外科感染(3)

外科感染

Surgicalinfection

外科感染(3)教學大綱

目的要求

1.

熟悉外科感染的發(fā)生、發(fā)展和防治原則；全身性外科感染的病因、臨床表現(xiàn)和診治。

2.

熟悉外科感染的分類、診斷；破傷風的病因、臨床表現(xiàn)和治療。

3.掌握癤、癰、皮下急性蜂窩織炎、丹毒、淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎、甲溝炎和指頭炎的診斷和治療。外科感染(3)概論外科感染(3)外科感染的定義：

什么是感染指需要外科治療的感染性疾病，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、介入性診療等并發(fā)的感染在外科領(lǐng)域中最常見，約占所有外科疾病的1/3～1/2概論外科感染(3)外科感染特點：1.多是幾種需氧菌與厭氧菌的混合感染2.以內(nèi)源性感染為主3.多有明顯而突出的局部癥狀和體征4.常需手術(shù)治療5.病變常比較集中在某個局部，發(fā)展后常引起化膿、壞死等，使組織遭到破壞，形成瘢痕組織而影響功能。外科感染(3)

一、分類1.按病菌種類和病變性質(zhì)分:

(1).非特異性感染(nonspecificinfection)(2).特異性感染

(specificinfection)2.按病程區(qū)分:

急性(＜3周)、亞急性和慢性(＞2月)3.按發(fā)生條件分:

原發(fā)感染、繼發(fā)感染、混合感染、二重感染、條件性感染和醫(yī)院內(nèi)感染等概論外科感染(3)

非特異性感染

(nonspecificinfection)

化膿性感染或一般感染

如癤、癰、丹毒、急性乳腺炎、急性闌尾炎等常見致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等其特點是：同一種致病菌可以引起幾種不同的化膿性感染而不同的致病菌又可引起同一種疾病有化膿性炎癥的共同牲特征，即紅、腫、熱、痛和功能障礙防治上也有共同性

概論外科感染(3)

特異性感染

(specificinfection)

如結(jié)核病、破傷風、氣性壞疽等致病菌、病程演變和防治方法都與非特異性感染不同一種病菌引起一種較為獨特的感染病變致病菌：結(jié)核桿菌、破傷風梭菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、炭疽桿菌、白色念珠菌等概論外科感染(3)急性、亞急性和慢性感染急性感染：病變以急性炎癥為主，病程在3周以內(nèi)者大多數(shù)非特異性感染屬于此類慢性感染：

超過2個月或更久者，部分為急性感染遷延而致亞急性感染：介于急慢性感染之間者部分為急性感染遷延而致部分與毒力弱、有耐藥性的細菌或宿主抵抗力較弱有關(guān)：如白色念珠菌、變形桿菌的尿路感染概論外科感染(3)按病原體來源和入侵時間分

原發(fā)性感染：傷口直接污染造成的感染

繼發(fā)性感染：傷口愈合過程中出現(xiàn)的感染外源性感染：病菌由體表或外環(huán)境侵入體內(nèi)造成的感染內(nèi)源性感染：

由原存在體內(nèi)的病原體，經(jīng)空腔臟器（腸道、膽道、肺等）造成的感染概論外科感染(3)按入侵條件分條件性感染（機會感染）：

指平常為非致病或致病力低的病原菌，由于數(shù)量多和毒性增大，或人體抵抗力下降，乘機侵入而引起的感染醫(yī)院內(nèi)感染：

指在醫(yī)院內(nèi)因致病微生物侵入人體所引起的感染如醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷和燒傷感染，呼吸和泌尿系統(tǒng)感染主要病菌是條件性病原菌

二重感染（菌群交替癥）：

概論外科感染(3)二重感染（菌群交替癥）：在感染應用某種廣譜或聯(lián)合的抗菌藥物治療過程中，原來的病菌被制止，但耐藥的金黃葡萄球菌、難辨梭菌或白色念珠菌等大量繁殖，致使病情加重概論外科感染(3)

二、病因病原體致病因素與宿主防御機制

概論外科感染(3)（一）、病原體致病因素外科感染的發(fā)生與致病微生物的數(shù)量和毒力有關(guān)1、侵入組織內(nèi)病菌的數(shù)量與增殖速率傷口污染的細菌數(shù)>105/g----感染局部有壞死組織、血腫或異物>100個/g---感染傷口污染的細菌數(shù)<105/g

----較少感染2、毒力：病原體形成的毒素或胞外酶的強度以及入侵、穿透和繁殖的能力概論外科感染(3)（二）人體受感染的原因概論外科感染(3)人體易感染的原因①1、局部情況：

①皮膚粘膜的缺損或病變：如創(chuàng)傷、手術(shù)②留置導管處理不當③管腔阻塞：如乳腺導管阻塞---乳腺炎

④局部組織血流障礙或缺血、水腫、積液⑤異物及壞死組織的的存在。概論外科感染(3)人體易感染的因素②

2、全身性抗感染能力降低①嚴重的損傷、燒傷或休克、糖尿病、尿毒癥、肝功能不良等，均可使免疫功能降低②嚴重的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、白血病或白細胞過少等病人③使用免疫抑制劑、多量腎上腺皮質(zhì)激素、抗癌藥和放射治療，可使抗感染能力降低④先天性免疫缺陷或艾滋病病人⑤嬰幼兒、老年人概論外科感染(3)人體易感染的因素③3、條件性感染條件性感染（機會感染）：

