中國顱腦創傷外科手術指南中國醫師協會神經外科分會中國神經創傷專家委員會一、宗旨規范我國顱腦創傷病人外科手術指證、手術時機和手術方法,提高我國顱腦創傷病人救治成功率。二、臨床循證醫學證據和專家共識目前國內外有關顱腦創傷病人,特別是急性顱腦創傷病人外科手術治療的指證、時機和方法存在爭議。鑒于外科手術無法進行雙盲臨床對照研究和倫理學問題,至今尚無有關顱腦創傷病人外科手術療效的一級循證醫學證據。2006年,美國神經外科專家在收集國際醫學刊物發表的800多篇(二級或三級證據)有關顱腦創傷外科手術方面論著的基礎上,編寫了了美國《顱腦創傷外科治療指南》(Guidelinesforthemanagementoftraumaticbraininjury),在《Neurosurgery》雜志上全文刊登。對美國和全世界神經外科醫師外科手術治療顱腦創傷病人發揮了良好指導作用。北京天壇醫院劉百運教授等在參照美國《顱腦創傷外科治療指南》的基礎上,結合中國神經外科醫師經驗,2007年編寫出版了《急性顱腦創傷外科指南》專著。鑒于我國神經外科醫師在顱腦創傷外科手術治療方面積累了豐富臨床經驗,再結合我國顱腦創傷病人傷情特點和醫療條件,2008年11月中國神經外科醫師協會和中國神經損傷專家委員會召集了60多位神經外科專家,認真分析了我國顱腦創傷病人外科手術的成功經驗和失敗教訓,編寫出適合中國國情的顱腦創傷病人外科手術專家共識,以指導我國從事顱腦創傷診治醫師的臨床醫療實踐,提高我國顱腦創傷病人救治水平。(一)急性硬膜外血腫1.手術指證:①急性硬膜外血腫>30毫升,顳部>20ml,需立刻開顱手術清除血腫;②急性硬膜外血腫<30毫升,顳部<20ml,最大厚度<15毫米,中線移位<5毫米,GCS評分>8分,沒有腦局灶損害癥狀和體征的病人可保守治療。但必須住院嚴密觀察病情變化,行頭部CT動態觀察血腫變化。一旦出現臨床意識改變、顱高壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大,都應該立刻行開顱血腫清除手術。2.手術方法:按照血腫部位采取相應區域骨瓣開顱,清除血腫和徹底止血,骨窗緣懸吊硬腦膜,骨瓣原位復位固定。但對于巨大硬膜外血腫、中線依位明顯、瞳孔散大的病人,可采用去骨瓣減壓和硬腦膜減張縫合技術,避免手術后大面積腦梗塞造成的繼發性顱高壓和腦疝,再次行去骨瓣減壓手術。(二)急性硬膜下血腫1.手術指征:①急性硬膜下血腫>30ml、顳部>20ml、血腫厚度>10毫米,或中線移位>5毫米的病人,需立刻采用手術清除血腫;②急性硬膜下血腫<30ml、顳部<20ml、血腫最大厚度<10毫米,中線移位<5毫米、GCS評分<9分急性硬膜下血腫病人,可以先行非手術治療。如果出現傷后進行性意識障礙,GCS評分下降>2分,應該立刻采用外科手術治療;③對于具有ICP監測技術的醫院,GCS評分<8分的重型顱腦創傷合并顱內出血的病人都應行顱內壓監測。2.手術方法:對于臨床最常見的額顳頂急性硬膜下血腫,特別是合并腦挫裂傷顱高壓的病人,提倡采用標準大骨瓣開顱血腫清除,根據術中顱內壓情況決定保留或去骨瓣減壓,硬膜原位縫合或減張縫合。雙側額顳頂急性硬膜下血腫應該行雙側標準外傷大骨瓣手術,也可采用前冠狀開顱去大骨瓣減壓術。(三)急性腦內血腫和腦挫裂傷1.手術指征:①對于急性腦實質損傷(腦內血腫、腦挫裂傷)的病人,如果出現進行性意識障礙和神經功能損害,藥物無法控制高顱壓,CT出現明顯占位效應,應該立刻行外科手術治療;②額顳頂葉挫裂傷體積>20毫升,中線移位>5毫米,伴基底池受壓,應該立刻行外科手術治療;③急性腦實質損傷(腦內血腫、腦挫裂傷)病人,通過脫水等藥物治療后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg,應該行外科手術治療;④急性腦實質損傷(腦內血腫、腦挫裂傷)病人無意識改變和神經損害表現,藥物能有效控制高顱壓,CT未顯示明顯占位,可在嚴密觀察意識和瞳孔等病情變化下,繼續藥物保守治療。