胃癌轉(zhuǎn)移的專家共識(shí)教育課件CONTENTS目錄胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的專家共識(shí)01胃癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的專家共識(shí)02胃癌肝轉(zhuǎn)移的專家共識(shí)03胃癌卵巢轉(zhuǎn)移的專家共識(shí)0401胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的專家共識(shí)胃癌腹膜轉(zhuǎn)移可分為兩大類：第一類患者僅表現(xiàn)為腹腔游離癌細(xì)胞陽(yáng)性，無(wú)肉眼可見(jiàn)的轉(zhuǎn)移病灶，將其劃分為CY1第二類患者腹腔可見(jiàn)肉眼轉(zhuǎn)移病灶，非單一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胃癌范疇。關(guān)于胃癌脫落細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性治療的隨機(jī)對(duì)照研究尚不多見(jiàn)。基于CCOG0301研究結(jié)果，胃癌CY1患者可考慮接受根治手術(shù)后予替吉奧輔助化療。根據(jù)報(bào)道，根治性手術(shù)聯(lián)合術(shù)后S1單藥輔助治療可使單一CY1的胃癌患者中位OS達(dá)到22.3個(gè)月。術(shù)后N分期是影響生存的重要因素,pN0-N3a和pN3b的患者中位OS分別為31.0和18.2個(gè)月(F=0.002)。PHOENIX三期研究的結(jié)果表明，對(duì)于腹膜轉(zhuǎn)移胃癌，特別是出現(xiàn)明顯腹水者，采用口服S1,并靜脈及腹腔內(nèi)給予紫杉醇的方案能有效控制腹水，與單純的全身化療相比可改善患者的生存，可作為無(wú)法根治性手術(shù)切除患者的選擇。術(shù)前化療可能為胃癌CY1患者帶來(lái)獲益，已有相關(guān)研究提示對(duì)術(shù)前治療療效好的患者可選擇性地從根治性手術(shù)中獲益，中位生存期可從12.6個(gè)月延長(zhǎng)到43.2個(gè)月。術(shù)前化療療效及淋巴結(jié)累及范圍為影響總生存的重要因素。在PHOENIX二期研究中，患者術(shù)前平均接受NIPS方案5個(gè)周期，如腹腔脫落細(xì)胞學(xué)轉(zhuǎn)為陰性，則接受根治性手術(shù)，中位OS可從未接受手術(shù)的12.1個(gè)月延長(zhǎng)到26.4個(gè)月。術(shù)中腹腔化療(IPC)和術(shù)中廣泛腹腔灌洗(EIPL)IPC也被推薦為有效的治療方法。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，與單純手術(shù)相比，手術(shù)聯(lián)合IPC可提高5年生存率(RR=3.10),降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.45),而IPC聯(lián)合EIPL則可使上述獲益進(jìn)一步增加（相應(yīng)RR=6.19,OR=0.13）。總之，對(duì)于胃癌伴單一腹腔轉(zhuǎn)移的患者，腹腔熱灌注化療（HIPEC）/腹腔灌洗聯(lián)合手術(shù)和系統(tǒng)化療的多學(xué)科綜合治療模式已被眾多中心嘗試和探索，但由于患者選擇、治療目的（姑息治療或以根治性為目的）、手術(shù)技術(shù)、腹腔化療和系統(tǒng)化療的藥物選擇均不一致，這一治療模式的結(jié)果也存在較大差異。但總體而言，CY1P0的患者能夠從上述綜合治療中得到最大程度獲益，在日本，這部分患者更多接受術(shù)前IPC聯(lián)合D2根治術(shù)的治療模式而對(duì)于Pl的患者，如果腹膜轉(zhuǎn)移指數(shù)（PCindex）≤12,部分中心嘗試減瘤手術(shù)聯(lián)合術(shù)后HIPEC和EPIC,另有文獻(xiàn)報(bào)道PCI<6的患者可以從減瘤手術(shù)聯(lián)合HIPEC中獲益，但減瘤手術(shù)和術(shù)后HIPEC的生存獲益仍有待大樣本、前瞻性的對(duì)照研究進(jìn)一步明確。02胃癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的專家共識(shí)胃癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)單一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療目前尚缺乏大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究數(shù)據(jù)。對(duì)于PS狀態(tài)良好，原發(fā)病灶能完全切除的患者，回顧性研究顯示，化療反應(yīng)良好的患者接受原發(fā)灶手術(shù)可得到生存獲益，3年生存率為40%。JCOG0405研究結(jié)果顯示，通過(guò)S1聯(lián)合順鉑2周期新輔助化療及后續(xù)D2+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃手術(shù)，單純腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者5年生存率達(dá)到57%。JCOG1002研究則在JCOG0405研究設(shè)計(jì)S1聯(lián)合順鉑方案的基礎(chǔ)上加入多西他賽（DCS方案），臨床緩解率達(dá)57.7%,R0切除率達(dá)84.6%,病理緩解率為50.0%,但目前尚缺5年生存率的數(shù)據(jù)，因此，S1聯(lián)合順鉑的兩藥方案目前仍被認(rèn)為是這類患者的首選。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的前瞻性研究顯示，對(duì)于胃癌孤立性腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，新輔助化療聯(lián)合根治性手術(shù)患者的總體無(wú)進(jìn)展生存期可達(dá)18.1月。