表皮葡萄球菌是正常菌群，人體抵抗力降低時引起泌尿道感染、心內(nèi)手術(shù)后感染二重感染（菌群交替癥）：

與病菌的耐藥性有關(guān)概論外科感染(3)外科感染的處理恰當?shù)耐饪聘深A和抗菌藥物的合理應用（關(guān)鍵）去除感染灶、通暢引流是外科治療的基本原則，任何抗菌藥物都不是取代外科引流等外科處理外科感染(3)三、病程演變（病理）①（一）非特異性感染

致病菌入侵局部引起急性炎癥反應

病原菌繁殖產(chǎn)生多種酶和毒素中性粒細胞、單核細胞、巨噬細胞、 局部組織充血、 補體等發(fā)生反應變化 多種炎癥 血管通透性增加 介質(zhì)生成、細胞因子釋放

病灶內(nèi)活菌、死菌、細胞崩解產(chǎn)物 部分炎癥介質(zhì)、毒素SIRS入血局部炎癥，紅、腫、熱、痛外科感染(3)病程演變（病理）②

非特異性感染病程演變與結(jié)局決定于致病菌的數(shù)量和毒力、人體的局部和全身的抵抗力、治療措施的及時性和正確性1、炎癥好轉(zhuǎn)或治愈

（有效治療）2、炎癥擴展（菌血癥、膿毒癥、SIRS）

病菌多、毒力大，機體抵抗力降低3、轉(zhuǎn)為慢性炎癥（少量病菌殘留，抵抗力降低，感染再發(fā)）

外科感染(3)病程演變（病理）③

特異性感染不同的細菌可致不同的病變。1、結(jié)核病的局部病變：不引發(fā)急性炎癥，而形成較獨特的結(jié)核結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死。2、破傷風和氣性壞疽：破傷風主要是外毒素（痙攣毒素）作用。局部炎癥不明顯氣性壞疽（產(chǎn)氣莢膜桿菌）可分泌多種毒素和酶，引起組織壞死、組織水腫并有氣泡，病情發(fā)展快，癥狀重。3、真菌感染：二重感染，有局部炎癥，可形成肉芽腫、膿腫、潰瘍或空洞。嚴重時，并有全身反炎。外科感染(3)四、臨床表現(xiàn)1、局部表現(xiàn)：

急性炎癥：紅腫熱痛、功能障礙

慢性炎癥：疼痛輕、局部腫脹或硬節(jié)腫塊

淺表膿腫---局部癥狀明顯，波動感深部膿腫---紅腫不明顯，無波動感，但局部有疼痛和壓痛。在壓痛或水腫明顯處，粗針穿刺，抽膿確診。外科感染(3)臨床表現(xiàn)2、全身表現(xiàn)：無有發(fā)熱；頭昏、全身無力、食欲減退；貧血、營養(yǎng)不良；感染性休克。3、受累器官-系統(tǒng)的功能障礙

泌尿系統(tǒng)腹內(nèi)臟器、肝4、特異性表現(xiàn)：破傷風：強直性痙攣氣性壞疽：皮下捻發(fā)音皮膚炭疽：發(fā)癢性黑色膿皰外科感染(3)

五、外科感染的診斷

（一）臨床檢查

1、病史和體格檢查

2、局部表現(xiàn)：波動感：是淺部膿腫的主要診斷依據(jù)

深部膿腫：波動感不明顯，表面水腫壓痛，可有發(fā)熱白細胞增高，穿刺（+）外科感染(3)（二）輔助檢查①

1、實驗室檢查白細胞計數(shù)及分類：總數(shù)>12×109/L或﹤4×109/L或發(fā)現(xiàn)未成熟的白細胞，應警覺病情較重病菌的鑒定：G－染色——分辨菌種病原診斷:細菌培養(yǎng)+藥敏免疫學診斷（結(jié)核、包蟲病）肝功能、腎功能、尿常規(guī)等外科感染(3)輔助檢查②2、影像學檢查用于深部感染的診斷X片：骨、關(guān)節(jié)、呼吸系統(tǒng)的感染超聲:對深部臟器的膿腫進行定位診斷的首選檢查方法CT:腹腔內(nèi)膿腫的診斷正確率可達90％。MRI:外科感染(3)CT、MRI外科感染(3)

八、外科感染的預防總原則增強人體的抵抗力，減少致病菌進入人體的機會。1、防止微生物污染---注意衛(wèi)生、正確清創(chuàng)、無菌原則2、增強機體的抗感染能力①及時使用有效的特異性免疫療法②積極治療糖尿病、尿毒癥等抗感染能力降低的病癥③改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)④合理預防性應用抗菌藥物3、切斷病原菌的傳播途徑：預防院內(nèi)感染外科感染(3)九、外科感染的治療治療原則：消除感染病因和毒性物質(zhì)，制止病菌生長，增強機體抗感染能力以及促進組織修復概論外科感染(3)局部處理患部制動、休息、抬高患肢。物理療法:局部熱敷、理療、超短波或紅外線。外用藥物:外敷金黃散、2.5%碘酊、蒲公英、硫酸鎂溶液或魚石脂軟膏手術(shù)治療:切除發(fā)炎臟器(闌尾炎、膽囊炎等)切開引流(膿腫、癰、胰腺炎等)、Ⅰ：口大；Ⅱ：位低；Ⅲ：打開間隔；Ⅳ：置放引流。外科感染(3)（四）抗菌藥物的應用

