞。

佝僂病的主要病理改是骨樣組織增生，骨基質鈣化不良。正常嬰兒在其骨干與骨箭之

間有一條軟骨帶，稱為“箭板”，在骨骼的末端，軟骨細胞迅速生長（增殖帶），而在骨干端

成熟軟骨細胞整齊排列成柱狀，成骨細胞放出磷酸鈣而形成新骨。佝僂病時，患者血磷或血

鈣降低，鈣磷沉積于骨受阻，成骨作用發生障礙，長骨干箭端箭軟骨中，成熟肥大的軟骨細

胞和成骨細胞不能正常鈣化，形成骨樣組織堆積于局部，致臨時鈣化帶增厚，骨箭膨大；長

骨骨干由于骨質脫鈣，骨皮質為不堅硬的骨樣組織代替，致骨干易彎曲畸形，甚至發生病理

性骨折。顱骨則由于鈣化障礙而發生軟化，并由于骨樣組織在骨膜下堆積而致方顱和顱骨畸

形。

（四）臨床表現

（-）精神神經癥狀

為佝僂病初期的主要臨床表現，可持續數周至數月，與低血磷引起的神經功能紊亂有關。

表現為多汗、夜驚、好哭等。多汗與氣候無關，由于汗液刺激，患兒經常摩擦枕部，形成枕

禿或環形脫發。以上癥狀雖非特異性表現，但在好發地區，可為早期診斷的參考依據。

（二）骨骼表現

1、頭部

（1）顱骨軟化

為佝僂病的早期表現，多見于3?6月嬰兒，以手指按壓枕、頂骨中央，有彈性，如乒

乓球樣。但3個月以內嬰兒，在頂、枕骨骨縫處輕微軟化仍屬正常。

（2）頭顱畸形由于骨膜下骨樣組織增生，致額、頂骨對稱性隆起，形成“方顱”、“鞍

狀頭”或“十字頭”。

（3）前鹵大，閉合遲，可遲至2-3歲才閉合。

（4）出牙晚，可延至1歲出牙，或3歲才出齊。嚴重者牙齒排列不齊，釉質發育不良。

2、胸部

（1）肋骨患珠

肋骨與肋軟骨交界區呈鈍園形隆起，象串珠狀（圖3-5）,以第7?10肋最顯著。向內

隆起有時可2?3倍于向外隆起，可壓迫肺而致局部肺不張，并易患肺炎。

（2）胸廓畸形

膈肌附著處的肋骨，因軟化被呼吸時膈肌牽拉而內陷，形成橫溝，稱郝氏溝（Harrison

氏溝），或肋骨下緣外翻；肋骨髓端內陷，胸骨外突，形成雞胸；劍突區內陷，形成漏斗胸。

3、四肢及脊柱

（1）腕、踝部膨大由于骨樣組織增生而致腕、踝部也呈鈍園形隆起，形成佝僂病“手

鐲”與“足鐲”。以腕部較明顯，亦易檢查。

（2）下肢畸形下肢長骨缺鈣，且因承受重力作用，加以關節處韌帶松馳，造成“0”

