監控化學品生產特別許可申請表申請單位（蓋章）XX公司宣布代碼44I00XX郵政編碼525XXX監控化學品名稱三乙醇胺申請日期20XX年XX月XX日工業和信息化部監制一、填寫說明（一）生產第二類、第三類監控化學品和第四類監控化學品中含磷、硫、氟的特定有機化學品的，應當向省級工業和信息化主管部門提出書面申請并填寫此表。（二）本申請表應用黑色或藍黑色鋼筆、簽字筆填寫或用打印機打印四號仿宋字文本，字跡清晰工整，內容準確，附件材料圖文清晰。法定代表人簽字必須由本人用黑色或藍黑色鋼筆、簽字筆簽署姓名。（三）本申請表中的申請單位應填寫申請單位營業執照上的名稱。詳細地址應按照營業執照上的“住所”進行填寫。當監控化學品生產設施所在地與營業執照上“住所”不同時，應填寫監控化學品生產設施所在地的詳細地址，具體到門牌號碼。（四）本申請表中的營業執照登記機關應填寫所在地工商行政管理局。法律、行政法規規定須經有關機關批準的法人或法人組織，填寫批準機關名稱。（五）本申請表中的監控化學品名稱應按如下規則填寫：第二類、第三類監控化學品名稱應與《各類監控化學品名錄》和《列入第三類監控化學品的新增品種清單》一致；第四類監控化學品中含磷、硫、氟的特定有機化學品應填寫化學名稱的全稱，不得用簡稱、別稱或商品名稱等代替。（六）本申請表中的宣布代碼應填寫國家禁化武數據采集與宣布系統用戶名。監控化學品類別應填寫“第二類監控化學品”“第三類監控化學品”或者“第四類監控化學品中含磷、硫、氟的特定有機化學品”，可簡寫“第二類”“第三類”“第四類（PSF）”。（七）本申請表中的產品標準號應填寫產品質量技術標準號。（八）申請表內容填寫無誤后報所在地省級工業和信息化主管部門，或通過設區的市級工業和信息化主管部門轉報省級工業和信息化主管部門。（九）本申請表外邊距和格式不能改變，內容不夠填寫，可自行設置續表或調整欄目尺寸。每種監控化學品應單獨填寫一張《監控化學品基本情況》。申請表封面不編制頁碼，其他頁編制頁碼。（十）增加生產品種、擴大生產能力或者異地搬遷時應當先行辦理監控化學品生產設施新（擴、改）建審批手續。其他許可事項發生變化應當申請變更監控化學品生產特別許可證。

二、承諾（一）認真履行《禁止化學武器公約》義務，遵守《中華人民共和國監控化學品管理條例》《<中華人民共和國監控化學品管理條例>實施細則》規定。（二）監控化學品的儲存符合國家有關規定，發現丟失、被盜時，立即報當地公安機關和所在地省級工業和信息化主管部門，并積極配合公安機關調查。（三）對變質或者過期失效的監控化學品及時制定處理方案，報所在地省級工業和信息化主管部門批準后實施。（四）如生產品種涉及第二類監控化學品，取得第二類監控化學品生產許可證后依法銷售第二類監控化學品，銷售時查驗購買人的第二類監控化學品經營許可證書、使用許可證書并留存復印件。（五）依法履行《禁止化學武器公約》宣布義務，真實、準確、完整、及時申報相關數據。（六）建立健全監控化學品管理制度，妥善保管臺賬和原始記錄（憑證）。（七）如產量達到視察閾值，按照《禁止化學武器公約》有關要求，做好接受視察的各項準備工作，并履行接受禁止化學武器組織現場視察的義務。（八）接受各級工業和信息化主管部門的指導和監督檢查。（九）本申請表中所填內容及所附材料均真實、合法。法定代表人（簽字）：張三年月日（單位蓋章）三、申請單位基本情況宣布代碼:44I00XX申請單位XX公司詳細地址XX市XX區XX路XX號法定代表人張三聯系人李四聯系電設批復文件號禁化武辦發[20XX]XX號統一社會信用代碼91455080000000020營業執照登記機關XX市市場監督管理局營業期限長期職工總數100人工程技術人員10人申請單位簡介（限300字）XX公司采用國際先進的生產工藝和控制技術，按照國際最高的安全、環保標準進行設計和管理，一期項目主要包括100萬噸/年常減壓等2套煉油裝置，100萬噸/年蒸汽裂解等5套化工裝置，以及儲運、污水處理、碼頭、鐵路專用線、成品油和天然氣管道等公用工程及配套設施。四、監控化學品基本情況監控化學品名稱三乙醇胺監控化學品類別第三類CAS代碼102-71-6生產能力1萬噸/年產品標準號HG_T3268-2002投產日期20XX年XX月XX日車間名稱3萬噸/年乙醇胺裝置車間代碼XX車間負責人李四車間人數10人產品用途用作乳化劑、保濕劑車間活動簡介XX公司乙醇胺裝置設計規模為3萬噸/年乙醇胺系列產品，其中一乙醇胺產量為1萬噸/年；二乙醇胺產量為1萬噸/年；三乙醇胺產量為1萬噸/年；粗二乙醇胺產量為0.05萬噸/年；重胺產量為0.15萬噸/年。主要產品為：一乙醇胺(MEA)、二乙醇胺(DEA)和三乙醇胺(TEA)。乙醇胺產品用途主要用作表面活性劑、日常生活洗滌劑、擦光劑、潤滑劑、表面活性劑熒光增白劑、穩定劑、有機合成原料等。產品生產方法及流程裝置采用還原性胺化法專利技術，以環氧乙烷（EO）/乙二醇（EG）裝置提供的精制環氧乙烷及外購的液氨為主要生產原料，在三段反應器內反應生成乙醇胺系列產品，再通過脫水及精制后分離出各乙醇胺系列產品三廢處理情況廢水廢氣廢渣生產廢水收集至污水提升池，環保要求達標后，送至污水處理場；工藝廢水經技改至中科酸性水汽提裝置，回收利用多余的氨。裝置內產生的廢氣在氨放空吸收塔T-203中，經脫鹽水吸收處理后由高空排放口合格排放。裝置內不產生固體廢渣。主要原料年消耗原料名稱單位數量液氨（100%wt）t/h5五、主要生產設備產品主要生產設備和分析儀器序號名稱設備編號規格及型號臺數1乙醇胺反應器0403-1200*6096012乙醇胺反應器0404-1200*3048013乙醇胺反應器0405-1200*4570014MEA塔C1900頂：φ1200底：φ1400×970311乙醇胺反應器18-04003-00200*6096012乙醇胺反應器18-04004-100200*304801六、審批意見設區的市級工業和信息化主管部門或地方人民政府確定的監控化學品管理部門轉報意見市級工業和信息化局轉報意見并蓋章蓋章：年月日省級工業和信息化主管部門審查意見此欄無需申請人填寫。蓋章：年月日附件：1.接受禁止化學武器組織視察預案2.視察前情況介紹3.企業監控化學品管理制度4.產品質量標準（化工生產過