2.手術方法:①對于額顳頂廣泛腦挫裂傷合并腦內血腫、CT出現明顯占位效應病人,應該提倡采用標準外傷大骨瓣開顱清除腦內血腫和失活腦挫裂傷組織、徹底止血,常規行去骨瓣減壓,硬膜減張縫合技術。②對于無腦內血腫、額顳頂廣泛腦挫裂傷腦腫脹合并難以控制高顱壓、出現小腦幕切跡疝征象的病人,應常規行標準外傷大骨瓣開顱,硬膜減張縫合技術,去骨瓣減壓;③對于單純腦內血腫、無明顯腦挫裂傷、CT出現明顯占位效應的病人,按照血腫部位,采用相應部位較大骨瓣開顱清除血腫、徹底止血,根據術中顱內壓情況決定保留或去骨瓣減壓,硬膜原位縫合或減張縫合。④對于后枕部著地減速性損傷、對沖傷導致的雙側大腦半球腦實質損傷(腦內血腫、腦挫裂傷)導致的腦內多發血腫,應該首先對損傷嚴重側病灶進行開顱手術,必要時行雙側開顱大骨瓣減壓手術。(四)急性顱后凹血腫1.手術指征:①后顱凹血腫>10ml、CT掃描有占位效應(四腦室的變形、移位或閉塞;基底池受壓或消失;梗阻性腦積水),應該立刻進行外科手術治療。②后顱凹血腫<10ml、無神經功能異常、CT掃描顯示不伴有占位征像或有輕微占位征像的病人,可以進行嚴密的觀察治療,同時進行不定期的CT復查。2.手術方法:采用枕下入路開顱,徹底清除血腫,行硬腦膜原位或減張縫合。(五)慢性硬膜下血腫1.手術指征:①臨床出現顱高壓癥狀和體征,伴有或不伴有意識改變和大腦半球受壓體征;②CT或MR掃描顯示單側或雙側硬膜下血腫厚度>10mm、單側血腫導致中線移位>10mm;③無臨床癥狀和體征、CT或MR掃描顯示單側或雙側硬膜下血腫厚度<10mm、中線移位<10mm病人可采取動態臨床觀察。2.手術方法:①低密度硬膜下血腫通常采用單孔鉆孔引流術;②混合密度可采用雙孔鉆孔引流沖洗方法;③對于慢性硬膜下血腫反復發作、包膜厚、血腫機化的病人,則需要開瓣手術剝除血腫膜、清除機化血腫。(六)凹陷性顱骨骨折1.手術指征:①閉合性凹陷性骨折>1.0cm;②閉合性凹陷性骨折位于腦功能區、壓迫導致神經功能障礙;③開放性凹陷性骨折;④閉合性凹陷性顱骨骨折壓迫靜脈竇導致血液回流、出現顱高壓病人;⑤凹陷性顱骨骨折位于靜脈竇未影響血液回流、無顱高壓病人不宜手術。2.手術方法:①無污染的骨折片取出塑形后原位固定;②嚴重污染骨折片應該取除,待二期修補;③合并顱內出血和腦挫裂傷按相應外科手術規范處置。(七)顱骨修補術1.手術指征:①顱骨缺損>2cm;②影響美容;③通常在傷后>3月進行顱骨修補術,對于較大顱骨缺損導致病人臨床癥狀和體征的病人,臨床病情允許條件下,可以適當提前;④由于兒童顱骨發育特點,顱骨修補手術原則>12歲。對于較大顱骨缺損、影響兒童正常生活和學習、頭皮發育良好,可以不受年齡限制;⑤顱腦傷后發生顱內外感染的病人,顱骨修補術必須在感染治愈1年以上。2.手術方法:①按照顱骨缺損大小和形態選擇相應塑性良好的鈦網或其他材料;②在顳肌筋膜下與硬腦膜外仔細分離,盡量不要分破硬腦膜,將修補材料固定在顱骨邊緣;③亦可采用自體顱骨保存和修補術。三、說明1.顱腦創傷病人的手術指證適用于絕大部分顱腦創傷病人。但是,臨床醫師還必須結合病人年齡、全身復合傷、生命體征、傷前有無重要臟器疾病、傷后CT掃描時間等綜合因素全面分析,才能做出合理判斷。2.《指南》中標明需要開顱手術的顱內血腫量是指成人,由于兒童和老人顱腔代償容積與成人存在較大差異,所以,兒童和老人需要手術的顱內血腫量要適當調整。3.隨著臨床循證醫學證據不斷增加和經驗積累,《中國顱腦創傷外科手術指南》將不斷完善和修訂。4.《指南》屬于從事顱腦創傷救治技術臨床醫師的專業性指導性文件,不具有任何法律效果。參考文獻1.王忠誠主編。