腦血管病溫州醫科大學附屬第一醫院神經內科第一節概述腦血管?。焊鞣N原因導致的腦血管性疾病的總稱。（A+V+capillary）腦血管疾病分類（1995年）短暫性腦缺血發作腦卒中椎基底動脈供血不足腦血管性癡呆高血壓腦病顱內動脈瘤顱內血管畸形腦動脈炎其他動脈疾病顱內靜脈病、靜脈竇及腦部靜脈血栓形成腦卒中(stroke)：為腦血管疾病的主要臨床類型，包括缺血性卒中和出血性卒中，以突然發病、迅速出現局限性或彌散性腦功能缺損為共同臨床特征，為一組器質性腦損傷導致的腦血管疾病。急性腦血管病(acutecerebrovasculardisease）缺血性腦血管病短暫性腦缺血發作腦梗死出血性腦血管病腦出血蛛網膜下腔出血腦栓塞腦血栓形成腦的動脈血液循環頸內動脈系統（前循環）眼球/大腦半球前3/5部分椎基底動脈系統（后循環）大腦半球后2/5部分/丘腦/脊髓上部/腦干/小腦Intracranialextracranialsubclavian椎動脈頸動脈ThecircleofWillisatthebaseofthebrainasseenfrombelow腦血液循環的特點依賴糖的有氧代謝，無能量儲備，對缺血缺氧非常敏感側枝循環豐富解剖變異多血管結構特殊性動脈管壁薄弱/中層平滑肌細胞少/外膜結締組織不發達血流自動調節好(Bayliss效應)病因

動脈壁病變其他病因血液成分和血液流變學改變心臟病和血流動力學改變動脈粥樣硬化動脈炎煙霧病、煙霧綜合征肌纖維發育不良物理因素引起血管損傷（放療、外傷、穿刺等）化學因素引起血管損傷（藥物、毒物等）先天性動脈異常（動脈瘤、動脈畸形）血管淀粉樣變性......動脈管壁病變

心律失常（特別是房顫）心瓣膜病心內膜炎心臟粘液瘤擴張性心肌病低血壓（如腹瀉）心功能不全高血壓心臟病和血流動力學改變

血液粘滯度增高脫水紅細胞增多癥高纖維蛋白原血癥等凝血機制異?？鼓幬锉茉兴幬顳IC各種血液病等血液成分和血液流變學改變

空氣脂肪癌栓寄生蟲......其他原因腦血管病的診斷病史/體格檢查/輔助檢查定位診斷/定性診斷/病因診斷腦血管病的治療原則治療原則：挽救生命、降低殘疾、預防復發、提高生活質量急性腦血管病的快速識別（FAST原則）、快速送醫、減少院內延誤FAST原則F（Face），面部下垂：觀察微笑時面部有無歪斜；A（Arm），手臂下垂：雙臂平舉，觀察是否無力垂落；S（Speech），有無說話口齒不清；T（Time、Telephone），如有符合上述情況，盡快撥打急救電話來醫院急診。預防一級預防二級預防不可干預的危險因素1.年齡3.性別4.遺傳因素5.種族可干預的危險因素1.高血壓2.吸煙3.糖尿病4.心房顫動5.其它心臟病6.血脂異常7.無癥狀性頸動脈狹窄8.鐮狀細胞貧血9.絕經后雌激素替代治療10.膳食和營養11.運動和鍛煉12.肥胖13.酗酒14.......缺血性腦血管病短暫性腦缺血發作（TIA）短暫性腦缺血發作(transientischemic

