泌尿、男生殖系統(tǒng)感染

TheInfectionofUrinaryandMaleGenitalSystem

第一節(jié)

概論泌尿、男生殖系統(tǒng)感染是致病微生物侵入泌尿、男生殖系統(tǒng)內(nèi)繁殖而引起的炎癥。致病菌大多為革蘭陰性桿菌。根據(jù)感染的部位分為上尿路感染和下尿路感染。感染累及腎、腎盂及輸尿管時(shí)稱為上尿路感染；累及膀胱和尿道時(shí)則稱為下尿路感染。第五十三章泌尿、男生殖系統(tǒng)感染

致病菌

一、非特異性致病菌大多為革蘭陰性桿菌，大腸桿菌約占60%～80%，，其他為副大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌、產(chǎn)堿桿菌、綠膿桿菌等。此外，還有衣原體、支原體、滴蟲、厭氧菌、真菌、原蟲或病毒等。

二、特異性致病菌主要為結(jié)核桿菌和淋球菌等。第五十三章泌尿、男生殖系統(tǒng)感染

發(fā)病機(jī)制在機(jī)體尿路系統(tǒng)的防御機(jī)制受到破壞，致病菌增多到一定數(shù)量或毒力時(shí)，即可導(dǎo)致感染。

1、正常機(jī)體的尿道口皮膚和黏膜有一些細(xì)菌停留，如乳酸桿菌、鏈球菌等，稱為正常菌群。致病菌與正常菌群失調(diào)時(shí)可致病。第五十三章泌尿、男生殖系統(tǒng)感染2、機(jī)體的防御機(jī)制還包括正常的尿液環(huán)境（尿pH、滲透壓、尿素濃度等）、正常的排尿活動(dòng)以及尿路上皮的抗粘附作用等。3、細(xì)菌的數(shù)量和毒力對感染的形成也有重要作用。如大腸桿菌表面的多聚糖抗原，稱為K抗原。特殊的K抗原毒力強(qiáng)感染大腸桿菌粘附素尿路上皮細(xì)胞分泌粘液第五十三章泌尿、男生殖系統(tǒng)感染4、尿路感染的易感性可能與血型抗原、基因型特征、內(nèi)分泌等因素相關(guān)。第五十三章泌尿、男生殖系統(tǒng)感染

誘發(fā)感染的因素主要有四方面：1、梗阻因素先天、結(jié)石、腫瘤、狹窄、BPH、神經(jīng)源性膀胱尿液滯留2、機(jī)體抗菌能力減弱糖尿病、妊娠、貧血等3、醫(yī)源性因素4、女性尿道較短，容易招致上行感染。尿道口畸形或尿道口附近有感染病灶。第五十三章泌尿、男生殖系統(tǒng)感染

感染途徑

有四種，最常見為上行感染和血行感染1、上行感染致病菌大多為大腸桿菌

50%的下尿路感染會(huì)導(dǎo)致上尿路感染2、血行感染較少見，常見為腎皮質(zhì)感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。3、淋巴感染更少見4、直接感染第五十三章泌尿、男生殖系統(tǒng)感染

診斷方法

一般有比較典型的臨床表現(xiàn)，注意尋找病灶，對病原和病變程度要有精確的估計(jì)。明確泌尿系感染首先取決于尿液內(nèi)找到細(xì)菌或出現(xiàn)白細(xì)胞。第五十三章泌尿、男生殖系統(tǒng)感染

1、尿標(biāo)本的采集有三種方式：①分段收集尿液，一般采用中段尿；②導(dǎo)尿常用于女性患者；③恥骨上膀胱穿刺，最適于新生兒和截癱病人。尿培養(yǎng)常采用清潔中段尿或恥骨上膀胱穿刺標(biāo)本。尿標(biāo)本采集后應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)處理。正確的采集尿液標(biāo)本是診斷的重要環(huán)節(jié)第五十三章泌尿、男生殖系統(tǒng)感染

2、尿液鏡檢每高倍視野白細(xì)胞超過5個(gè)則為膿尿，提示有尿路感染。簡單方法3、細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)如菌落計(jì)數(shù)含105/ml應(yīng)為感染，少于104/ml可能為污染，104～105／ml之間為可疑。診斷尿路感染的主要依據(jù)第五十三章泌尿、男生殖系統(tǒng)感染

4、泌尿系感染的定位檢查上下尿路感染要分開5、影像學(xué)檢查包括Ｂ超、尿路平片、排泄性尿路造影、膀胱尿道造影、ＣＴ、放射性核素檢查和MRU檢查等。

第五十三章泌尿、男生殖系統(tǒng)感染

治療原則

1、明確感染的性質(zhì)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)2、鑒別上尿路感染還是下尿路感染第五十三章泌尿、男生殖系統(tǒng)感染