抗生素的分類I類:繁殖期殺菌劑(青霉素族、先鋒霉素族)II類:靜止期殺菌劑(鏈霉素、慶大霉素)III類:快效抑菌劑(氯霉素、紅霉素族)IV類:慢效抑菌劑(磺胺類)不良反應過敏反應:詢問藥物過敏史、準備急救藥物:腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素毒性反應:聽神經(jīng)損害、肝腎功能損害、骨髓損害外科感染(3)抗生素的選擇抗菌藥物并不能代替外科治療中的基本原則。根據(jù)致病菌感染的一般規(guī)律、臨床表現(xiàn)、膿液性狀、感染來源對致病菌種類作出判斷，選擇藥物。作細菌培養(yǎng)和敏感試驗，為選用藥物的指導。適應癥較嚴重感染、無局限化傾向感染和配合手術(shù)治療。預防性應用抗菌藥物外科感染(3)預防性應用抗菌藥物的適應證嚴重創(chuàng)傷:開放性骨折、火器傷腹內(nèi)空腔臟器破裂有嚴重污染和軟組織破壞的創(chuàng)傷等。大面積燒傷及結(jié)腸手術(shù)前腸道準備。急癥手術(shù)病人的身體其他部位有化膿性感染。營養(yǎng)不良、全身情況差接受激素、抗癌藥等的病人需手術(shù)。進行人造物留置手術(shù)。創(chuàng)傷大、時間長的手術(shù)。外科感染(3)抗生素的應用給藥途徑輕者:口服、肌注。重者:靜脈注射、靜脈滴注聯(lián)合應用I+II:協(xié)同作用、I+III:拮抗作用II+III:累加作用、III+IV:累加作用停藥時間一般感染:體溫正常后3～4日。膿毒癥:在1～2周后停藥。急性骨髓炎:在感染控制后3～4周。外科感染(3)抗生素的應用注意事項合理選用藥物根據(jù)藥敏試驗及時調(diào)整選擇恰當?shù)膽脮r機輕度感染一般不使用抗生素應用窄譜抗生素有效者，不應用廣譜抗生素單獨應用有效者，不聯(lián)合使用嚴重感染:選用殺菌類、大劑量靜脈聯(lián)合應用選擇合適的藥物劑量和途徑分次靜脈注射效果較靜脈滴注效果好外科感染(3)第二節(jié)淺部化膿性感染

一、癤（furuncle）

1、定義：俗稱疔瘡單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染2、病因：

以金黃葡萄球菌為主，偶可由表皮葡萄球菌或其他病菌致病。

外科感染(3)癤（furuncle）3、好發(fā)部位：

癤常發(fā)生于毛囊和皮脂腺豐富的部位如頸、頭、面部、背部、腋部、腹股溝部

多個癤同時或反復發(fā)生在身體各部，稱為癤病。常見于營養(yǎng)不良的小兒或糖尿病病人4、臨床表現(xiàn)

局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，逐漸腫大，呈錐形隆起數(shù)日后，結(jié)節(jié)中央因組織壞死而變軟，出現(xiàn)黃白色小膿栓范圍擴大，數(shù)日后膿栓脫落，排出膿液，炎癥便消失而愈外科感染(3)外科感染(3)外科感染(3)

癤（furuncle）面癤常較嚴重，紅腫范圍較大，且容易伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱和頭痛“危險三角區(qū)”的癤，加重或被擠碰時，病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進入顱內(nèi)，引起顱內(nèi)化膿性感染，可有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識失常等

外科感染(3)癤（furuncle）5、預防本病

應經(jīng)常保持皮膚清潔，及時更換內(nèi)衣和避免表皮受傷。

6、治療原則

爭取在早期促使炎癥消退（熱敷或物理療法，外敷魚石脂軟膏、紅膏藥或金黃膏。局部化膿時及早切開引流使膿排出體外:已有膿頭時，可在其頂部點涂石炭酸抗菌治療，及時消除全身性不良反應

外科感染(3)二、癰（carbuncle）

定義：鄰近的多個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。病菌：金黃葡萄球菌為主

病理：感染從一個毛囊底部開始。由于皮膚厚，感染只能沿著深筋膜向四周擴散，侵及附近的脂肪柱，再向上傳入毛囊群而形成具有多個“膿頭”的癰外科感染(3)癰如下圖：外科感染(3)外科感染(3)癰（carbuncle）臨床表現(xiàn)：

1、好發(fā)皮膚較厚的部位：項部和背部。糖尿病較易患癰。2、隆起的紫紅色浸潤塊，界限不清，疼痛劇烈。中央部多個膿頭，破潰塌陷，狀如火山口。3、癰周圍呈浸潤性水腫，局部淋巴結(jié)有腫大和疼痛4、全身癥狀重:畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、WBC增加等。5、唇癰容易引起顱內(nèi)的海綿靜脈竇炎，危險性更大外科感染(3)癰的治療：全身:抗生素，適當休息，加強營養(yǎng)，控制糖尿病。局部:初期：理療、熱敷或中西藥外敷，不要擠壓以免擴散；同時應用抗生素。后期：手術(shù)“＋、＋＋”字切開，長度超越炎癥范圍，深達筋膜，清除壞死組織，傷口內(nèi)紗布填塞止血引流，術(shù)后每日換藥，必要時植皮。外科感染(3)癰的治療：外科感染(3)三、急性蜂窩織炎