attack,TIA)傳統定義：是由于局部腦或視網膜缺血引起的短暫性神經功能缺損，臨床癥狀一般不超過1h,最長不超過24h，24h內完全恢復正常。新的定義：增加了影像學內容，凡影像學有神經功能缺損對應的明確病灶者不宜稱為TIA。不同于傳統定義。超過1小時常發現新鮮腦梗死病因動脈粥樣硬化動脈狹窄心臟病血液成分改變血流動力學變化發病機制血流動力學改變狹窄+血壓波動反應性血壓升高，癥狀消失特點：刻板/反復/短暫（<10min）微栓子學說栓塞（動脈粥樣硬化/心源性）栓子破裂移向遠端或自溶，癥狀消失特點：多變/稀疏/持續時間長臨床表現好發于中老年人，男比女多發作突然，迅速出現局限性神經功能或視網膜功能障礙數分鐘達到高峰，持續時間短恢復快，不留后遺癥可反復發作常有高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素頸動脈系統TIA（80%）不同血管累及，則癥狀不同特征性癥狀眼動脈交叉癱和Horner征交叉癱主側半球受累出現失語癥椎基底動脈系統TIA常見表現：眩暈/平衡障礙/眼球運動障礙復視/腦干缺血綜合癥特征性癥狀跌倒發作（dropattack）：下部腦干網狀結構缺血，失張力/無意識喪失短暫性全面遺忘癥（TGA)：大腦后動脈顳支→顳葉內側面、海馬記憶喪失/時間地點定向力障礙雙眼視力障礙：雙側大腦后動脈距狀支→枕葉皮質椎基底動脈系統TIA孤立出現的眩暈/耳鳴/暈厥等癥狀，診斷需謹慎，需詢問有無其他腦干或大腦后動脈供血區體征輔助檢查CT/MRITCD/CTA/MRA/DSA可見血管狹窄、動脈粥樣硬化心電圖/心超（TTE、TEE）血液檢查診斷—病史多為中老年人腦血管病危險因素突然的、短暫的局灶性神經功能缺失發作，在24h內完全恢復（多不超過1小時）常有反復發作史發作間歇期無神經系統體征鑒別診斷癲癇部分性發作但一般表現為陽性癥狀（抽搐），結合腦電圖偏頭痛（基底動脈型/視網膜型）先兆同時或稍后出現頭痛癥狀眩暈（梅尼埃病/良性位置性眩暈）心臟疾病阿斯綜合癥嚴重的心律失常/心房粘液瘤/嚴重二尖瓣狹窄治療及時評估與干預評估：查找病因及危險因素/ABCD2評分（危險分層）治療藥物治療手術治療

藥物治療抗血小板聚集藥（非心源性）阿司匹林50-325mg/d氯吡格雷75mg/d緩釋潘生丁200mg與阿司匹林25mg合用，2次/d短期雙聯（卒中風險高者）抗凝治療心源性頻繁發作抗血小板無效藥物：肝素/低分子肝素/華法林（INR2-3）擴容治療血流動力型TIA溶栓治療提早做好準備，一旦TIA轉變為腦梗死，應按照卒中指南積極行溶栓手術治療6月內TIA+ICA狹窄70%+該中心圍手術期并發癥及死亡風險小于6%，則CEA或CAS6月內TIA+VA顱外段狹窄70%+藥物治療無效，可行血管內治療顱內動脈成型術不推薦，在藥物治療無效可嘗試預后約1/3發展為腦梗死1/3繼續發作1/3可自行緩解

