脾破裂的護理查房2013.8.9

白汝梅脾破裂的護理查房1病例分析患者，男，宗萬利，44歲，診斷：脾破裂，住院號：主訴：因車禍外傷后腹部疼痛24小時，入院于2013年8月7日15:50。體格檢查T:36.7℃，P:65次/分，R:21次/分，BP:67/47mmHg，血常規提示：WBC:20.31×10/L，HGB:113g/L，CT提示：1.腹腔積液，2.考慮脾破裂脾破裂的護理查房1病例分析診斷計劃：1.配血2.積極術前準備，急診手術。患者于2013年8月8日20：08在全麻下行脾切除術，術中發現腹腔積液約2200ml，血凝塊約300g,手術順利，于22:20安全返回病房，術后給予全麻護理常規，一級護理，持續心電監護，鼻氧管吸氧3升/分，腹腔引流管，脾窩引流管各一根接引流袋妥善固定于床旁，于2013年8月9日1:20遵醫囑輸入同型“B”型懸浮紅細胞2單位，無不良反應發生，順利完成于3:30，予抗感染，營養支持，補液及對癥治療。脾破裂的護理查房1主要內容脾解剖生理概要概述病因與發病機制臨床表現病例分析護理要點健康宣教脾破裂的護理查房1脾的位置

左肋區，與第九到十一肋想對應，長軸與第十肋一致，正常情況在肋弓下緣不能觸及。脾破裂的護理查房1脾破裂的護理查房1概述脾臟是一個血供豐富而質脆的實質性器官。它被與其包膜相連的駐韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護，但外傷暴力很容易使其破裂引起內出血。根據不同的病因，脾破裂分成兩大類（1）外傷性破裂：占絕大多數都有明確的外傷史，裂傷部位以脾臟的外側凸面為多，也可在內側脾門處，主要取決于暴力作用的方向和部位；（2）自發性破裂，極少見，且主要發生在病理性腫大的脾脹；如仔細追詢病史，都數仍有一定的誘因，如劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等。脾破裂的護理查房1脾臟脾臟其實質由紅髓與白髓構成，具有造血和血液濾過功能，也是淋巴細胞遷移和接受抗原刺激后發生免疫效應分子的重要場所。脾破裂的護理查房1脾的功能供血過濾血儲血產生淋巴細胞免疫功能脾破裂的護理查房1腹部損傷空腔器官破裂如胃、腸、膽道脾、實質性器官破裂如肝、腎、胰腺以腹膜炎表現為主以內出血或失血性休克表現為主脾破裂的護理查房1脾破裂的因素

左下胸、左上腹嚴重的外力打擊可造成脾損傷，脾破裂是發生于車禍、運動意外、打架引起的腹外傷中最常見的嚴重并發癥。脾破裂的護理查房1脾破裂分類被膜下破裂真性破裂中央型破裂脾破裂的護理查房1中央型破裂：脾實質深部破裂被膜下破裂：脾實質周邊部分破裂，被膜仍保存完整真性脾破裂：脾實質與被膜均破裂脾破裂的護理查房1

臨床表現：主要表現為腹腔內出血和出血性休克脾破裂的護理查房1腹部疼痛，失血性休克癥狀腹膜刺激征，移動性濁音，腹脹，腹部腫塊癥狀體征脾破裂的護理查房1輔助檢查1.超聲波檢查：脾挫裂傷腹腔大量積液2診斷性腹腔穿刺術：空腔器官破裂可抽出胃腸內容物、膽汁或渾濁液體；實質性器官破裂可抽出不凝固血液。脾破裂的護理查房1處理原則

仍以手術為主，但應根據損傷的程度和當時的條件，盡可能采用不同的手術方式，全部或部分地保留脾臟。脾破裂的護理查房1非手術治療病人的護理對病情發展平穩，無腹腔脹器合并傷的病人可暫不手術。脾破裂的護理查房1護理觀察內容嚴密觀察生命體征觀察腹部癥狀和體征：嚴密觀察左上腹的疼痛性質、壓痛、反跳痛、肌緊張程度‘隨著出血量增多，腹脹呈進行性加重，并可摳出移動性音觀察尿量，記錄24小時尿量，如果尿量每小時小于25ml，表明血容量不足。脾破裂的護理查房1觀察期間特別注意不要隨意搬動患者，以免加重病情。不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋病情。治療措施包括：輸血補液，防止休克;應用廣譜抗生素;禁食’胃腸減壓約2-3周后可以下床活動，恢復3月內應避免劇烈活動。脾破裂的護理查房1脾修補術部分脾切除術