（acutecellulitis）

1、病因

急性蜂窩織炎是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。病菌多為乙型溶血性鏈球菌，金黃葡萄球菌及大腸桿菌或其他型鏈球菌等。特點：不易局限，擴散迅速，與正常組織無明顯界限。且常有明顯的毒血癥。2、病理：急性化膿性炎癥外科感染(3)臨床上本病可分為下列類型（一）一般性皮下蜂窩織炎

（二）產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎

（三）新生兒皮下壞疽（四）頜下急性蜂窩織炎

外科感染(3)（一）一般性皮下蜂窩織炎致病菌：多為溶血性鏈球菌，金葡菌

表現(xiàn)：發(fā)生本病時常有惡寒發(fā)熱和全身不適；患處腫脹疼痛，表皮發(fā)紅、指壓后可稍褪色，紅腫邊緣界限不清楚。分型：1）表淺的急性蜂窩織炎局部:紅腫明顯，疼痛劇烈，中央部位常因缺血發(fā)生壞死，局限化者形成膿腫，可有波動感。全身:發(fā)熱、畏寒、食欲減退、WBC增高。2）深在急性蜂窩織炎局部紅腫多不明顯，常只有局部水腫和深部壓痛全身癥狀劇烈，有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身無力、白細胞計數(shù)增加等。治療：制動、熱敷、外敷、理療。加強休息與營養(yǎng)。監(jiān)測體溫:過高物理降溫，飲水補液。合理抗生素外科感染(3)（二）產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎致病菌：是厭氧菌表現(xiàn)：初期表現(xiàn)類似一般性蜂窩織炎；特點是擴展快且可觸知皮下捻發(fā)音，破潰后可有臭味，全身狀態(tài)較快惡化。特點及鑒別診斷：炎癥主要在皮下結(jié)締組織，末侵及肌肉層，不同于氣性壞疽（多有嚴重四肢外傷史，病情進展可迅速，細菌培養(yǎng)可幫助鑒別。

）治療：早期切開，H2O2沖洗或濕敷，全應用抗生素。外科感染(3)（三）新生兒皮下壞疽致病菌：金黃色葡萄球菌，好發(fā)部：于新生兒容易受壓的背部或腰骶部，多見于冬季。特點：發(fā)病急，進展快，死亡率較高。表現(xiàn)：開始，局部皮膚發(fā)紅，稍有腫脹，界限不清；質(zhì)地較堅。在數(shù)小時內(nèi)，皮膚變軟，中央部位顏色轉(zhuǎn)為暗紅，觸診有皮膚下空虛、皮膚漂浮的感覺。壞死后中央部皮膚變黑鑒別診斷

注意與尿布疹和硬皮病作鑒別。尿布疹的皮膚紅而不腫，硬皮病的皮膚腫而不紅，兩者都無感染的全身癥狀。治療：診斷一旦明確，即作多處切口引流。外科感染(3)（四）頜下急性蜂窩織炎多見于小兒，感染可起源于口腔或面部。特點：可迅速波及咽喉而阻礙通氣(類似急性咽峽炎)，甚為危急。表現(xiàn)：小兒高熱、呼吸急迫、吞咽困難、腫脹明顯鑒別診斷：應與急性咽峽炎鑒別，后者主要是口腔內(nèi)紅腫明顯。治療：應早期切開外科感染(3)四、丹毒（erysipelas）

1、定義:流火皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管受乙型溶血性鏈球菌感染所致的急性炎癥

2、好發(fā)部位：病變多見于下肢、面部3、病理特點：從皮膚粘膜的細小傷口（皮膚損傷、足癬）入侵可累及引流區(qū)的淋巴結(jié)丹毒蔓延很快，全身反應劇烈很少有組織壞死或化膿外科感染(3)丹毒4、臨床表現(xiàn)：臨床特點:起病急：全身頭痛、畏寒、發(fā)熱、WBC增高。好發(fā)于下肢及面部，局部片狀紅疹（微隆起、色鮮紅、中間稍淡），指壓褪色，除去壓力后很快恢復。與周圍皮膚分界清晰。可有水皰，鄰近淋巴結(jié)常腫大，疼痛下肢丹毒反復發(fā)作可致下肢皮膚粗厚、肢體腫脹，也可發(fā)展為“象皮腫”。外科感染(3)丹毒5、治療

與丹毒相關(guān)的足癬、口腔潰瘍或鼻竇炎等均應積極治療以免丹毒復發(fā)。臥床休息，全身應用抗生素（青霉素、頭孢），癥狀消失后，需繼續(xù)用藥3－5天。局部熱敷、理療，患肢抬高。防止接觸性傳染。外科感染(3)五、急性淋巴管炎(acutelymphangitis)分為網(wǎng)狀淋巴管炎和管狀淋巴管炎。丹毒即為網(wǎng)狀淋巴管炎。常見于四肢，下肢為多，常并發(fā)于足癬。致病菌：乙型溶血性鏈球菌、金葡菌臨床表現(xiàn)：

急性淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)腫大、疼痛、觸痛形成腫塊、疼痛加重、皮膚紅熱膿腫形成

