中醫慢病健康管理方案范文第1篇中醫慢病健康管理方案范文第1篇關鍵詞：社區健康檔案建立管理

居民健康檔案是對居民健康過程的規范和科學的記錄，是醫療文件的一種，包括一個人及其家庭的基礎資料，患病記錄，健康檢查記錄，疾病影響因素等[1]。隨著世界人口逐漸老年化，加強社區中老年人的健康管理刻不容緩，通過閱讀這些健康檔案，醫生和疾病預防控制機構可以及時了解某一社區居民的健康狀況，掌握居民的疾病構成，及時掌握轄區居民的健康和衛生狀況，從而為疾病管理和實施有針對性的疾病預防工作提供第一手資料。本文調研了揚州市兩老社區55以上人群生活習慣、身體狀況、基礎疾病等資料，以對該類重點人群進行健康管理。

1資料與方法

本次調研選擇了揚州市長居人口較為集中的瓊花觀和荷花池兩社區，瓊花社區長居人口5180人，受調查人口401人，荷花池社區長居人口4099人，受調查人口為300人。

老年居民健康檔案的構建方法。采用入戶調查法建立健康檔案，居委會工作人員專人負責，各小組長負責通知本組的居民，調查人員攜帶血壓計入戶開展工作，調查人員為醫學專業的專業人員。

老年居民健康檔案的構建內容。個人基本資料包括：年齡、性別、教育程度、職業、婚宴、種族、社會經濟狀況、身份證號碼等。健康行為資料：吸煙、飲酒、飲食習慣、運動、就醫行為等。臨床資料：既往史、家族史等。

2結果

建立社區老年居民健康檔案的基本情況：建立檔案55歲以上每人一份，瓊花觀社區建立401份，荷花池社區建立300份。

健康檔案的管理。

體檢。55歲以上居民接受了本課題的免費體檢，完成慢性疾病篩查，檢查項目包括常規檢查、血、尿常規、心電圖、肝膽B超等。由于中老年女性好發退行性骨關節病，對兩社區55歲以上女性加拍了膝關節正側位片。

健康檔案保管。健康檔案實行以家庭為單位統一編號保管[2]，在社區內設有專門的檔案室，集中存放，專人負責，以保證健康檔案信息的準確性、連續性、規范性，使健康檔案完整、準確，全面地反映個人的健康狀況[3]。

記錄。老年居民建立健康檔案后，為老年居民制作發放醫療就診卡，上面注明患者的健康信息以及健康檔案編號[2]，在患者就診時醫生可獲得健康信息。

開展健康宣教。中老年人健康檔案建檔后，分析其內容，將中老年人中的各種疾病人群分別管理，實施相應的健康教育。根據中老年人的需求，定期邀請專家為患者講授關于慢性病治療過程中的一些不良生活習慣以及如何進行更好的預防等，并開展形式多樣的討論活動，如座談或義診，以加強他們關于健康知識的儲備以及對良好健康行為的掌握與堅持，以對慢性病的發展進行防范[4]。

3討論

近年來，各級政府高度重視社區衛生工作，將發展社區衛生服務作為深化衛生改革、提高人民生活健康的重要舉措，為了實現“人人享有衛生保健”的目標，政府列舉了公共衛生服務為：健康檔案、健康教育、預防接種、傳染病防治、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性非傳染性疾病防治、重性精神疾病管理等九類基礎環節。開展社區衛生服務工作最基礎的工作，是將建立居民健康檔案列為九類公共衛生服務項目之首，社區衛生服務機構和衛生管理機構通過社區居民的健康檔案能夠及時的了解居民健康信息，進行健康管理與防病干預治療。

居民健康檔案詳細地記錄了個人的健康問題、所患疾病及相關危險因素，利于及時、恰當地診斷疾病，開展個體化的藥物非藥物治療[2]，為防未病和已發疾病的干預管理提供依據。

隨著生活水平的提高和人口老年化，慢性非傳染性疾病正嚴重威脅著我國人民的身體健康，慢性疾病引起的死亡率逐年增加，社區衛生服務機構是管理慢性病患者的主導力量，對社區中老年人建立真實的健康檔案，從中篩選出重點人群，慢性病高危人群，針對不同人群的需要開展健康管理。開展對該類人群如高血壓、糖尿病等慢性病篩查及掌握社區老年人的有關資料，社區衛生服務各項工作將可以順利開展，如根據居民健康檔案資料可以篩查出需要進行慢性病管理和健康教育的目標人群，糖尿病病人對其進行宣傳教育、協助患者進行生活方式的調整，通過提高患者的自我管理能力，有效地幫助患者控制病情[5]。重點疾病管理利于分析掌握老年居民健康問題的發生、發展規律和變異等流行病學特征，便于診斷和處理早期發現的問題，并及時總結和發現規律性疾病，提供以社區為范圍的服務，促進社區健康發展[6]。