腦梗死腦梗死腦梗死(cerebralinfarction,CI):各種原因導致腦血液供應障礙，導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現相應神經功能缺損的一類臨床綜合癥。占卒中70-80%。包括腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性梗死等。腦血栓形成腦血栓形成腦血栓形成(cerebralthrombosis,CT)：指在腦動脈本身病變基礎上，繼發血液有形成分凝集于血管腔內，造成管腔狹窄或閉塞，在無足夠側枝循環供血的情況下，該動脈所供應的腦組織發生缺血、變性、壞死，出現局灶性神經系統癥狀體征。是腦梗死常見的類型。90%在AS基礎上發病。病因動脈粥樣硬化累及大動脈（大于500um），動脈分叉處多見動脈炎感染/非感染其它藥源性/血液系統疾病/煙霧病/肌纖維發育不良等病理分期：超早期/急性期/壞死期/軟化期/恢復期病理生理中心壞死區和缺血半暗帶恢復供血及腦保護治療時間窗半暗帶腦缺血的病理生理缺血閾與半暗帶治療時間窗急性CI溶栓臨床表現AS好發于中老年；動脈炎性以中青年多見。常在安靜或休息可有TIA等前驅癥狀臨床癥狀取決于梗死灶的大小和部位臨床表現經典型:常在安靜或睡眠中發病，神經系統局灶性體征多在發病后數小時或1-2天內達到高峰。隨著側枝循環的建立,癥狀逐漸改善。臨床表現進展型:癥狀在數日逐漸加重,直到對側完全性偏癱和意識障礙。持續1-2周以上，需考慮顱內大動脈的狹窄。頸內動脈閉塞癥狀主要供應區眼動脈/脈絡膜前動脈/大腦前動脈/大腦中動脈癥狀上述血管支配區腦的全部或部分癥狀同側一過性失明同側Horner征頸動脈聽診區雜音等

皮層支上干下干大腦中動脈閉塞癥狀運動性失語（主）偏癱/偏身感覺障礙凝視障礙/空間忽視感覺性失語/失讀/失寫（主）對側偏盲或上象限盲失用等深穿支大腦中動脈閉塞癥狀對側偏癱/偏身感覺障礙經皮質型感覺性或運動性失語（主）大腦中動脈閉塞癥狀主干閉塞皮質支+深穿支頭眼偏向病灶側（破壞性）失語（主側半球）病灶對側對側運動和感覺障礙對側同向偏盲、空間忽視，昏迷等大腦前動脈閉塞癥狀對側膝關節以下運動和感覺障礙排尿障礙抓握等原始反射精神癥狀/行為改變大腦后動脈閉塞癥狀對側同向性偏盲（枕葉）命名性失語、失讀、失寫、失認（優勢側顳頂葉）記憶受損（顳葉底面）意識障礙（網狀激活系統）對側深感覺障礙、自發性疼痛、感覺過度、輕偏癱、共濟失調、舞蹈-手足徐動癥（丘腦綜合征）Weber綜合征、Claude綜合征、Benedikt綜合征等腦干綜合征（中腦）（詳見下）椎-基底動脈閉塞癥狀大腦后動脈供血區受損表現頭暈、嘔吐、共濟失調（小腦）腦干綜合征（詳見下）腦干綜合征1Weber綜合征同側動眼神經+對稱肢體偏癱2Claude綜合征同側動眼神經+對稱共濟失調3Benedikt綜合征同側動眼神經+對稱不自主運動4Millard-Gubler綜合征同側面神經展神經+對側偏癱5Foville綜合征同側面神經+對側偏癱+一個半綜合征6基底動脈尖綜合征7Wallenberg綜合征8閉鎖綜合征延髓外側（

Wallenberg

）綜合征眩暈/惡心/嘔吐/眼震（前庭外側核及內側縱束）病灶同側軟腭及聲帶麻痹/吞咽困難/聲音嘶?。ㄉ嘌?迷走神經疑核）病灶同側共濟失調（前庭小腦纖維）病灶同側Horner（網狀結構下行交感）病灶同側面部淺感覺障礙（三叉神經脊髓束核）對側半身淺感覺障礙（脊髓丘腦束）

特殊類型腦梗死

分水嶺腦梗死

是指腦內相鄰的主要腦動脈末端、主干動脈皮質支和深穿支之間供血區的腦梗死。分類：皮質前型、皮質后型、皮質下型病因和發病機制嚴重頸動脈狹窄或閉塞合并低血壓臨床特征多在睡眠中起病或血壓控制太低急性起病，無意識障礙或較輕，可有精神、性格改變或錐體外系癥狀“三偏”綜合征不全，表現為“二偏”征或“一偏”征多為輕偏癱或下肢單癱，上肢遠端肌力受損輕有經皮質運動性失語或構音障礙