急性淋巴管炎：淺層—紅絲疔；深層—條形觸痛區(qū)全身性反應：發(fā)熱、頭痛、全身不適及白細胞計數(shù)增加外科感染(3)急性淋巴管炎的治療臥床休息，治療原發(fā)感染，全身應用抗生素。局部熱敷、理療，患肢抬高。發(fā)現(xiàn)皮膚有紅線條時，呋喃西林等濕敷。紅線延長較快時，可先在紅線上垂直刺幾個點再濕敷。外科感染(3)第三節(jié)手部急性化膿性感染

手部急性化膿性感染包括甲溝炎（paronychia）膿性指頭炎（felon）手掌側(cè)化膿性腱鞘炎（tenovaginitis）滑囊炎（bursitis）掌深間隙感染手部感染的病理過程和臨床表現(xiàn)，與其解剖生理特點密切相關(guān)外科感染(3)手部感染的特點①

掌面表皮層厚，難從表面潰破。纖維組織索，連接真皮層和骨膜，掌面皮下組織分成小腔。感染時小腔內(nèi)形成高壓：壓迫神經(jīng)未稍，引起劇痛，壓迫血管造成未節(jié)指骨缺血性壞死。感染后向深部組織蔓延，引起腱鞘炎或骨髓炎。掌面感染時，淋巴引流向手背，因而手背腫脹明顯腱鞘、滑囊與筋膜間隙溝通，感染后可蔓延全手，累及前臂。外科感染(3)手部解剖手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包繞。小指腱鞘與尺側(cè)滑液囊相通，拇指的腱鞘與橈側(cè)滑液囊相通。示指腱鞘炎致魚際間隙感染中、無名指腱鞘炎致掌中間隙感染。外科感染(3)

一、甲溝炎

甲溝炎(paronychia):甲溝或其周圍組織的急性化膿性感染。甲周圍炎:圍繞指甲根部兩側(cè)組織的急性化膿性感染。指甲下膿腫形成稱甲下膿腫。病因:損傷、異物、血腫感染，致病菌多為金黃色葡萄球菌。臨床表現(xiàn):指甲一側(cè)紅、腫、痛，繼而白色膿點，炎癥沿指甲根蔓延形成半環(huán)形膿腫，向下蔓延，形成甲下膿腫，此時疼痛劇烈。甲下黃白色膿液蓄積，指甲浮動，可形成慢性指骨骨髓炎。外科感染(3)甲溝炎

外科感染(3)外科感染(3)膿腫形成外科感染(3)甲溝炎

預防

剪指甲不宜過短手指有微小傷口，可涂碘酊后包扎保護，以免感染治療

早期可用熱敷、理療、外敷魚石脂軟膏或三黃散等應用磺胺藥或抗生素已有膿液的，可在甲溝處作縱開切開引流

甲下積膿應行拔甲術(shù)外科感染(3)外科感染(3)二、膿性指頭炎

定義：手指末節(jié)掌面的皮下組織化膿性感染多由刺傷或甲溝炎加重引起致病菌多為金黃色葡萄球菌病理：掌面的皮膚與指骨骨膜間有許多縱形纖維索，將軟組織分為許多密閉小腔，在發(fā)生感染時，膿液不易向四周擴散，故腫脹并不顯著，但形成的壓力很高。外科感染(3)膿性指頭炎

外科感染(3)膿性指頭炎

臨床表現(xiàn)早期：針刺樣疼痛，輕度腫脹中期：搏動性跳痛，患肢下垂時加重；指頭紅腫并不明顯，有時皮膚反呈黃白色，輕觸指尖即產(chǎn)生劇痛。此時多伴有全身早期癥狀晚期：神經(jīng)末梢因受壓和營養(yǎng)障礙而麻痹，疼痛反而減輕，并不表示病情好轉(zhuǎn)膿性指頭炎如不及時治療，常可引起指骨缺血性壞死，形成慢性骨髓炎，傷口經(jīng)久不愈。外科感染(3)膿性指頭炎治療初期：可用熱鹽水浸泡多次；亦可用藥外敷酌情應用磺胺藥或抗生素搏動性跳痛時，應切開減壓引流，不能等待膿腫形成！切開引流:側(cè)面縱切口，必要時對口引流，術(shù)后抗生素。

外科感染(3)外科感染(3)全身性外科感染

外科感染(3)

一、概念膿毒癥（sepsis）：因感染引起的全身性炎癥反應，如體溫、

循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱。菌血癥（bacteremia）：

是膿毒癥中的一種。即血培養(yǎng)檢出病原菌者。多指臨床有明顯感染癥狀的菌血癥。膿血癥：是指局部化膿性病灶的細菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進入血液循環(huán)，并在身體各處的組織或器官內(nèi)，發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫中。外科感染(3)二、病因

致病菌數(shù)量多、毒力強和（或）機體抗感染能力低下。常繼發(fā)于嚴重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染原有抗感染能力低下的病人：糖尿病、尿毒癥、應用激素或抗癌藥的病人潛在的感染途徑：靜脈導管感染腸源性感染

外科感染(3)三、全身性感染的常見致病菌1、革蘭染色陰性桿菌2、革蘭染色陽性球菌3、無芽胞厭氧菌4、真菌外科感染(3)全身性感染的常見致病菌

1、革蘭染色陰性桿菌(1)常見G-菌為大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌。其次為克雷伯菌、腸桿菌等。(2)主要毒性為內(nèi)毒素，抗生素對其無效。(3)臨床表現(xiàn)為突起寒戰(zhàn)高熱，間歇性發(fā)熱，病人四肢厥冷，少尿或無尿，休克出現(xiàn)早、持續(xù)時間長，以高阻低排型的冷休克多見。(4)G-菌膿毒癥特點：