為社區居民建立有效的健康檔案，建立社區衛生服務信息管理系統，并與各級醫療機構、社區健康管理系統、醫療保險機構連成網絡，在現有信息化網絡平臺的基礎上，發放健康信息卡，將就診卡、醫?？ǖ热跒橐惑w，將信息聯網融合資源，實行一卡通，實現醫療健康資源共享[7]。當病人就醫時，臨床醫生在診療過程中都可以直接查看健康檔案，病人就診的臨床信息可以隨時更新，健康檔案和就診信息的有機結合。有效提高醫療服務質量。

醫療機構通過對健康檔案的疾病分類和綜合研究，了解社區老年患病人群的特點，研究影響老年人群健康的因素，調整醫療保險對社區預防保健的投入，促使醫療衛生服務從單純治病逐步走向社會家庭的預防保健，降低醫藥費用[6]。

參考文獻

[1]李學信.社區衛生服務實用手冊[M].南京：東南大學出版社，2008：65

[2]王佐卿，王樹山，祝麗玲.關于社區居民健康檔案建立的思考[J].中國民康醫學，2010，22（14）：1894

中醫慢病健康管理方案范文第2篇隨著人們物質生活水平的不斷提高，與生活方式密切相關的慢性非傳染性疾?。╪oninfectiouschronicdisease，NCD，以下簡稱慢性?。┮殉蔀槲：θ藗兘】档念^號“公敵”。無論發達國家還是發展中國家，慢性病正成為致殘的主要原因和衛生資源的主要消耗所在[1]。文獻報道全球40%的醫療資源用于慢性病[2]。國內研究也顯示，我國慢性病死亡占總死亡的比例在持續上升[3]，2000年已達；更為嚴重的是與慢性病相關的風險和患病率仍然持續上升。因此，慢性病的防治正面臨著嚴峻的挑戰，慢性病健康管理正成為眾多學者研究的熱點問題，也成為政府的關注點。

1慢性病健康管理的概念

健康管理最早起源于20世紀50年代的美國，是指一種對個人或人群的健康危險因素進行全面監管的過程。我國中醫記載“上醫治未病，中醫治欲病，下醫治已病”其實就是對健康管理的認識?，F代醫學認為健康管理是基于個人健康檔案基礎上的個性化健康事務性管理服務，是建立在現代生物醫學和信息數字化管理技術模式上的，從生物學、心理學、社會學的角度，實現對每個人進行全面的健康保障服務，主要是根據個人的健康狀況，進行健康與疾病的風險評估，提供有針對性的健康咨詢和指導，促使他們采取行動來改善健康。美國的健康管理研究成果表明，依靠這種強有力的措施可保持或改變人群的健康狀態，使人群維持低水平的健康消費。

目前世界上還沒有一個公認的、大家都能接受健康管理的概念。當前比較完整的定義是：對個體或群體的健康進行全面監測，分析，評估、提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程。健康管理的宗旨是調動個體和群體及整個社會的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。簡單的來說，所謂健康管理是一種對個人及人群的健康危險因素進行全面管理的過程。它是基于個人健康檔案基礎上的個性化健康事務管理服務，是建立在現代生物醫學和信息化管理技術的模式上，從生物、心理、社會的角度對每個人進行全面的健康保健服務，協助人們有效維護自身的健康。以減少或消除危險因素，保證良好的健康狀態的過程;健康管理包括健康咨詢、健康體檢與監測、健康教育、健康危險因素干預和健康信息管理等[4]。

2社區慢性病健康管理的方法

社區慢性病的健康管理應當根據不同地區、不同人群、不同經濟條件、不同文化背景建立相應的健康管理方法。國內外有著慢性病健康管理的技術與方法也在不斷創新，目前常用的方法有：

建立健康檔案

一般來講，慢病病人的健康檔案包括個人健康檔案和部分家庭健康情況。個人健康檔案的內容主要是記載有關服務對象健康的系統資料，主要分為4個部分：①個人的一般情況(人口學資料)；②健康行為與既往史；③家庭生活史和生物學基礎資料；④危險因素。為了使慢病的健康管理行之有效，也有學者認為在收集和建立慢病健康檔案的同時，還應包括服務對象對健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況。目前我國正在政府引導下將逐步建立個人電子健康檔案，這將為社區健康管理工作具有重要的意義。

進行健康評估和疾病風險評價

根據慢性病患者的健康信息，對患者進行健康評估和疾病風險評價。陳建勛等[10]在對慢性生活方式疾病的健康危險因素評價中，按代謝綜合征及其高危人群的診斷標準和我國心腦血管疾病的預測模型，分別進行個體和群體的健康危險因素評價，并且強調對群體的健康危險因素進行評價，充分利用群體監測資料，以便于對群體進行干預。也有學者認為根據健康評估中得出的疾病危險因素應結合出院醫囑的內容，對病人現存和潛在的健康問題做出診斷。