《王忠誠神經外科學》,湖北科學技術出版社,武漢,2005。2.劉百運,江基堯,張賽,主編。《急性顱腦創傷手術指南》。北京科學技術出版社,北京,2007.3.江基堯。介紹一種國外常用顱腦外傷標準大骨瓣技術。中華神經外科雜志,1998,14:381。4.江基堯。廣泛性腦挫裂傷合并重癥顱內高壓患者的手術原則(專家論壇)。中國現代神經疾病雜志,2006,6:166~168。5.江基堯。努力提高我國顱腦創傷病人的治療效果(專家述評)。中國微侵襲神經外科雜志,2006,11:385~387。6.江基堯。急性顱腦創傷的手術規范(專家講座)。中華神經外科雜志,2008,24:155~157。7.劉佰運,江基堯,張賽。外傷大骨瓣手術方法介紹。中華神經外科雜志,2008,24:153~154.8.江基堯。我國顱腦創傷救治現狀與展望(專家論壇)。中華創傷雜志,2008,24:81~82。9.BullockMR,ChesnutR,GhajarJ,etal.Guidelinesforthesurgicalmanagementoftraumaticbraininjury.Neurosurgery,2006,58:S1~59.10.JiangJY,XuW,LiWP,etal.Efficacyofstandardtraumacraniectomyforrefractoryintracranialhypertensionwithseveretraumaticbraininjury:Amulticenter,prospective,randomizedcontrolledstudy.JNeurotrauma,2005,22:623~628.11.JiangJY.RecentadvanceandcurrentstatusofmanagementofheadtraumainChina.ChinJTraumatology,2008,11:222-224附:專家組名單顧問:王忠誠只達石凌鋒張玉琪江基堯(執筆)劉佰運費舟張建寧張賽劉偉國李新鋼蔡學見黃楹高亮洪濤于明琨李維平孫曉川王寧徐蔚楊小鋒李國平武文元杭春華袁紹紀張國斌張軍楊輝馮華傅震王中王貴懷傅先明梁玉敏侯立軍樓美清李世亭梁恩和于如同孟慶海孫金龍楊國寬石松生楊朝華趙剛黃繩躍王偉民王君宇王茂德王玉海龍連圣錢鎖開張榮偉江榮才方陸雄楊伊林宋來君牛洪泉張子屏譚源福王鵬程張浚劉建民許民輝戴宜武宋振全《中國顱腦創傷腦保護藥物指南》中國醫師協會神經外科醫師分會、中國神經損傷專家委員會一宗旨為了指導我國神經外科醫生正確使用腦保護藥物治療顱腦損傷病人,減輕腦功能障礙、促進腦功能恢復、減少毒副作用、提高顱腦創傷病人治療效果,減輕國家和病人的醫療負擔。二科學依據通過收集和分析已經完成的國外有關腦保護藥物治療顱腦損傷病人療效的I級臨床循證醫學證據(EvidenceClassI),經過中國神經外科醫師協會、中國神經損傷專家委員會有關專家的認真討論和仔細分析,做出比較客觀科學結論。三、I級臨床循證醫學證據1.激素:國內外多個臨床醫學中心曾開展類固醇激素治療顱腦損傷病人的臨床研究,其療效存在較大爭議,大多數臨床研究結果令人失望。2004年英國《柳葉刀》雜志發表大劑量激素治療10008例急性顱腦損傷病人前瞻性隨機雙盲臨床對照研究結果讓人震驚。5007例急性顱腦損傷病人(GCS<14分)傷后8小時內給予大劑量甲基強的松龍治療(48小時甲基強的松龍總劑量21.2克),另5001例同樣傷情病人給予安慰劑作為對照組,結果表明甲基強的松龍組病人死亡率21.1%,對照組死亡率為17.9%,顯著增加了病人死亡率(P=0.0001)。導致死亡率增加的主要原因是感染和消化道出血。研究結果呼吁急性顱腦損傷病人不應該使用大劑量激素(1)。有關常規劑量激素治療急性顱腦創傷病人的療效爭議很大,目前尚無確切結論。2.