形腿（膝內翻），或“X”形腿（膝外翻），嚴重者可發生病理性骨折。

（3）脊柱彎曲：可有脊信側彎或后凸畸形，嚴重者也可見骨盆畸形（靚外翻），女性嚴

重患兒成年后可因骨盆畸形而致難產。

（三）其它表現

血磷降低影響肌肉的糖代謝，使肌張力及肌力降低，抬頭、坐、站、行走都較晚，關節

松弛而有過伸現象。腹肌張力減退時，腹部膨隆呈蛙腹狀。可有肝脾下垂或腫大（間質增生）。

大腦皮層功能異常，條件反射形成緩慢，語言發育落后。

重癥佝僂病常有全身代謝障礙，低鈣在新生幾可發生心力衰竭。因心肌的肌質網必須依

靠細胞外游離鈣才能觸發收縮。細胞免疫及體液免疫均有減低，使患兒易患呼吸道及消化道

感染。尚可有貧血發生。

不少佝僂病患兒可呈現肺部X線異常，表現為肺葉性或肺段性肺不張及壓迫性肺不張,

后者常見于肋骨、助軟骨交界處之佝僂病串珠下面，更多見者為間質性肺炎，上述改變有人

統稱其為“佝僂病肺”，其發生機理可能為串珠壓迫、胸廓變小，通氣過低及慢性、反復肺

部感染所致。

（五）實驗檢查

佝僂病各期血清鈣、磷及堿性酸酶變化見表3-2

堿性磷酸酶在佝僂病病程中增高出現較早，而恢復最晚，故在臨床診斷及治療觀察中價

值較大。近年來對臨床癥狀和體征表現不典型的亞臨床佝僂病，有主張測定血清中25（0H）

D3或1,25（0H）2D3水平者，其值在典型佝僂病幾為零，在亞臨床佝僂病也顯著下降，而

維生素D治療后可顯著回升，為敏感而可靠的生化指標，但國內尚未廣泛開展。前者正常值

為10~80ng/ml,后者正常值為0.83~0.06ng/ml?