特殊類型腦梗死

大面積腦梗死:頸內動脈主干或大腦中動脈主干或皮質支完全性卒中導致，完全偏癱、偏身感覺障礙，向病灶側凝視。出現腦水腫，易腦疝出血性腦梗死：自身滋養血管缺血+血管再通，繼發血管破裂出血，多見于大面積腦梗死多發性腦梗死：兩個或兩個以上不同供血系統腦血管閉塞，一般為反復多次腦梗死輔助檢查血液腦實質影像學：顱腦CT/MRI血管檢查：TCD、超聲、MRA、CTA、DSA心臟：心電圖/心超腦脊液檢查等診斷可能有前驅的TIA史安靜休息時發病者較多，常在晨間睡醒后發現癥狀癥狀常在幾小時或較長時間內逐漸加重；意識常保持清晰，而偏癱、失語等局灶性神經功能缺失則比較明顯發病年齡較高；常伴有高血壓、糖尿病等危險因素常有腦動脈粥樣硬化和其他器官的動脈硬化CT或MRI可發現梗塞灶鑒別診斷腦出血活動中發病、進展快、發病時血壓高、CT腦栓塞起病最急，栓子來源依據顱內占位（顱內腫瘤硬膜下血腫腦膿腫）

CT或MR治療治療原則：超早期治療個體化治療年齡、卒中類型、嚴重程度、基礎疾病整體化治療針對性治療、支持對癥治療、康復治療一般治療血壓管理：個體化慎重適度一般不主張使用降壓藥，Bp>200/110mmHg者宜給予降壓藥治療解除血壓增高的誘因（精神緊張/膀胱充盈/顱內壓增高）早期降壓24h內小于15%，不要硝苯定低血壓，查明原因，對癥處理血糖管理：糾正高血糖，注意低血糖不宜輸入葡萄糖液急性期：一般治療血壓個體化、慎重、適度、平穩吸氧和通氣支持血糖腦水腫感染上消化道出血發熱深靜脈血栓形成維持水電解質平衡心臟損傷癲癇溶栓治療（靜脈溶栓/動脈溶栓）藥物：尿激酶(UK)重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)適應癥禁忌癥并發癥抗血小板聚集治療常規給予抗血小板聚集藥物，可降低死亡率和復發率進行溶栓及抗凝治療時不要同時應用，以免增加出血的風險發病48小時內盡早給予阿司匹林片（150-325mg/d），2周給予二級預防劑量溶栓24小時內不給予抗血小板及抗凝阿司匹林過敏或不能使用者，可改用氯吡格雷抗凝治療適應癥：合并高凝狀態有形成深靜脈血栓和肺栓塞的高?；颊撸怀Ｓ盟幬铮河懈嗡亍⒌头肿痈嗡丶叭A法林、新型口服抗凝藥物。降纖治療療效尚不明確有降纖酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等腦保護治療尚無肯定的神經元保護藥物腦保護治療尚無肯定的神經元保護藥物緊急血管內治療機械取栓8小時內動脈溶栓無效時血管成形術及支架植入術外科治療嚴重腦水腫占位效應腦疝征象，可考慮性去骨瓣減壓術康復治療早期開始，個體化原則恢復期治療（2周后）控制卒中危險因素抗血小板阿司匹林50-325mg/d

氯吡格雷75mg/d抗凝顱內外夾層動脈瘤康復治療腦栓塞腦栓塞(cerebralembolism)