制定健康干預與促進方案

健康干預與促進(又稱健康改善)是在前兩步的基礎上，幫助個人采取行動，矯正不良生活方式，控制危險因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個體化的，即根據健康評估中得出的疾病危險因素，由醫生進行個別指導，并追蹤效果。根據健康評價的結果，做出健康計劃并對不同健康狀況的個人給予不同的健康管理干預。由于每個人具有不同的危險因素組合，因此個人健康計劃會針對個體危險因素篩查出個人健康管理處方，使每個人都能更有效地針對自身的危險因素采取相應的措施，幫助其改善不良的生活方式，降低危險因素，從而有效地控制疾病并改善自身的健康。

倪延梅等[5]根據病人不同的情況，為17例不同慢性病患者調整膳食，通過配帶能量監測儀來量化運動，對所患疾病給予個體化的指導。經過1個月的管理，17例病人均有不同程度的改善，并且增強了醫院的服務信譽。呂書紅等[6]對274例高血壓病人進行管理，通過慢病俱樂部，舉辦防治知識講座，指派責任醫生進行隨訪和開展自我管理。結果顯示，管理組病人對血壓的判定標準、每日合理攝鹽量、卒中的前兆、規范合理服用藥物和定期監測血壓是控制血壓的措施等知識的知曉率明顯高于非管理組病人。

3社區慢性病健康管理存在的問題

社區衛生服務是被WHO公認的控制慢性病的有效舉措，但我國社區衛生服務對居民健康貢獻并不理想。主要問題有：居民的健康觀念落后，缺乏相應的健康知識與技能；居民生活方式普遍不科學，飲食結構不合理；醫療機構不能針對慢性病特點提供特色化的優質服務以滿足社區群眾需要；社區衛生服務機構大多依靠政府財政補給，但由于資金不到位，大多數社區衛生服務機構設施簡陋，影響了業務的順利開展。

4我國社區慢性病健康管理的前景

_于2004年10月的《中國居民營養與健康現狀》報告表明，中國居民慢性非傳染性疾病患病率上升迅速，超過6億人處于非健康狀態。研究表明[7-10]，在慢性病形成的諸多因素中，遺傳因素占15%、社會因素占10%、氣候因素占7%、醫療條件占8%，而個人行為生活方式占60%。也就是說，人們對慢病發病率上升諸多原因的分析，揭示了個人生活方式習慣是心腦血管疾病、高血壓病、糖尿病、脂肪肝、高血脂等慢性病發生的決定性因素，并且是可管理和可控制的。通過有效的主動預防與干預，健康管理服務的參加者按照醫囑定期服藥的比例提高50%，其醫生能開出更為有效的藥物與治療方法的幾率提高了60%，從而使健康管理服務的參加者的綜合風險降低了50%，醫療成本降低了30%。

社區慢性病的健康管理，最終的目的是要改善人們的健康意識、健康行為、降低疾病的發病率，增進人們的健康水平。同時，控制不斷上漲的醫療費用，完善我國的健康保障體系。健康管理作為一門新興的學科和行業，一方面存在著許多問題和不足，需要不斷地完善和發展;另一方面，健康管理的出現應對時代的需要，體現出蓬勃的生命力，擁有廣闊的前景。

我國的健康管理作為后來者，與國際水準存在著一定的差異，在把與國際接軌作為發展目標的同時，應該建立“具有中國特色的健康管理”，依托祖國傳統醫學文化，豐富健康管理服務的新內涵、創新服務模式與內容，只有這樣才能夠使慢性病的健康管理服務在中國良性發展。

參考文獻

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[4]陳君石，黃建始.健康管理師[M].北京:中國協和醫科大學出版社，2007:12-24.

[5]倪延梅，杜春平，溫蓮玲“飲食、運動、平衡”促健康服務模式在慢病管理的應用及體會[J].中國初級衛生保健，2003，17(1):68-69.

[6]呂書紅，李曼春，田本淳，等.寧波海曙區高血壓社區管理模式效果分析[J].中國公共衛生，2006，4(3):222.

[7]_統計信息中心.中國衛生服務調查研究第三次國家衛生服務調查分析報告[M].北京:中國協和醫科大學出版社，.

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中醫慢病健康管理方案范文第3篇1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、以社區衛生服務中心（站）為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立**區疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區衛生服務中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。二、建檔工作目標

1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大于×××；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、高血壓工作目標

1、發現并至少登記高血壓患者×××名；

2、對至少×××名以上的患者進行規范化管理，其血壓控制率≥×××；

3、發現并至少登記高危人群×××名；

4、高危人群每年至少測×××次血壓得比例達×××；

5、對高危人群的干預有記錄及效果評價；

6、35歲以上居民3年至少測×××次血壓得比例達×××；

7、居民高血壓防治知識知曉率達×××。四、糖尿病工作目標

1、發現并至少登記糖尿病患者×××名；

2、至少對其中×××名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率到×××；

3、發現并登記高危人群×××名，每年至少測×××次血糖的比例達×××；

4、高危人群防治知識知曉率達×××；

5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。五、實施計劃

建立慢病網絡直報系統和工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

（一）、利用現有的網絡直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。

（二）、高血壓、糖尿病的管理

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、

社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網絡所報告的屬于本社區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務中心（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回

社區衛生服務中心（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導