臨床合理用血麗水市人民醫院輸血科李彩霞

題要臨床用血現狀輸血治療方案的制訂急性失血及應急用血

2597份臨床輸血病歷用血合理性調查分析2597份臨床輸血病歷用血合理性調查分析

某省40家三級醫院調查麗水地區臨床輸血主要存在的問題等級醫院復評標準等級醫院復評標準等級醫院復評標準

題要臨床用血現狀輸血治療方案的制訂急性失血及應急用血輸血治療方案制定要素輸還是不輸自體輸還是異體血輸什么品種輸多少量有沒有達到預期效果從輸血目的看合理輸血提高血液的攜氧能力糾正止凝血功能除了這2個目的以外的輸血，基本為不合理輸血

輸血的目的指南不是教條決定輸血的最重要因素是病人狀況而不是實驗室檢查結果考慮兩個原則：1、不可替代原則

2、利大于弊原則可供選擇的紅細胞制品懸浮紅細胞移去上層血漿加入添加劑（35天）少白細胞紅細胞濾除白細胞（過濾法24小時）洗滌紅細胞生理鹽水洗滌3-4次（24小時）冰凍紅細胞20%甘油-120℃、

40%甘油-65℃以下（24小時）輻照紅細胞25-30Gyr-射線照射（72小時）全血血液采入含有抗凝劑的保存液中不作任何加工（35天）。紅細胞的申請紅細胞輸注的適應證指征指南不是教條決定輸血的最重要因素是病人狀況而不是實驗室檢查結果病理生理學基礎是血液攜氧能力下降。貧血的臨床表現取決于：⑴年齡⑵貧血的程度⑶貧血的速度⑷機體對缺氧的代償能力和適應能力⑸患者的體力活動程度⑹有無心腦血管的基礎疾病

貧血臨床表現影響因素癥狀的影響因素（1）一般Hb小于80—90g/L時才出現癥狀。（2）急性失血20%時---直立性低血壓急性失血50%以上時---休克。（3）慢性失血，病人有耐受力，Hb30--40g/L時也能生活自理。

貧血臨床表現影響因素輸血指征尚有爭議過去認為Hb100g/L，Hct30%(10/30規則)。現在認為Hb100g/L不盡合理：

1.關鍵是維持足夠血容量；

2.人的攜O2能力是O2量的四倍。拒絕輸者Hb<70g/L的死亡率為0.5~1.5%，

Hb<50g/L的死亡率達40%。害>利利>害血紅蛋白g/L405060708090100110120130140

在此范圍病人因素決定輸血閾值短期內能恢復氧運輸受其它因素損害為什么不輸?為什么輸?紅細胞輸血指南J.P.IsbisterITransfusionandApheresisScience27(2002)19-28慢性貧血的紅細胞輸注Hb<60g/L，且短期內無法去除病因者可以考慮輸注Hb<60-80g/L，可通過減少活動量盡量避免輸血；Hb80-100g/L，避免輸血

兒童生長發育期宜將Hb提高到不影響正常生長發育為準Hb<100-130g/L；

根據病人對Hb降低發生代償反應的能力來決定個性化輸血紅細胞生成的模型（TheKouryandBondurantmodeloferythropoiesis）C)IncreasedEPOproductionPre-EPO-dependentcellEPO-dependentcells(withdecreasingEPO-sensitivityorincreasingEPOrequirement)MatureredcellB)BluntedEPOproductionA)NormalEPOproductionKouryetal.Transfusion1990;30:673–674.Cazzolaetal.Blood1997;89:4248–4267.紅細胞輸注劑量劑量核算：

Wt×V×

(期望Hb值－輸注前Hb值)輸注RCC單位數=

每單位紅細胞Hb總量注：Wt患者體重(Kg)V每公斤體重的血容量，成人0.08L/Kg.BW，嬰幼兒0.09L/Kg.BW

每單位紅細胞Hb總量按24g計(200ml全血制備)兒童劑量：（目標Hb%-實際Hb%）×體重Kg×3

如12%-8%x5Kg×3=60ml

紅細胞輸注劑量舉例

男性成人貧血患者，體重60Kg，輸紅細胞前Hb為60g/L。期望達到的Hb值為100g/L

60×0.08×(100-60)