是指各種栓子隨血流進入顱內動脈系統使血管腔急性閉塞引起相應供血區腦組織缺血壞死及腦功能障礙的一組臨床綜合征。病因心源性心房顫動心臟瓣膜病心肌梗死等非心源性動脈粥樣硬化脂肪空氣癌栓等來源不明病理基本同腦血栓形成，但發病更快，缺血更為嚴重出血性腦梗死更常見其它部位的栓塞臨床表現起病急驟：最快、最突然年齡、性別風心以年輕、女性較多冠心病、心肌梗死以中老年較多腦部癥狀其他癥狀臨床表現臨床表現同腦血栓形成容易復發和出血早期血管再通，可明顯緩解如出血或復發，病情可明顯加重輔助檢查腦實質檢查：頭顱CT/MRI心臟檢查：TTE/TEE/EKG/Holter血管檢查：TCD/血管B超/MRA/CTA/DSA腦脊液檢查診斷根據驟然起病局灶性癥狀，伴或不伴意識障礙有心源性等栓子來源CT/MRI可明確腦栓塞部位、范圍、數目及是否伴有出血與其他類型腦血管病相鑒別/栓子來源病因治療腦栓塞治療同腦血栓形成原發病治療心律失常給予糾正

感染性栓塞抗生素

脂肪栓塞肝素5%碳酸氫鈉脂溶劑

空氣栓塞高壓氧抗栓治療急性期不推薦房顫或再栓塞高度風險的心臟病推薦抗凝心源性低度風險抗血小板有抗凝指證但無條件使用抗凝藥物雙聯抗血小板腔隙性梗死腔隙性梗死(lacunarinfarct)

指大腦半球或腦干深部的小穿通動脈，在長期高血壓等危險因素基礎上，血管壁發生病變，最終管腔閉塞，導致供血動脈腦組織發生缺血性壞死（其梗死灶直徑小于1.5-2cm），從而出現相應神經功能缺損的一類臨床綜合征。病因及發病機制高血壓導致小動脈及微小動脈壁脂質透明變性，導致管腔閉塞臨床表現本病常見于中老年人男多于女，常伴有高血壓起病突然多為急性起病，部分為漸進性或亞急性起病有21種臨床綜合征臨床特點是癥狀較輕、體征單一、預后較好無頭痛、顱內壓增高和意識障礙等臨床常見的腔隙綜合征純運動性輕偏癱：最常見（60%），病灶內囊/放射冠/腦橋基部純感覺性卒中：丘腦腹后外側核感覺運動性卒中：丘腦腹后外側核+內囊后肢構音障礙-手笨拙綜合征：腦橋/內囊前肢及膝部共濟失調性輕偏癱：腦橋/放射冠/內囊診斷中老年發病，有長期高血壓病史臨床表現符合腔隙綜合征之一CT或MRI影像學可證實與神經功能缺失一致的病灶（直徑小于1.5-2cm；深部白質/基底節區/丘腦/腦橋）治療積極控制血壓抗血小板腦出血腦出血(intracerebralhemorrhage,ICH)指原發性非外傷性腦實質內出血?？梢騽用}/靜脈/毛細血管破裂引起。病因大約半數ICH病例是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見其他病因血液病/腦淀粉樣血管病/動靜脈畸形/Moyamoya病/原發或轉移性腫瘤/梗死后腦出血/抗凝或溶栓治療等。發病機制長期血壓可使腦細小動脈發生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動脈瘤，在此基礎上血壓驟然升高時易導致血管破裂出血病理80%發生于大腦半球20%腦干/小腦高血壓性腦出血約70%的在基底節區腦葉/腦干/小腦各占10%臨床表現高血壓性腦出血常發生在50歲以上冬春季發病較多通常在活動和情緒激動時發生50%的病人出現劇烈頭痛伴嘔吐出血后血壓明顯升高臨床癥狀常在數小時內達到高峰，可因出血部位及出血量不同而臨床特點各異基底節區出血臨床表現殼核出血（最常見）系豆紋動脈尤其是其外側支破裂病灶對側三偏征雙眼向病灶側凝視主側半球出血可有失語出血量大者可有意識障礙丘腦出血丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通動脈破裂對側三偏征,上下肢均等癱瘓,深淺感覺均有障礙,以深感覺障礙更突出出血部位偏后出現兩眼上視不能或凝視鼻尖向下累及腦干,出現病灶側瞳孔改變、生命體征紊亂破入腦室，刺激下丘腦的第三腦室旁核，引起腦胃腸綜合征腦橋出血：①基底動脈腦橋支破裂；②交叉性癱瘓、兩眼向病灶對側凝視；③出血量大者，除昏迷外，還表現為三主征即中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢癱中腦出血:Weber綜合征小腦出血：①多由小腦上動脈破裂；②頭痛、眩暈、嘔吐、眼球震顫；③腦干受壓、枕骨大孔疝；④外科手術治療效果好腦葉出血：①常見病因為動靜脈畸形、血管淀粉樣病變、腫瘤；②以頂葉最常見；③頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、腦葉的局灶定位體征；④抽搐常見腦室出血：①腦室內脈絡叢動脈或室管膜下動脈破裂；②頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、一般肌力正常；③出血量大者迅速昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔、眼球浮動輔助檢查CT：是臨床疑診腦出血的首選檢查。MRI：考慮非高血壓病因時，有助于明確病因。超急性期(0-24h)：血腫為T1低信號、T2高信號；急性期(2-7d)：血腫為T1等信號、T2低信號；亞急性期(8d-4w)：T1、T2均高信號；慢性期(>4w)：T1低信號、T2高信號。DSA：懷疑腦動脈瘤、腦血管畸形、Moyamoya病、血管炎等可行DSA檢查。CSF：腦壓增高，多呈洗肉水樣。易誘發腦疝，一般不做。診斷病史活動或情緒激動時突發起病，迅速出現局灶性神經功能缺損，顱高壓表現CT鑒別診斷腦梗死蛛網膜下腔出血引起昏迷的代謝性疾病腦出血病因的鑒別治療內科治療外科治療康復治療內科治療應保持安靜，臥床休息，保持大便通暢一般內科治療同腦梗死血壓的升高常是因為顱內壓增高所致，在這種情況下，應首先降顱壓；收縮壓大于200mmHg或平均動脈壓大于150mmHg，需積極降壓，降血壓不能太快，以免引起低灌注內科治療止血治療：僅僅針對有凝血功能障礙患者亞低溫治療外科治療基底核區中等量以上出血（殼核≥30ml，丘腦≥15ml）小腦出血≥10ml或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水重癥腦室出血（腦室鑄型）合并腦血管畸形/動脈瘤外科治療去骨瓣減壓術小骨窗開顱血腫清除術鉆孔血腫抽吸術腦室穿刺引流術康復治療