全脾切除術手術方式脾破裂的護理查房1脾修補術：適用于脾包膜裂傷或線形脾實質裂傷。部分脾切除術：適用于單純修補難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數以上的脾實質能保留者。全脾切除術：適用于脾臟嚴重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補或部分脾切除者。脾破裂的護理查房1脾切除后影響

如果行脾切除術，機體將喪失一些產生保護性抗體和從血液中清除不需要的細菌的能力，結果，機體防御感染的能力下降，不久之后，其他臟器增強它們防御感染的能力以代償這種缺失，于是增加的感染風險不會太持久。脾破裂的護理查房1護理問題體液不足與損傷致腹腔內出血、滲出及嘔吐致體液丟失過多有關建立靜脈通路，快速補液疼痛與腹部刺激腹膜損傷、出血及手術切口有關給予鎮痛藥物有感染的危險與脾切除后免疫力降低有關嚴格無菌操作，應用廣譜抗生素焦慮恐懼與意外創傷所致的疼痛、出血，及擔心疾病的預后有關對患者健康教育以及心理指導脾破裂的護理查房1潛在并發癥：腹腔感染腹腔膿腫失血性休克脾破裂的護理查房1護理措施：體位適當翻身，盡早下床活動飲食嚴密觀察病情變化：防大出血補液與營養支持感染預防切口和腹腔引流管的護理脾破裂的護理查房1術前護理交叉配血試驗留置胃管、導尿管迅速補充血容量嚴格觀察生命體征脾破裂的護理查房1禁食水禁止痛禁灌腸禁瀉藥禁用嗎啡類止痛藥物，以免掩蓋病情；禁食水，禁灌腸，禁瀉藥以免增加消化道負擔或造成炎癥擴散。腹腔內出血：嚴密觀察休克癥狀，積極補液治療。脾破裂的護理查房1術后護理要點術后妥善安置患者及時了解麻醉及手術方法，對腹腔引流管，胃管，尿管，氧氣管，輸液管妥善固定；密切觀察生命體征及神志變化。每15分鐘測量血壓、脈搏、呼吸一次，美30分鐘檢查腹部體征一次。脾破裂的護理查房1疼痛的護理手術切口大，術后切口疼痛較劇烈，肢體活動受限，使患者產生焦慮，憂郁的心理反應，我們經常和患者交談，分散患者注意力，必要時遵醫囑適當應用鎮痛措施，使用鎮痛泵等。脾破裂的護理查房1心理護理關心病人，加強交流，講解疾病相關知識，使病人解除焦慮和恐懼,穩定情緒，積極配合醫護工作。脾破裂的護理查房1腹部觀察一般術后3天病人腸蠕動恢復，肛門可自動排氣，若術后3-4天病人肛門仍未排氣，并伴有腹脹、腹痛、嘔吐提示腸粘連，應囑病人禁食、禁水、報告醫生，護士指導下床活動。此患者意識狀態良好，術后？天排氣。脾破裂的護理查房1體位要求患者未清醒前給予去枕平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。術后6小時病情相對平穩后取半臥位，向患者講解這樣臥位有利于呼吸并防止膈下膿腫，減輕腹部切口張力，有效緩解疼痛。囑患者應絕對臥床休息，協助患者在床上翻身、拍背、咳嗽、排痰。脾破裂的護理查房1引流的護理術后患者均帶有各種引流管，接好無菌引流袋，應貼上標簽標明各管道位置，以免混淆。妥善固定引流管，防止脫出或受壓，同時引流管應固定到同側，1-2小時擠壓引流管一次，防止凝血塊或膿痂阻塞引流管，保持引流管通暢。