REGATTA研究中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為唯一不可治愈因素的亞組分析顯示化療聯(lián)合手術(shù)具有良好療效。因此，對(duì)于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)作為唯一不可治愈因素的患者，應(yīng)該在大樣本研究中進(jìn)一步證實(shí)手術(shù)在這類患者治療中的作用。03胃癌肝轉(zhuǎn)移的專家共識(shí)胃癌合并肝臟單一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤的局部治療除了手術(shù)治療，還包括局部消融治療如射頻消融術(shù)(radiofrequencyablation,RFA)。根據(jù)最新的薈萃分析結(jié)果，與系統(tǒng)化療相比，系統(tǒng)化療聯(lián)合射頻消融術(shù)處理肝轉(zhuǎn)移灶可明顯延長(zhǎng)生存，中位OS達(dá)22.93個(gè)月，且轉(zhuǎn)移灶＜3cm、RFA后接受系統(tǒng)化療的患者獲益更大。回顧性研究結(jié)果顯示患者接受RFA治療后5年生存率與接受肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)無(wú)明顯差別。對(duì)于孤立性肝轉(zhuǎn)移患者，若原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移病灶均可手術(shù)完全切除,部分選擇后的患者可通過(guò)手術(shù)聯(lián)合后續(xù)系統(tǒng)化療得到生存獲益。對(duì)于不適合手術(shù)患者，可謹(jǐn)慎選擇其他局部治療聯(lián)合系統(tǒng)化療。但具體手術(shù)時(shí)機(jī)、適應(yīng)證及手術(shù)方法等目前尚無(wú)定論，強(qiáng)烈建議在多學(xué)科討論模式下制定治療決策。胃癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移指胃癌初診時(shí)已經(jīng)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移(包括胃癌術(shù)后6個(gè)月之內(nèi))。胃癌肝轉(zhuǎn)移根據(jù)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶分布情況，可分為三種類型：①局限于一側(cè)肝葉的轉(zhuǎn)移；②轉(zhuǎn)移數(shù)量少、散在兩側(cè)肝臟；③轉(zhuǎn)移數(shù)量多且分散在多個(gè)葉。肝臟單一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移定義為局限于一葉,單發(fā)病灶直徑≤4cm,且不累及血管和膽管的肝轉(zhuǎn)移灶。針對(duì)胃癌肝臟單一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移人群的治療，目前缺乏大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究數(shù)據(jù)。REGATTA研究結(jié)果顯示僅接受原發(fā)病灶的姑息手術(shù)并無(wú)生存獲益，但目前部分回顧性研究證實(shí)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的部分胃癌肝轉(zhuǎn)移患者通過(guò)積極手術(shù)可獲得生存獲益，包括年齡＜65歲，確診時(shí)CEA和CA199無(wú)升高，非食管胃結(jié)合部癌。系統(tǒng)綜述研究結(jié)果顯示，原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶均能完全切除的胃癌患者5年生存率23.8%,中位OS22個(gè)月。一項(xiàng)納入39項(xiàng)回顧性研究的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)能夠明顯改善預(yù)后（HR=0.50；P<0.001）,且在東方人群、單個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶的患者中尤為明顯。另一項(xiàng)薈萃分析顯示接受肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的患者預(yù)后明顯優(yōu)于未接受手術(shù)的患者，中位OS分別為23.7個(gè)月和7.6個(gè)月。EORTC和JCOG于2017年在歐洲17個(gè)國(guó)家和日本55個(gè)研究中心進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)于原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均可切除的胃癌肝轉(zhuǎn)移患者，大部分的中心推薦術(shù)前化療的基礎(chǔ)上接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。薈萃分析顯示對(duì)于接受手術(shù)的胃癌肝轉(zhuǎn)移患者，原發(fā)灶的T分期和N分期較低、腫瘤未侵犯脈管、肝轉(zhuǎn)移灶最大徑<5cm、切緣陰性、術(shù)前CEA、CA19-9較低和術(shù)后接受系統(tǒng)化療為預(yù)后較好的重要因素。胃癌肝轉(zhuǎn)移患者HER2基因擴(kuò)增多見(jiàn)，此類患者更有可能從抗HER2治療中得到生存獲益。04胃癌卵巢轉(zhuǎn)移的專家共識(shí)胃癌卵巢轉(zhuǎn)移又稱為Krukenberg瘤。針對(duì)胃癌單一卵巢轉(zhuǎn)移的人群的治療目前仍以系統(tǒng)化療為主，但也有部分回顧性研究證實(shí)，系統(tǒng)化療聯(lián)合原發(fā)灶和/或轉(zhuǎn)移灶積極手術(shù)可使部分胃癌卵巢轉(zhuǎn)移患者得到生存獲益，中位生存期可從6~9個(gè)月延長(zhǎng)至1