腦出血后，只要患者的生命體征平穩，病情穩定，康復治療宜盡早進行。蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)

顱內血管破裂，血液流入蛛網膜下腔，稱為蛛網膜下腔出血。分為外傷性和自發性，后者又分為原發性和繼發性。病因粟粒樣動脈瘤：最多見，約占75%動靜脈畸形：約占10%，多見于青年人梭形動脈瘤：高血壓、動脈粥樣硬化所致腦底異常血管網(Moyamoya?。赫純和疭AH的20%其他：如霉菌性動脈瘤/顱內腫瘤/結締組織病/垂體卒中/腦血管炎/血液病及凝血障礙/抗凝治療并發癥等。發病機制動脈瘤Willis環血管壁發育異常，隨年齡增長，由于動脈粥樣硬化及血流沖擊，管壁薄弱處向外膨出，形成囊性動脈瘤，破裂出血；腦動靜脈畸形：畸形血管團容易破裂出血。病理好發部位：前交通動脈、后交通動脈、大腦中動脈分叉處、基底動脈頂端、椎動脈與小腦后下動脈連接處多為單發臨床表現發病年齡中青年居多粟粒性動脈瘤破裂好發于40-60歲間動靜脈畸形常在10-40歲發病臨床癥狀與出血原因/部位/繼發腦部病損有關最常見的突然發生劇烈頭痛、嘔吐半數患者出現不同程度意識障礙或精神癥狀部分病例可有全身/局限性癲癇