輸注RCC單位數==8(單位)24(每單位紅細胞Hb總量)

該患者應輸200ml全血制備的RCC制品8個單位。外科用血：申請紅細胞量（U）=（出血量—600ml）/200

如果患者不存在明顯活動性出血或免疫性溶血，輸血后15min血紅蛋白即可升到較穩定水平，并且24h后測得同15min檢測結果一致。如果效果不佳，查明原因。紅細胞輸注效果的評估

紅細胞輸注效果的評估輸注紅細胞后24小時該查患者Hb值，計算血紅蛋白恢復值

60×0.08×(90-60

）

WtxVx(輸血后Hb值－輸血前Hb值)血紅蛋白恢復率＝×100％=７５％

輸入Hb總量（24×8）療效評估血紅蛋白恢復率>80%顯效血紅蛋白恢復率>50-79%有效血紅蛋白恢復率20－49％ 效果不佳血紅蛋白恢復率<20％無效簡易估算：成人60kg體重輸２個單位（400ml），Hb可增高10g/L；

嬰兒每kg體重輸紅細胞10ml，可使Hb升高30g/L；洗滌紅劑量：成年病人輸3個單位洗滌紅可提高Hb10g/L

紅細胞無效輸注的判斷標準患者輸注紅細胞后，Hb升高達不到預期值;Hb短暫升高后又很快下降，甚至比輸血前更低。查:有無持續失血、有無隱形失血注意延遲性溶血反應Hb升高,缺氧癥狀未能改善-微循環因素;

將全血或添加劑紅細胞用生理鹽水洗滌3～6次，最后加少量生理鹽水即制成該制品通過洗滌已去除98﹪以上的血漿蛋白和80﹪以上的白細胞理論上輸3個單位該制品可提升Hb10g／L洗滌紅細胞特點及適應證適應證：1、輸入全血或血漿后發生過敏反應（血漿蛋白過敏），如蕁麻疹、血管神經水腫、過敏性休克等2、自身免疫性溶血性貧血者3、高鉀血癥及肝腎功能障礙者4、由于反復輸血已產生白細胞或血小板抗體引起非溶血性發熱反應的患者5、新生兒溶血病患兒未達到換血指征的成分輸血6、非同型血的配合性輸注洗滌紅細胞特點及適應證血漿輸注指征血漿的輸注適應證一般凝血因子缺乏首次劑量10~15ml/kg，以后半量大多數凝血因子被提高到正常水平的25%就能有效止血。大出血初次輸注劑量30~60ml/kg平均劑量5~15ml/kg血漿的輸注劑量1、臨床表現：出血的改善2、凝血功能指標改善血漿輸注的效果評價補充血容量?調節免疫功能,提高機體抵抗力?(中性粒細胞小于0.5*109/L伴有嚴重感染抗生素無效時可考慮)維持膠體滲透壓?血漿的輸注幾個誤區血小板計數>50×109/L一般不須輸注血小板計數10~50×109/L可考慮輸注酌情血小板計數<5×109/L立即輸注血小板計數>100×109/L可以不輸血小板計數<50×109/L應考慮輸血小板計數50-100×109/L根據傷口情況酌情決定血小板的輸注指征臨床血液成分合理有效應用

血小板輸注劑量

輸注血小板數＝

(期望達到血小板數－輸注前血小板數)×體表面積×2.5

例：輸血小板數=(60-10)×1.7×2.5=212.5×109=2.1×1011

體重(Kg)＋身高(cm)－160注：體表面積(M2)=1＋

100

經驗估算:

50Kg.BW=1.6M260Kg.BW=1.7M22.5為每M2體表面積含血量（L）血小板計數單位：血小板數/L*109，輸注血小板數換算為1011

單采血小板每袋＞2.5×1011/L

在脾功能正常的患者，輸注1個治療單位血小板升高的血小板值為30—50×109/L。脾功能亢進患者血小板升高值約為脾功能正常患者的1/3。血小板存活期平均為5天，應2-3天輸注1次，直至出血停止。血小板的申請1、治療性血小板輸注的療效判斷：臨床表現2、預防性血小板輸注的療效判斷：1小時和24小時PLT計數，計算PPR或CCI

1小時CCI可以了解輸入血小板量是否足夠

24小時CCI可以了解血小板壽命，確定輸注頻率血小板療效判斷血小板輸注療效評估血小板校正增高指數（CCI）（60-10)

1.7CCI=(輸注后Plt－輸注前Plt)(109/L）×體表面積（㎡）

輸入血小板數2.5(×1011/L）

=血小板數/L*109，輸注血小板數換算為1011輸注后Plt為輸注后1小時測量值，

CCI大于10表示輸注有效輸注療效主要看止血效果,臨床出血癥狀好轉，不能單純以血小板計數評判療效

題要臨床用血現狀輸血治療方案的制訂急性失血及應急用血人體容量指標的耐受限度2、紅細胞壓積耐受下限為80%。失血達20%（大約1000ml），方需要提高HCT。方法就應該是給予紅細胞制劑。失血量不到20%給予紅細胞制劑，或者給予全血都是不正確的。前者過早的給予，既不能有效提高氧供，還增加了輸入血液制品帶來的危險。3、如果繼續失血達到80%，大致約4000ml時，已是凝血因子耐受下限。這時，必須給予FFP糾正出血傾向。過早給予FFP是不恰當的。4、血小板的補充應放在最后，其耐受性最強。人體容量指標的耐受限度

生理鹽水膠體液

懸紅

FFP

血小板100%80%20%（血容量）AABB急性失血輸血指南急性失血的紅細胞輸注指征及劑量估計失血量ml輕度＜1000中度1000-2000重度2000-4000大量失血＞4000占全身血量%＜2020-4040-80＞80輸血指征-+++RCS輸注劑量200ml/單位3-56-15＞15其它制品晶體溶液晶體溶液膠體溶液晶體+膠體+FFP+Plt+Cryo晶體+膠體+FFP+Plt+Cryo輸血加溫器加溫控制在35~38℃緊急搶救配合性輸血配合性輸注依據ABO血型系統緊急情況下異型血輸注原則適用情況ABO血型系統緊急情況下異型血輸注考慮原則異型血配合性輸注可配合血型O型紅細胞受血者A、B、AB型A型紅細胞受血者AB型B型紅細胞受血者AB型臨床反應不會出現急性溶血性輸血反應RHD（-）血液緊急情況下異型血輸注原則（1）適用情況RHD（-）受血者，無ABO血型相同的RHD（-）血液時考慮原則優先考慮RHD（-）血液可配合血型O型RHD（-）紅細胞受血者A、B、AB型RHD（-）A型RHD（-）紅細胞受血者AB型RHD（-）B型RHD（-）紅細胞受血者AB型RHD（-）臨床反應不會出現溶血性輸血反應RHD（-）血液緊急情況下異型血輸注原則（2）適用情況RHD（-）受血者，無RHD（+）抗原免疫史，患者體內無抗-D抗體，如果沒有ABO血型異型血的RHD（-）血液時考慮原則可進行RHD（+）血液輸注，ABO同型可配合血型A型RHD（+）紅細胞受血者A型RHD（-）B型RHD（+）紅細胞受血者B型RHD（-）O型RHD（+）紅細受血者O型RHD（-）AB型RHD（+）紅細受血者AB型RHD（-）臨床反應初次免疫不會出現溶血性輸血反應RHD（-）血液緊急情況下異型血輸注原則（3）適用情況RHD（-）受血者，有RHD（+）抗原免疫史，患者體內抗-D檢測不出或較弱時，如果沒有ABO血型異型血的RH