癥狀嚴重發(fā)生感染性休克者多三低現(xiàn)象（低溫、低白細胞、低血壓）外科感染(3)全身性感染的常見致病菌2、革蘭染色陽性球菌（常見三種）①金黃葡萄球菌：

多重耐藥的菌株，傾向于血液播散，轉(zhuǎn)移性膿腫②表皮葡萄球菌（易附于醫(yī)用塑料制品中）③腸球菌：

腸道常駐菌，參與各部位的多菌感染，耐藥性強④發(fā)熱呈稽留熱或馳張熱，病人面色潮紅，四肢溫暖，有神經(jīng)系統(tǒng)受損征象，常伴有皮疹及轉(zhuǎn)移性膿腫，休克出現(xiàn)晚，以高排低阻型的暖休克為多見。外科感染(3)全身性感染的常見致病菌3、無芽胞厭氧菌

常見菌：擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌

特點：有2/3合并需氧菌感染，易形成膿腫，且膿液呈糞樣惡臭。厭氧培養(yǎng)（+）常見于腹腔膿腫、闌尾膿腫、腦膿腫、膿胸等外科感染(3)全身性感染的常見致病菌4、真菌（白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌）屬于條件性感染發(fā)生原因：①在持續(xù)應用廣譜抗生素②基礎(chǔ)疾病重，加上應用免疫抑制劑、激素③長期留置靜脈導管

特點：經(jīng)血行播散，內(nèi)臟可形成肉芽腫或壞死灶

外科感染(3)四、臨床表現(xiàn)膿毒癥、膿血癥和毒血癥的臨床表現(xiàn)有許多相同之處①起病急，病情重，發(fā)展迅速，體溫可高達40～41℃。②頭痛、頭暈、食欲不振、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、大量出汗和貧血。神志淡漠、煩躁、譫妄和昏迷。③脈搏細速、呼吸急促困難。④肝、脾可腫大。嚴重者出現(xiàn)黃疸、皮下瘀血。⑤WBC明顯增高，>20～30×109L，核左移、幼稚型增多,毒性顆粒。⑥代謝失調(diào)和肝腎損害，尿中常出現(xiàn)蛋白、管型和酮體。⑦病情發(fā)展，可出現(xiàn)感染性休克。外科感染(3)G+G-主要致病菌（毒素）金葡菌（外毒素）大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌（內(nèi)毒素）常見原發(fā)病癰、急性蜂窩織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿癥、大面積燒傷感染腸道、膽道、尿路感染、大面積燒傷感染寒戰(zhàn)少見多見熱型稽留熱或弛張熱間歇熱，嚴重時體溫下降皮疹多見少見譫妄、昏迷多見少見四肢厥冷、紫紺少見多見少尿或無尿不明顯明顯感染性休克發(fā)生晚，持續(xù)短，血壓下降慢發(fā)生早，持續(xù)長轉(zhuǎn)移性膿腫多見少見并發(fā)心肌炎多見少見外科感染(3)五、診斷

根據(jù)在原發(fā)感染灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型膿毒癥的臨床表現(xiàn)，一般不難作出初步診斷根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)和膿液性狀大致判斷G+或G-菌感染確定致病菌應作血和膿液的細菌培養(yǎng)多次血液細菌培養(yǎng)陰性者，應考慮厭氧菌或真菌性膿毒癥，可抽血作厭氧性培養(yǎng)

外科感染(3)六、治療治療原則：處理原發(fā)感染灶，全身性使用抗生素和增強機體抵抗力。1、處理原發(fā)感染灶（清除、消滅、引流）2、抑制和殺滅致病菌（早期、聯(lián)合、足量）3、全身支持療法4、對癥治療外科感染(3)治療①1.局部感染病灶的處理及早處理原發(fā)感染灶傷口內(nèi)壞死或明顯挫傷的組織要盡量切除；異物要除去；膿腫應及時切開引流。急性腹膜炎手術(shù)處理時，盡可能去除病灶。不能控制其發(fā)展的壞疽肢體就迅速截除。留置體內(nèi)的導管要拔除。

外科感染(3)治療②2.抗生素的使用

應早期、大劑量地使用抗生素。可先根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)選用估計有效的兩種抗生素聯(lián)合應用。細菌培養(yǎng)陽性者，根據(jù)敏感試驗，選用抗生素。對真菌性敗血癥，應盡可能停止原用的廣譜抗生素或換用對原來化膿性感染有效的窄譜抗生素，并開始全身應用抗真菌的藥物。外科感染(3)治療③3.提高全身抵抗力嚴重病人應反復、少量、多次輸鮮血糾正水和電解代謝失調(diào)給予高熱量和易消化的飲食適當補充維生素B、C外科感染(3)治療④4.對癥處理

