學(xué)生幫扶助學(xué)制度醫(yī)院醫(yī)師病歷書寫要求與管理制度一、病歷書寫的一般要求1.病歷書寫應(yīng)遵守衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，確保客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，特殊情況可使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。3.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用俗語(yǔ)。5.日期和時(shí)間使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時(shí)制記錄。6.大額資金開(kāi)支議事制度，重要字段不得有涂改。7.醫(yī)師簽字要簽全名。8.初診病歷書寫要求：⑴認(rèn)真逐項(xiàng)書寫首次病歷，不可漏項(xiàng)；⑵有就診日期；⑶有患者主訴、病史、查體；⑷有檢查、初步診斷、處臵；⑸有醫(yī)師簽名。9.復(fù)診病歷書寫要求：⑴有就診日期；⑵有患者治療后自覺(jué)癥狀的主訴（簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果；⑶有病情變化后的查體；有初診陽(yáng)性體征的復(fù)查；⑷有處臵、復(fù)診時(shí)間；⑸有醫(yī)師簽名。10.有藥物過(guò)敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁(yè)注明過(guò)敏藥物名稱。二、門診病歷書寫要求1.門診病人一律建立門診病歷，患者保管。2.病歷應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開(kāi)藥要有相應(yīng)的疾病診斷。三、急診病歷書寫要求1.急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2.必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。3.危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。四、住院病歷書寫要求1.新入院患者由見(jiàn)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷。2.病歷首頁(yè)應(yīng)按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁(yè)的通知》的要求認(rèn)真填寫。3.醫(yī)患合同書寫要求：特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。五、檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書寫要求1.各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期以及報(bào)告單編號(hào)。2.報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請(qǐng)檢查項(xiàng)目一致。3.檢驗(yàn)報(bào)告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時(shí)應(yīng)有正常范圍參考值。4.檢驗(yàn)報(bào)告單除有報(bào)告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。5.各種報(bào)告單字跡要清楚，字句通順，書寫無(wú)涂改。六、醫(yī)患合同書寫要求1.特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。2.在簽署各種醫(yī)患合同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并就這些問(wèn)題與患方進(jìn)行溝通。3.各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。4.具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。5.不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。6.患方拒絕簽署醫(yī)患合同時(shí)，醫(yī)務(wù)