3、明確血行感染還是上行感染血行感染發(fā)病急劇，有寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀，應(yīng)用血濃度高的抗菌藥物；上行感染以膀胱刺激癥狀為主，應(yīng)用尿液濃度高的抗菌藥物和解痙藥物。第五十三章泌尿、男生殖系統(tǒng)感染

4、查明泌尿系有無梗阻因素5、檢查有無泌尿系感染的誘發(fā)因素，應(yīng)加以糾正。6、測定尿液pH若為酸性，宜用堿性藥物；反之尿液為堿性則宜用酸性藥物第五十三章泌尿、男生殖系統(tǒng)感染

7、抗菌藥物的正確使用尿液中要有足夠濃度的抗菌藥物，抗菌藥物的使用原則上應(yīng)持續(xù)到癥狀消失，尿細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后2周，可以同時(shí)應(yīng)用兩種或兩種以上的抗菌藥物。

第五十三章泌尿、男生殖系統(tǒng)感染

第二節(jié)上尿路感染

一、急性腎盂腎炎（acutepyelonephritis）

是腎盂和腎實(shí)質(zhì)的急性細(xì)菌性炎癥。致病菌主要為大腸桿菌和其他腸桿菌及革蘭陽性細(xì)菌。多由尿道進(jìn)入膀胱，上行感染經(jīng)輸尿管達(dá)腎，或由血行感染播散到腎。女性的發(fā)病率高于男性數(shù)倍。

病理：急性腎盂腎炎：腎表面及切面多發(fā)散在的小化膿灶（大體）急性腎盂腎炎

病理

急性腎盂腎炎：腎間質(zhì)充血水腫，大量中性粒細(xì)胞浸潤，小膿腫形成，腎小管管腔內(nèi)可見中性粒細(xì)胞聚積。急性腎盂腎炎腎間質(zhì)化膿性炎急性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱突然寒戰(zhàn)、高熱，伴頭痛全身痛及惡心、嘔吐等。熱型類似膿毒癥，持續(xù)1周左右。2.腰痛單側(cè)或雙側(cè)腎區(qū)壓痛扣疼3.膀胱刺激癥狀上行感染：膀胱刺激癥狀全身癥狀血行感染：高熱膀胱刺激癥狀急性腎盂腎炎

診斷

有典型的臨床表現(xiàn)，尿液檢查，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。尿培養(yǎng)每升尿菌落105以上。急性腎盂腎炎

治療1、全身治療2、抗菌藥物治療療程為7～14日3、對癥治療二腎積膿(pyonephrosis)腎積膿也稱膿腎，是腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重感染所致的廣泛的化膿性病變，或尿路梗阻后腎盂腎盞積水、感染而形成一個(gè)積聚膿液的囊腔稱為腎積膿。急性可以表現(xiàn)為全身感染癥狀。慢性時(shí)病程較長可有消瘦、貧血、反復(fù)的尿路感染。治療以抗感染為主，加強(qiáng)營養(yǎng)糾正水電解質(zhì)紊亂。必要時(shí)手術(shù)治療。腎盂積膿三腎皮質(zhì)多發(fā)膿腫腎皮質(zhì)形成多發(fā)性小膿腫，稱為腎癤；小膿腫融合擴(kuò)大而形成大塊化膿組織稱為腎癰多為葡萄球菌血行感染病理上與典型急性腎盂腎炎不同，病變發(fā)展可從腎皮質(zhì)向外破潰形成腎周圍膿腫。臨床表現(xiàn)主要為畏寒發(fā)熱、腰疼、肌緊張、肋脊角叩痛，無膀胱刺激癥狀，病程1~2周。發(fā)灶癥狀明顯。治療以抗感染為主，同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)糾正水電解質(zhì)紊亂。必要時(shí)手術(shù)治療。四腎周圍炎(perinephritis)腎周圍組織的化膿性炎癥，多來自腎、腎盂的感染。若形成膿腫稱為腎周圍膿腫。金葡菌及大腸桿菌多見。臨床表現(xiàn)畏寒發(fā)熱腰痛和肌緊張，局部壓痛治療首選抗生素和局部熱療?？稍诔曇龑?dǎo)下穿刺或切開。第三節(jié)下尿路感染