鈣離子拮抗劑:歐洲和國際多中心對鈣離子拮抗劑-尼莫地平(尼莫同)治療顱腦損傷和外傷性蛛網膜下腔出血(tSAH)進行了為期12年、共進行了四期前瞻性隨機雙盲臨床對照研究。I期對351例急性顱腦損傷病人進行了前瞻性隨機雙盲臨床對照研究,結果發現無效。隨后進行了II期對852例急性顱腦損傷病人前瞻性隨機雙盲臨床對照研究,同樣證明對顱腦損傷病人無效,但在分析臨床資料后發現,尼莫同對外傷性蛛血病人(tSAH)有效。為了證明它對tSAH病人的確切療效,歐洲又進行了III期尼莫同治療123例tSAH病人的前瞻性隨機雙盲臨床對照研究,結果也表明有效。隨后,又開展了IV期大樣本前瞻性隨機雙盲臨床對照研究,研究在13個國家35個醫院進行,592例tSAH病人的前瞻性隨機雙盲臨床對照研究,結果令人失望,尼莫同無任何治療作用。由于尼莫同的臨床效果爭議很大,故國際上已經不把尼莫地平列為治療急性顱腦損傷病人和tSAH病人的藥物(研究結果公開未發表)(2,3)。3.白蛋白:白蛋白是目前臨床治療急性顱腦損傷腦水腫的常用藥物。但是,國際多中心臨床研究結果得出相反的結論。2007年《新英格蘭醫學》雜志發表有關白蛋白與生理鹽水治療急性顱腦損傷病人前瞻性隨機雙盲對照研究結果。460例病人的入選標準:急性顱腦損傷、GCS≤13、CT掃描證實有顱腦損傷。460例病人隨機分為兩組:231例(50.2%)白蛋白治療組,全部采用4%白蛋白液體治療28天或直至死亡;229例(49.8%)為生理鹽水對照組。兩組病人治療前的臨床指標(年齡、傷情、CT掃描)無統計學差異。460例病人中,重型顱腦損傷病人(GCS3~8分):白蛋白治療組160例(69.3%),生理鹽水對照組158例(69.0%)。傷后24個月臨床療效隨訪結果,214例白蛋白組死亡71例(33.2%),206例生理鹽水組死亡42例(20.4%)(P=0.003).重型顱腦損傷病人中,146例白蛋白治療組死亡61例(41.8%),144例生理鹽水對照組死亡32例(22.2%)(P<0.001)。中型顱腦損傷病人中,50例白蛋白治療組死亡8例(16.0%),37例生理鹽水對照組死亡8例(21.6%)(P=0.50).研究發現白蛋白增加重型顱腦損傷病人死亡率(4)。4.鎂離子:2007年英國《柳葉刀神經病學》雜志上發表了的一組美國7個醫學中心采用硫酸鎂治療499例前瞻性隨機雙盲臨床對照研究結果。研究分組:低劑量組(血漿鎂離子濃度1.0-1.85mmol/l),高劑量組(1.25-2.5mmol/l)和對照組。研究結果發現病人死亡率:對照組(48%)、低劑量組(54%)(p=0.007)、高劑量組(52%)(p=0.7)。研究表明硫酸鎂對急性顱腦創傷病人無效,甚至有害(5)。5.谷氨酸拮抗劑:Selfotel是于1988年世界上合成的第1種谷氨酸受體拮抗劑。Ⅰ期志愿者試驗時,發現它會引起精神/心理疾病的副作用;Ⅱ期108例急性顱腦損傷病人的臨床研究顯示具有降低顱內壓作用;Ⅲ期臨床試驗對860例重型顱腦損傷病人進行了大規模前瞻性隨機雙盲臨床對照研究,研究結果證明無效。Cerestat是谷氨酸的非競爭性拮抗劑,它結合在谷氨酸受體通道上鎂的結合位點,并且只有當受體被高濃度谷氨酸激活時才發揮藥理作用。Ⅲ期臨床試驗共有歐洲和美國的70個中心對340例顱腦損傷病人進行了前瞻性隨機雙盲臨床對照研究,研究結果顯示無效。谷氨酸拮抗劑CP101-606比前二者的副作用少。它在腦組織的濃度是血漿中的4倍,可以很快達到治療濃度。Ⅲ期臨床試驗對400例顱腦損傷病人進行了前瞻性隨機雙盲臨床對照研究,研究結果顯示無效。谷氨酸拮抗劑D-CPP-ene在歐洲51個中心進行了前瞻性隨機雙盲臨床對照研究,治療920例急性顱腦損傷病人。傷后6個月時隨訪結果顯示,治療組病人預后比安慰劑組差,但無統計學意義。