近年研究發現，本病發鋅、血鋅、發鈣均明顯減低，且證實血鋅與血鈣水平及AKP

活力呈正相關，鋅缺乏可導致AKP活力降低,從而掩蓋活動期酶變化真相，值得診斷時注意。

表3-2佝僂病各期血化

病期初期激期恢復期小兒正常值

檢查項目

清血鈣短期下降降低逐漸恢復10-11.Omg%

以后正常（2.25~2.75mmol/L）

血清磷降低更低恢復最快4?7mg%（l.3~2.3mmol/L

鈣磷乘積〈35<30>30>40

磴性磷酸酶稍增高更高恢復最慢15?30金氏單位

6?12菩氏單位

（六）X線檢查

X線改變以骨骼發育較快的長骨為明顯，尤以尺槎骨遠端及脛腓骨近端更為明顯，各

期X線表現為（1）初期或輕癥:改變不顯著，干斯端鈣化予備線可有輕度模糊，以尺撓骨端為

明顯。（2）激期或重癥：干箭端鈣化予備線消答，呈毛刷狀，常有杯口狀凹陷；箭線顯著增

寬，骨質稀疏，皮質變薄，可伴有不完全性骨折及下肢彎曲畸形。（3）恢復期：鈣化予備線

重新出現，但仍不太規則，杯口狀改變漸消失，骨密度漸恢復正常。

（七）診斷與鑒別診斷

（-）凡早產、雙胎、人工喂，接受日照少，經常患病及生長發育快的乳兒，應作為易

罹患佝僂病兒，作進一步的檢查。可按下列標準對佝僂病進行確診。

佝僂病評定項目

項目主要條件次要條件

臨床癥狀多汗夜驚煩躁不安，體征乒乓頭，方顱，肋串珠雞胸，手足鐲，“0”形腿，

典型肋軟溝枕禿方頓、肋外翻“肋軟溝”；

血生化CaXP〈3030?40AKP（金氏法）＞3011）20?30IU

腕骨X線片（干箭端）毛刷狀/杯口狀鈣化予備線模糊

凡符合下列條件之一者均可診為活動性佝僂病

1、具二個主要癥狀加一個主要體征

2、具一個主要癥狀加二個主要體征

3、具二個主要癥狀而無體征/僅有次要體征，宜作X線及生化檢查，陽性時方可確診。

4、具一個主要體征而無癥狀/僅有次要癥狀，宜作X線或生化檢查，陽性方可確診

5、未滿3月嬰兒出現“乒乓頭”體征，應有二個主要癥狀，＞3月者，除“乒乓頭”外，

還應具一個主要/次要癥狀。

6、單純腕骨X線檢查有毛刷狀或杯口狀改變。

分期：符合上述條件者為活動期。癥狀減輕、鈣化予備線重現為恢復期。僅有體征而無

癥狀，血生化及X線檢查均正常者為后遺癥期。

分度：輕度-體征輕微，僅見方顱，超過3個月者，“乒乓頭”范圍小于一指者。

中度-“乒乓頭”范圍大于一指或有助串珠，輕度雞胸，輕度“0”形腿者。

重度-明顯雞胸，“0”形腿，手、足鐲者。

（二）鑒別診斷

1.克汀病（呆小病）：系先天性甲狀腺機能不全引起，具特殊面容和體態：眼裂小、眼

距寬、鼻根寬平、舌大常伸出口外，四肢短小、軀干相對較長，頭發稀疏，皮膚干、粗，可

有粘液性水腫。表情呆滯，智力明顯低下。X線可見骨齡明顯落后，但血鈣、磷正常，磴性

磷酸酶減低，均可與佝僂病鑒別。

2.腦積水：均勻性頭顱增大，呈進行性，伴前鹵門增大、膨隆，顱骨縫分離，兩眼下視

呈“落日狀”，嚴重者有視神經乳頭水腫、嘔吐、肢體痙等顱壓增高征候。

3.軟骨營養障礙：為遺偉性軟骨發育障礙性疾病，有頭大、前額及下頜突出鼻根平坦的

特殊面容，四肢及手指短粗、五指齊平，上身量與下身量顯著不成比例，腰椎前凸、臀后凸。

血鈣、磷正常。X線見骨干粗短、干薪端增寬，無佝僂病典型改變。

4.低血磷性抗維生素D佝僂病：系性聯顯性或常染色體顯性/隱性遺傳性疾病，又稱家

族性低磷血癥。系先天性腎小管回吸收磷及腸道鈣、磷吸收、轉運原發性缺陷。特點為（1）

常有家族史（2）多1歲后出現癥狀和體征，3歲后仍可有佝僂病活動期限的臨床表現（3）,

尿磷增加而血磷降低（4）,對維生素D常規治療劑量無效，須同時口服磷1.5?2.0g/日。

5.先天性成骨不全：骨骼脆，易折，常因多次骨折而致四肢彎曲畸形，X線見骨皮質

菲薄，有骨折和畸形，最大特點為合并有耳聾及鞏膜蘭色。

6.先天性肌弛緩：肌肉韌帶松弛，關節過度伸屈，但血生化及骨X線檢查正常。

（A）治療

佝僂病治療應貫徹“關鍵在早，重點在小，綜合治療”的原則。治療目的在于控制活動

期，防止畸形和復發.

初期：維生素D5000?1萬IU,口服，療程一個月；不能口服者用VitD240萬或D330

萬肌注，多一次則可，少數需要者，一個月后可再注射一次。也可口服“英康利”口服液，

每次7.5-15m一次頓服（能維持1-2個月）。

激期：維生素D1?2萬IU,口服，療程一個月，不能口服者可肌注VitD240萬或D330

萬IU,可根據病情注射2?3次，間隔1個月。并適當補充鈣劑和維生素A、B、C等，若治

療3個月病情無緩解，應注意尋找原因，不應一味使用維生素D制劑，以免造成中毒。

恢復期：可使用“夏季曬太陽，冬季服AD”的辦法，維生素D用量為10-25萬IU,一

次口服或肌注。

后遺癥期：無需藥物治療，要注意加強體格鍛煉，對骨骼畸形者采取主動或被動方法矯

正，胸部畸形可作俯臥位抬頭展胸運動；下肢畸形可作肌肉按摩（“0”形腿按摩外側肌“X

“形腿按摩內側肌，增加肌張力以矯正畸形。

（九）預防

要貫徹“系統管理、綜合防治，因地制宜，早防早治”的原則，“抓早、抓小、抓徹底”。

從圍產期開始，以1歲內小兒為重點對象，并應系統管理到3歲。

預防應從孕婦妊娠后期（7?9月）開始，此時胎兒對維生素D和鈣、磷需要量不斷增

加，要鼓勵孕婦曬太陽，食用富含維生素D和鈣，磷與蛋白質的食品，對有低鈣血癥和骨軟

化癥孕婦應積極治療。對冬春妊娠或體弱多病之孕婦，可于妊娠7-9月給予維生素D10萬

UI?20萬IU,一次或多次口服或肌注，同時服用鈣劑。

新生兒應提倡母乳喂養，盡早開始曬太陽，尤早產兒、雙胎及人工喂養兒或者冬季出生

小兒，可于生后『2周開始，口服維生素D500?1000IU,連續服用。不能堅持口服者可肌

注維生素D10?20萬IU（能維持1-2月）。

嬰兒期生長發育最快，是佝僂病的高發年齡，除提倡母乳外，有條件地區，人工喂養者，

可用維生素AD強化牛奶（每升含維生素A2000IU,維生素D400?600IU）喂哺。盡量保證每

日戶外活動一小時以上。對體弱或冬春出生的小兒，可于冬季一次給予維生素D口服或肌注

預防，劑量北方20?40萬IU,南方10?20萬IU,在高發區可給予二次（冬、春各一次）。

一般不加鈣劑，有鈣抽搐史或以淀