一、急性細(xì)菌性膀胱炎

(acutebacterialcystitis)急性細(xì)菌性膀胱炎

病因致病菌多數(shù)為大腸桿菌。女性的發(fā)病率明顯高于男性，因女性尿道短而直，尿道外口畸形常見，多致上行感染。很少由血行感染及淋巴感染所致。男性常繼發(fā)于其他病變，如急性前列腺炎、良性前列腺增生、包皮炎、尿道狹窄、尿結(jié)石、腎感染等急性細(xì)菌性膀胱炎

病理

淺表膀胱炎多見，膀胱內(nèi)口、三角區(qū)

臨床表現(xiàn)有尿痛、尿頻、尿急，嚴(yán)重者數(shù)分鐘排尿一次，且不分晝夜，有急迫性尿失禁。全身癥狀不明顯，體溫正?；騼H有低熱，當(dāng)并發(fā)急性腎盂腎炎或前列腺炎、附睪炎時(shí)才有高熱。診斷

恥骨上膀胱區(qū)可有壓痛，但無腰部壓痛。急性細(xì)菌性膀胱炎

實(shí)驗(yàn)室檢查

尿液中白細(xì)胞增多，也可有紅細(xì)胞。膀胱炎必須與其他以排尿改變?yōu)橹饕Y狀的疾病鑒別，包括陰道炎、性傳播性尿道炎等。急性細(xì)菌性膀胱炎

治療

多飲水，堿化尿液，解除膀胱痙攣?？咕幬锏膽?yīng)用，選用CoSMZ、頭孢菌素類、喹諾酮類藥物。二、慢性細(xì)菌性膀胱炎

(chronicbacterialcyctitis)

三、尿道炎

（urethritis）本節(jié)敘述的尿道炎主要通過性接觸傳播途徑，由淋球菌或非淋球菌的病原體所致的急、慢性尿道炎，屬性傳播性疾病。（一）

淋菌性尿道炎

由淋球菌引起的尿道感染，常累及泌尿、生殖系的黏膜。淋球菌為革蘭陰性的奈瑟雙球菌。由性接觸直接傳播，偶爾也經(jīng)過間接傳播。淋菌性尿道炎

臨床表現(xiàn)淋球菌急性感染后，經(jīng)過2～5日潛伏期發(fā)病。尿道口粘膜紅腫、發(fā)癢或刺痛。多量白色膿性分泌物，有尿頻、尿急、尿痛癥狀，多有明確的不潔性接觸史。淋菌性尿道炎

部分病人可繼發(fā)急性后尿道炎、前列腺炎、精囊炎及附睪炎；治療未愈者可形成慢性淋球菌性尿道炎；反復(fù)發(fā)作還可引起炎性尿道狹窄。淋菌性尿道炎

診斷典型臨床表現(xiàn)及不潔性交史，尿道分泌物涂片找到成對排列的革蘭陰性雙球菌，尿三杯試驗(yàn)以第一杯膿尿最明顯。治療治療以青霉素類藥物為主，亦用頭孢曲松、大觀霉素，一般7～１4日為一療程。淋球菌性尿道狹窄的處理以定期逐漸擴(kuò)張尿道為主，同時(shí)給予抗菌藥物，配偶應(yīng)同時(shí)治療。(二)非淋菌性尿道炎

病原體以沙眼衣原體或支原體為主，其余有滴蟲、單純皰疹病毒、肝炎病毒、白色念珠菌、包皮桿菌等，通過性接觸或同性戀傳播，發(fā)病率高，在性傳播性疾病中占第一位。非淋菌性尿道炎臨床表現(xiàn)

一般在感染后1～5周發(fā)病，尿道刺癢、尿痛和分泌少量白色稀薄液體，。在男性，感染可侵犯附睪引起急性附睪炎，亦可導(dǎo)致男性不育。

非淋菌性尿道炎

診斷典型臨床表現(xiàn)及不潔性生活史，尿道分泌物培養(yǎng)見衣原體或支原體。非淋菌性尿道炎與淋菌性尿道炎可以雙重感染治療常用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療。性伴侶應(yīng)同時(shí)治療。

第四節(jié)男性生殖系統(tǒng)感染

男性生殖系統(tǒng)感染：1995美國NIH分類前列腺炎:Ⅰ型急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）

Ⅱ型慢性細(xì)菌性前列腺炎（CBP）

Ⅲ型慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征（CP/CPPS）

ⅢA炎癥性

ⅢB非炎癥性

Ⅳ型無癥狀性前列腺炎（AIP）男性生殖系統(tǒng)感染

一、

急性細(xì)菌性前列(acutebacterialprostatitis)