高熱者用藥物或物理降溫，在嚴重病人，可用人工冬眠或腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀。應注意人工冬眠對血壓有影響激素只有在使用大劑量抗生素下才能使用，以免感染擴散。發(fā)生休克時，則應積極和迅速地進行抗休克療法。外科感染(3)第五節(jié)有芽孢厭氧菌感染外科感染(3)一、破傷風破傷風是常和創(chuàng)傷相關(guān)連的一種特異性感染，也見于產(chǎn)婦和新生兒，并偶可發(fā)生的胃腸道手術(shù)后摘除留在體內(nèi)多年的異物后病菌：破傷風梭菌，為專性厭氧革蘭染色陽性感染條件：缺氧的創(chuàng)口是一種毒血癥外科感染(3)1、病理生理：（1）傷風芽孢→增殖體，→外毒素:痙攣毒素和溶血素:前者引起全身性肌痙攣等一系列癥狀和體征后者則引起局部組織壞死和心肌損害。痙攣毒素能夠抑制中樞神經(jīng)灰質(zhì)中的突觸小體釋放抑制性神經(jīng)遞質(zhì)（甘氨酸和氨基丁酸），使運動神經(jīng)元興奮性增強，對傳入性刺激的反射增強，引發(fā)隨意肌緊張而痙攣。

外科感染(3)發(fā)病機理橫紋肌緊張性收縮或陣發(fā)性痙攣大汗、體溫血壓升高、心率增速局部組織壞死和心肌損害交感神經(jīng)a運動神經(jīng)系統(tǒng)抑制傷口繁殖破傷風桿菌缺氧、組織壞死外科感染(3)2、臨床表現(xiàn)潛伏期，通常是6-12日;自然病程：3-4周。(潛伏期越短，預后越差；傷口距中樞神經(jīng)系統(tǒng)越近，死亡率越高)（1）前軀癥狀是全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊、反射亢進等。（2）典型癥狀是在肌緊張性收縮（肌強直、發(fā)硬）的基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強烈痙攣。最先受影響的

外科感染(3)外科感染(3)角弓反張肌肉僵直外科感染(3)外科感染(3)2、臨床表現(xiàn)上述發(fā)作可因輕微的刺激，如光、聲、接觸、飲水等而促成，時間：持續(xù)數(shù)秒→數(shù)分特點：意識清楚(全程)并發(fā)癥：骨折、尿潴留、呼吸驟停、窒息、肺部感染、心力衰竭病程：3-4周外科感染(3)3、診斷和鑒別診斷

主要依靠臨床表現(xiàn)：凡有外傷史，不論傷口大小、深淺，如果傷后出現(xiàn)肌緊張、局部肌肉扯痛

，張口困難、頸部發(fā)硬、反射亢進等，均應考慮此病的可能鑒別診斷：①化膿性腦膜炎

②狂犬病

③顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病④低鈣性抽搐外科感染(3)四、預防：早期清創(chuàng)＋人工免疫1、創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)，是預防破傷風發(fā)生的關(guān)鍵2、可通過人工免疫，產(chǎn)生較穩(wěn)定的免疫力。外科感染(3)預防：自動免疫：類毒素百日咳、白喉、破傷風混合疫苗→獲得自動免疫第一次：0.5ml第二次：0.5ml6周第三次：1ml0.5-1年加強：1ml每5-10年

被動免疫：抗毒素1500-3000Ｕ注意：用前需皮試。對于深部創(chuàng)傷，可1周后追加1次。未及時清創(chuàng)或陳舊性創(chuàng)傷術(shù)前，破傷風免疫球蛋白250u深部im

外科感染(3)五、治療

原則包括：清除毒素來源(治療中的關(guān)鍵)中和游離毒素控制和解除痙攣保持呼吸道通暢防治并發(fā)癥。外科感染(3)治療①1、清除毒素

凡能找到傷口，傷口內(nèi)存留環(huán)死組織、引流不暢者，應在抗毒血清治療后，在良好麻醉、控制痙攣下進行傷口處理、充分引流，局部可用3%過氧化氫溶液沖洗。有的傷口看上去已愈合，應仔細檢查痂下有無竇道或死腔。

外科感染(3)治療②2、抗毒素的應用

目的是中和游離的毒素：

一般用量是TAT1萬-6萬U，分別由肌肉注射與靜脈滴入。靜脈滴入應稀釋于5%葡萄糖溶液中。

破傷風人體免疫球蛋白在早期應用有效，劑量為3000-6000U，一般只用一次。

外科感染(3)治療③3、控制和解除痙攣

（1）隔離病室，避免光、聲等刺激（2）鎮(zhèn)靜、解痙藥物：10%水化氯醛、苯巴比妥鈉、地西泮病情較重者，可用冬眠1號合劑靜脈緩慢滴入，但低血容量時忌用痙攣發(fā)作頻繁不易控制者，可用2.5%硫噴妥納，要警惕發(fā)生喉頭痙攣和呼吸抑制。外科感染(3)治療④4、注意防治并發(fā)癥呼吸道窒息、肺不張、肺部感染；防止發(fā)作時掉下床、骨折、咬傷舌等。對抽搐頻繁、藥物不易控制的嚴重病人，應盡早進行氣管切開，人工輔助呼吸。高壓氧艙輔助治療。預防褥瘡。外科感染(3)治療⑤5、支持治療

注意營養(yǎng)（高熱、高蛋白、高維生素）補充維持水與電解質(zhì)平衡必要時可采用中心靜脈腸外營養(yǎng)

外科感染(3)治療⑥6、抗生素

青霉素80萬-100萬U，im，每4-6小時1次，或大劑量靜脈滴注，可抑制破傷風梭菌。甲硝唑2.5g/d，分次口服或靜脈滴注，持續(xù)7-10天。如傷口有混合感染，則相應選用抗菌藥物。外科感染(3)二、氣性壞疽定義：厭氧菌梭狀芽孢桿菌所致的肌壞死或肌炎。主要菌種：產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫梭菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌，常為多種細菌混合感染。致病條件：缺氧環(huán)境外科感染(3)1、病理生理