脾破裂的護理查房1及時準確記錄24小時引流量，注意觀察引流量及顏色，觀察有無內出血的征兆，術后24內引流量小于50ml,淡紅色，多為術中沖洗液。若出現血性引流液每小時超過150ml，短時間內引流量明顯增加，顏色鮮紅或伴有血壓降低，面紗持續性蒼白，提示腹腔內再出血，應立即告知醫生給予相應處理。脾破裂的護理查房1術后拔除引流管的指征術后3-5天腹腔引流量10ml可拔管術后3-5天蠕動恢復可拔胃管術后患者清醒能自行排尿后給予拔除尿管脾破裂的護理查房1術后胃腸減壓密切觀察胃管引流的顏色及性質，記錄24小時的引流量保持有效的胃腸減壓減少胃內的積氣、積液，維持胃處于空虛狀態，觀察胃管是否通暢，若發現食物堵管時及時用注射器抽出，生理鹽水10-20ml反復沖洗胃管至其通暢脾破裂的護理查房1做好健康指導：向病人解釋胃管及胃腸減壓的重要性及留置時間，取得病人配合，防止自行拔管及重復拔管給患者造成的痛苦和不良后果。脾破裂的護理查房1尿管的護理術中及術后留置尿管可以觀察尿量，總結病人出入量的平衡對留置尿管的患者應減少留置時間，每周更換尿管，隔日更換尿袋，保持集尿袋通暢并低于膀胱水平，防止尿液逆流尿道口每日消毒兩次，并涂以紅霉素軟膏以防尿道口粘膜干裂，可有效地降低泌尿道感染，并隔日膀胱沖洗脾破裂的護理查房1口腔護理注意加強口腔護理，要求每天做口腔清潔護理兩次，及時清除口咽部分泌物，保持口腔清潔，減少口咽部細菌的數量，保持口腔無異味。脾破裂的護理查房1術后并發癥出血：腹腔引流液顏色鮮紅，每小時引流量〉150ml或者出現皮膚濕冷，脈搏細速，血壓下降，尿量減少證明腹腔內出血及休克，伴有腹脹，全腹壓痛，反跳痛明顯腹膜刺激癥。因此護理中要嚴密觀察患者腹部變化。脾破裂的護理查房1感染表現為術后高熱左季肋區扣痛，體溫升高，可能出現腹腔或切口感染，及肺部感染。由于術后懼怕傷口疼痛而不敢咳嗽，易發生肺部肺部感染。切口敷料滲血滲液，易造成周圍皮膚紅腫熱痛，切口感染。脾破裂的護理查房1血栓脾切除術后，血小板計數上升達50×10，血液處于高凝狀態，易雙下肢發生血栓。同時觀察有無腹痛，腹脹，便血，惡心，嘔吐，以防發生腸系膜血栓。嚴密檢測血小板，協助患者早期活動四肢，指導患者正確的床上活動。脾破裂的護理查房1胰漏嚴密觀察引流液的顏色、量，嚴密觀察是否出現腹痛，腹脹，嘔吐等癥狀，并行血尿淀粉酶檢查，檢測胰腺功能的穩定性。脾破裂的護理查房1術后飲食護理飲食要少量多餐循序漸進，并觀察進食后有無腹痛、腹脹不適。第3-5天肛門排氣，術后72小時胃腸功能恢復后可拔出胃管，當日可飲水少量。第二日進流質每次50-80ml。脾破裂的護理查房1第三天進流質每次100-150ml避免可導致胃腸脹氣的食物，以蛋湯、菜湯、藕粉為好。第六天進半流質全量‘第10-14天進食干飯。第二周后恢復正常飲食。脾破裂的護理查房1健康教育知識：向病人及家屬講解手術期間禁食、胃腸減壓、半臥位的重要性，教會病人注意腹部癥狀和體征的變化飲食：指導講解術后飲食方面的知識，鼓勵其循序漸進、少量多餐，進食富含蛋白質、能量和維生素的食物，促進手術創傷的修復和切口愈合，術后一個月內應以易消化，軟爛食物為主，少食油炸生冷，辛辣刺激食物。脾破裂的護理查房1活動：解釋術后早期活動的重要性，鼓勵病人臥床期