多于勞累、飲酒、性生活后發(fā)生。

大多由上行感染所致，也可血行感染，或可由急性膀胱炎、急性尿潴留及急性淋菌性后尿道炎等的感染尿液經(jīng)前列腺逆流引起。致病菌多為革蘭陰性桿菌。

急性細(xì)菌性前列腺炎

臨床表現(xiàn)

一般起病急，高熱寒戰(zhàn)伴有尿頻、尿急、尿痛及會(huì)陰部疼痛。臨床上往往伴發(fā)急性膀胱炎。診斷臨床表現(xiàn)和急性感染史，直腸指診前列腺腫脹、有明顯觸痛、局部溫度增高。急性期嚴(yán)禁做前列腺按摩。常見的并發(fā)癥有急性尿潴留、附睪炎、直腸或會(huì)陰瘺。急性細(xì)菌性前列腺炎

治療積極臥床休息，輸液，應(yīng)用抗菌藥物及大量飲水，并使用止痛、解痙、退熱藥物。抗菌藥物：CoSMZ、喹諾酮類及頭孢菌素。如淋球菌可用頭孢曲松；厭氧菌感染則用甲硝唑。一療程7～10日，可長至14日。預(yù)后

少數(shù)并發(fā)前列腺膿腫，經(jīng)會(huì)陰切開引流。二、慢性前列腺炎

(chronicprostatitis)（一）慢性細(xì)菌性前列腺炎

(chronicbacterialprostatitis)其致病菌有大腸桿菌、變形桿菌、可雷白菌屬、葡萄球菌或鏈球菌等，也可有淋球菌感染，主要經(jīng)尿道逆行感染所致。

慢性細(xì)菌性前列腺炎

臨床表現(xiàn)

1、排尿改變及尿道分泌物尿頻、尿急、尿痛，排尿時(shí)尿道不適或灼熱?！暗伟住?。合并精囊炎時(shí)，可有血精。2、疼痛3、性功能減退4、精神神經(jīng)癥狀5、并發(fā)癥慢性細(xì)菌性前列腺炎診斷

①反復(fù)的尿路感染發(fā)作；②前列腺按摩液中持續(xù)有致病菌存在。1、直腸指檢2、前列腺液檢查前列腺液白細(xì)胞大于10個(gè)/高倍視野，卵磷脂小體減少，可診斷為前列腺炎（prostatitis）。

慢性細(xì)菌性前列腺炎分段尿及前列腺液培養(yǎng)檢查：菌落計(jì)數(shù)VB3大于VB110倍可診斷為細(xì)菌性前列腺炎。若VB1及VB2細(xì)菌培養(yǎng)陰性，VB3和前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)陽性，即可確定診斷。3、

B型超聲慢性細(xì)菌性前列腺炎治療

首選紅霉素、COSMZ、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）等具有較強(qiáng)穿透力的抗菌藥物，還有喹諾酮類、頭孢菌素等。慢性細(xì)菌性前列腺炎綜合治療可采用：（1）

熱水坐浴及理療（2）

前列腺按摩（3）

忌酒及辛辣食物，避免長時(shí)間騎或坐。（4）中醫(yī)治療

（二）

慢性非細(xì)菌性前列腺炎

(chronicnon—bacterialprostatitis)

由沙眼衣原體、支原體、滴蟲、真菌、厭氧菌等所致。

慢性非細(xì)菌性前列腺炎

臨床表現(xiàn)類似慢性細(xì)菌性前列腺炎，但無反復(fù)尿路感染發(fā)作。體檢與臨床表現(xiàn)不一定相符，前列腺液內(nèi)多次細(xì)菌涂片及培養(yǎng)都找不到細(xì)菌。用特殊的檢測可獲得衣原體、支原體的佐證。慢性非細(xì)菌性前列腺炎

治療

如致病菌為衣原體、支原體則可用米諾環(huán)素、多西環(huán)素及堿性藥物。其他可用紅霉素、甲硝唑等。α-受體阻滯劑可以解痙、改善癥狀。也可理療、按摩。三、急性附睪炎

（acuteepididymitis）急性附睪炎

病因附睪炎(epididymitis)多見于中青年，主要是逆行感染所致，血行感染少見。病理

炎癥可使附睪腫脹，由附睪尾部向頭部蔓延，可形成膿腫，累及睪丸形成附睪睪丸炎。精索可增粗，可波及腹股溝區(qū)。急性附睪炎

臨床表現(xiàn)

發(fā)病突然，全身癥狀明顯，可有畏寒、高熱。多繼發(fā)于下尿路感染?；紓?cè)陰囊明顯腫脹、陰囊皮膚發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛。附睪睪丸炎及精索均有增