Dexanabinol不但是非競爭性NMDA抑制劑,還是自由基清除劑、抗氧化劑和抗α腫瘤壞死因子致炎作用的抑制劑。以色列6個神經外科中心進行急性顱腦創傷病人前瞻性隨機雙盲臨床對照研究。101個病人隨機受了不同劑量Dexanabinol或安慰劑。結果顯示它能降低顱腦創傷病人低血壓和死亡率,但無統計學差異(6)。6.自由基清除劑:Tirilazad是一種很強的自由基清除劑。它被認為比傳統類固醇的抗腦水腫更有效,并且沒有糖皮質激素的副作用。通過美國和全世界對1700例重型顱腦傷病人的前瞻性隨機雙盲臨床對照研究,結果表明它對急性顱腦創傷病人無顯著療效。聚乙烯包裹超氧化物歧化酶(PEG-SOD)是另一種強大的自由基清除劑。美國弗吉利亞醫學院Muizelaar報道PEG-SOD治療顱腦損傷病人有效的Ⅱ期臨床研究結果。但隨后美國29個中心的對463例重型顱腦損傷病人進行前瞻性隨機雙盲臨床對照研究。傷后3個月隨訪結果顯示:1萬單位/kgPEG-SOD治療組病人GOS評分提高7.9%,傷后6個月時提高6%,但都未達到統計學意義。其他劑量治療與對照組無差異。目前還有其他類型自由基清除劑正在臨床試驗中,療效有待評價(6)。7.緩激肽拮抗劑:緩激肽拮抗劑--Bradycor的前瞻性隨機雙盲臨床對照研究在美國的39個中心進行,以ICP作為主要觀察目標,共治療139個病例。結果表明治療組和對照組之間沒有顯著差異。由于該藥物的安全性差,中止了該項目的臨床研究(6)。8.線粒體功能保護劑:線粒體功能保護劑--SNX-111用于治療急性顱腦損傷病人的臨床多中心研究。160例病人治療結果令人失望,治療組病人死亡率為25%,安慰劑組死亡率為15%。由于給藥組的死亡率高于安慰劑組時,這個試驗被停止(6)。9.其他神經營養藥物:神經生長因子,腦活素等多肽類營養藥物都未行嚴格隨機雙盲多中心前瞻性對照研究,療效尚無法判斷(2,5-9)。四、藥物治療的專家指導意見1.超大劑量激素、鎂制劑和超大劑量白蛋白存在增加急性顱腦損傷病人死亡率的風險,強烈不推薦使用;2.鈣拮抗劑(尼莫地平)、谷氨酸受體拮抗劑(Selfotel,Cerestat,CP101-606,D-CPP-ene,Dexanabinol)、自由基清除劑(Tirilazad,PEG-SOD)、緩激肽拮抗劑(Bradycor)和線粒體功能保護劑(SNX-111)治療急性顱腦損傷病人無效,不推薦使用;3.多種肽類腦神經營養藥物在治療顱腦損傷病人療效方面,缺乏I級臨床循證醫學證據,建議慎用;4.盡管ATP、CoA、維生素B6和維生素C治療急性顱腦創傷病人也缺乏I級臨床循證醫學證據,但經過長期臨床應用實踐證明它們無毒副作用、價格便宜、藥理作用明確,推薦使用。鑒于國際多中心臨床研究設計仍存在某些不合理性,如:國際前瞻性隨機雙盲多中心臨床對照研究的藥物劑量明顯超過我國臨床實際使用劑量(連續靜脈滴注4%白蛋白液體28天,48小時靜脈滴注超大劑量甲基強的松龍21.2克等)。所以,中國神經外科醫師應該結合顱腦損傷病人實際情況,依據中國《藥典》,合理選擇使用腦保護藥物。五、說明由于臨床醫學不斷進步,藥物治療顱腦損傷病人的I級循證醫學證據將不斷增加,《中國顱腦損傷腦保護藥物治療指南》將不斷修改完善,我們將及時客觀地反映將來神經外科和神經科學領域最權威的科學結論,造福顱腦損傷病人。中國神經外科醫師應該與相關藥廠聯合攻關,積極開展前瞻性隨機雙盲多中心臨床對照研究(循證醫學I級證據),開發治療顱腦損傷病人有效的腦保護營養藥物,確實提高顱腦損傷病人治療效果。《中國顱腦損傷腦保護藥物治療指南》屬于神經外科專家推薦方案,僅供我國神經外科醫師臨床參考指導,不具有法律效果。參考文獻1.CrashTrailcollaborators.Effectofintravenouscorticosteroidson