①

外毒素、酶酶通過脫氮、脫氨、發(fā)酵的作用而產(chǎn)生大量不溶性氣體如硫化氫、氮等，積聚在組織間；有的酶能溶組織蛋白，使組織細胞壞死、滲出，產(chǎn)生惡

性水腫。氣、水夾雜，筋膜下張力急劇增加，壓迫微血管，形成惡性循環(huán)。外科感染(3)1、病理生理②卵磷脂酶、透明質(zhì)酸酶使細菌易于穿透組織間隙，快速擴散。病變一旦開始，可沿肌束或肌群向上下擴展，肌肉轉(zhuǎn)為磚紅色，外觀如熟肉，失去彈性。侵犯皮下組織，氣腫、水腫與組織壞死可迅速沿筋膜擴散。活檢：肌纖維間有大量氣泡和大量革蘭陽性粗短桿菌。外科感染(3)2、臨床表現(xiàn)（1）發(fā)病時間：最早為傷后8-10小時，最遲為5-6日，通常在傷后1-4日。（2）全身表現(xiàn)：病情突然惡化，煩躁不安，雜有恐懼或欣快感皮膚和口唇變白、大量出汗、脈搏快速、體溫溶血性貧血、黃疸、血紅蛋白尿、酸中毒全身情況可在12-24小時內(nèi)全面迅速惡化外科感染(3)臨床表現(xiàn)②（3）局部表現(xiàn)主訴：傷肢沉重或疼痛，持續(xù)加重，有如脹裂。傷口中有大量漿液性或漿液血性滲出物。氣泡從傷口中冒出，可觸及捻發(fā)音。大理石樣班紋，傷口可有惡臭。外科感染(3)3、診斷

早期診斷的重要依據(jù)是局部表現(xiàn)（三項依據(jù)）1.傷口周圍皮膚有捻發(fā)音2.傷口內(nèi)分泌物涂片檢查有革蘭陽性染色粗大桿菌3.X線檢查顯示患處軟組織間積氣，有助于確診。外科感染(3)3、預防

①預防的關(guān)鍵是盡早徹底清創(chuàng)：包括清除失活、缺血的組織，去除異物特別是非金屬性異物、對深而規(guī)則的傷口充分敞開引流（避免死腔存在）。筋膜下張力增加者，應早期進行筋膜切開減張等。②對疑有氣性壞疽的傷口，可用3%過氧化氫或1：1000高錳酸鉀等溶液沖洗、濕敷。

外科感染(3)3、預防③挫傷、擠壓傷的軟組織在早期難判定其活性，24-36小時后界限才趨明顯，這段時間內(nèi)要密切觀察。④對腹腔穿透性損傷，特別是結(jié)腸、直腸、會陰剖創(chuàng)傷，也應警惕此類感染的發(fā)生。⑤上述病人均應早期使用大劑量的青霉素和甲硝唑。外科感染(3)4、治療

一經(jīng)診斷，需立即開始積極治療。越早越好，可以挽救病人的生命，減少組織的壞死或截肢率。外科感染(3)治療

②（1）、急癥清創(chuàng)術(shù)前準備應包括靜脈滴注大劑量青霉素、輸血等。廣泛、多處切開，包括傷口周圍水腫或皮下氣腫區(qū)。徹底清除變色、不收縮、不出血的肌肉；整塊切除肌肉如整個肢體已廣泛感染，應果斷進行截肢以挽救生命。術(shù)后用氧化劑沖洗、濕敷，經(jīng)常更換敷料，必要時還要再次清創(chuàng)。外科感染(3)治療③（2）、應用抗生素

首選青霉素，常見產(chǎn)氣莢膜梭菌中對青霉素大多敏感，但劑量需大，>1000－2000萬U/日以上。如對青霉素過敏可選用：大環(huán)內(nèi)酯類（如琥乙紅霉素、麥迪霉素等）或硝咪唑類（如甲硝唑、替硝唑）也有一定療效。外科感染(3)治療④(3)、高壓氧治療

提高組織間的含氧量，造成不適合細菌生長繁殖的環(huán)境，可提高治愈率，減輕傷殘率。外科感染(3)治療⑤(4)、全身支持療法輸血糾正水與電解質(zhì)失調(diào)營養(yǎng)支持對癥處理外科感染(3)外科應用抗菌藥的原則抗生素與外科感染抗生素、磺胺藥的發(fā)明與應用在醫(yī)學史上曾有劃時代意義,對防治感染起到不可磨滅的作用。抗菌藥物不能取代外科處理，更不可依賴藥物而忽視無菌操作，這是必須重視的一條外科原則。外科感染(3)（一）適應證1、不是所有的外科感染都需應用抗菌藥物化膿性感染中有應用指征的是較嚴重的急性病變，如急性蜂窩織炎、丹毒、急性手部感染、急性骨髓炎、急生腹膜炎、急性膽道感染等。表淺、局限的感染，則不需應用：如毛囊炎、癤、傷口表面感染等。對多種特異性感染如破傷風、氣性壞疽等，則應選用有效抗菌藥。

外科感染(3)（一）適應證2、預防性用藥⑴潛在繼發(fā)感染率高者：

如嚴重污染的開放性創(chuàng)傷、火器傷、腹腔臟器