ARB+HCTZ病例演講比賽某某人民醫院心內科鹿大仙設計Case

Report目錄頁DIRECTORYPAGE病史資料MEDICALHISTORY輔助資料SECONDARYDATA關于治療ABOUTTHETREATMENT藥物的選擇DRUGSELECTIONPart01病史資料MEDICALHISTORY男性，70歲因“反復胸悶、氣促、胸痛6年，再發胸悶3天”入院患者茅××病史資料MEDICALHISTORY個人史/婚育史/家族史均無殊。病歷史否認“糖尿病、腦卒中、肝炎”等病史。既往史病史資料MEDICALHISTORY3天前患者胸悶再發，活動后加重，伴雙下肢凹陷性浮腫，無胸痛，遂收住我科。患者6年前開始出現勞力后胸悶、氣促、胸痛，胸痛持續約數分鐘，含服硝酸酯類藥物能緩解，當時診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能不全，勞力性心絞痛”，給予抗心衰、抗血小板聚集、調脂、利尿等治療后好轉。于2011年4月份在浙江省某三甲醫院植入冠脈支架1枚（具體位置不詳），于2011年6月份在上海某醫院因“左側腎動脈狹窄”植入支架1枚，術后一直口服“阿司匹林腸溶片0.1gqd、氯吡格雷片75mgqd、阿托伐他汀片20mgqd”等，胸悶、氣促有好轉，胸痛未再發。病史資料MEDICALHISTORY體檢：BP:170/95mmHg（入院），P:100次/分，R:22次/分，T:36.5℃，急性病容，未見紫紺，鞏膜無黃染。顏面無明顯浮腫。頸靜脈無怒張，氣管居中。兩肺呼吸音粗，兩肺底聞及少許細濕啰音。心率100次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及，肝頸靜脈反流征(-)，移動性濁音(-)，雙下肢輕度凹陷性浮腫。01020304Part02輔助資料SECONDARYDATA輔助資料SECONDARYDATA甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.85mmol/L，總蛋白52.6g/l，白蛋白32.4g/l，肌酐161umol/L，尿素氮9.32mmol/L，eGFR：36.9ml/min血生化比重1.012，尿蛋白1+，尿隱血1+。24h尿蛋白定量（mg/24h）：680。血常規：血紅蛋白120g/L，紅細胞4.0*1012/LproBNP：7076pg/ml。肌鈣蛋白：陰性。大便常規、乙肝三系、凝血功能、甲狀腺功能、腫瘤系列、免疫系列無明顯異常。尿常規輔助資料SECONDARYDATA泌尿系B超左腎10.1×4.2cm，右腎9.7×4.0cm，雙腎形態大小正常，包膜光整，皮髓質回聲欠清，結合臨床考慮慢性腎病表現。腎動脈超聲雙腎動脈內徑正常，左腎動脈阻力指數偏高。心電圖竇性心律，左心室肥大。心臟彩超左室整體收縮舒張功能下降，輕度二尖瓣、主動脈瓣返流。30%40%80%90%冠脈支架植入術后心功能III級冠狀動脈粥樣硬化性心臟病腎動脈支架植入術后慢性腎功能不全（CKD-3期）腎性高血壓慢性缺血性腎病診斷DIAGNOSEPart03關于治療ABOUTTHETREATMENT病情特點PATIENTSCONDITION血肌酐、BUN升高排毒：大黃碳酸氫鈉片3#tid冠心病，心功能不全抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片0.1gqd，氯吡格雷片75mgqd；調脂穩定斑塊：阿托伐他汀片20mgqn；擴張冠脈：單硝酸異山梨酯緩釋片60mgqd；強心：地高辛片0.125mgqd血壓高加用降壓藥物Part04藥物的選擇DRUGSELECTION藥物的選擇DRUGSELECTIONJNC72007ESC/ESH高血壓指南嚴格控制血壓目標血壓：≤130/80mmHg如果蛋白尿≥1g/天：目標血壓則更低保護腎臟，延緩腎病進展降低心血管疾病危險K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南對策JNC7.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.CKD患者高血壓治療策略010203CKD患者藥物治療并發癥較普通人群高，應加強監測除血壓外，還應監測尿蛋白來評估降壓藥的療效GFR↓患者應加強監測并進行評估CKD患者降壓藥物的選擇推薦使用可抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI和ARB類因為它們可以逆轉左室肥厚、減少交感神經興奮、降低脈波傳導速率、提高內皮功能，并減輕氧化應激有于降壓之外的減少蛋白尿、延緩腎臟病進展的作用JNCVII、ADA及K/DOQI的推薦意見AII在器官損害中的作用腎衰高血壓心衰、心梗（MI）動脈粥樣硬化*血管收縮血管肥大內皮功能紊亂左心室肥大（LVH）纖維化重塑凋亡腎小球濾過率（GFR）蛋白尿醛固酮釋放腎小球硬化卒中AIIAT1死亡ACEI/ARB有效延緩腎臟病進展適宜劑量應遵循個體化評估、逐漸加量嚴密監測血壓、腎功能和血鉀的原則能阻斷腎臟局部RAS活化引起的炎癥和纖維化過程，減少細胞外基質的沉積，改善預后可通過降壓和減少蛋白尿作用延緩腎病進展在CKD的不同階段都能發揮其腎保護作用0201030405包含RAAS抑制劑的治療方案帶來更好的結果HOPEN=9,297ALLHATN=33,357VALUEN=15,245ASCOTN=19,342年齡(years)66676763冠心病(%)80254517糖尿病(%)39363322收縮壓的差異動態血壓10mmHg辦公室血壓3mmHg3–5mmHg2-4mmHg2.9mmHgBP優勢RAS抑制劑組非RAS抑制劑組非RAS抑制劑組RAS抑制劑組CV死亡減少22%無顯著性差異無顯著性差異24%當含有RAS抑制劑的治療方案有血壓優勢時，CV死亡明顯減少；

反之沒有RAS抑制劑的治療方案有血壓優勢時，CV死亡并沒有減少ASCOT:血壓優勢在RAS抑制劑組RAS抑制劑組顯著減少心血管事件N=19,257.

*1°endpoint:nonfatalMIandfatalCHD.

CHD,coronaryheartdisease;MI,myocardialinfarction;nonsignificant.

PresentedMarch8,2005attheAmericanCollegeofCardiologyAnnualScientificSession,Orlando,Florida.1°*

endpoint?10

NS?40?30?20?100Change(%)All-cause

mortality?15

P<0.005?26

P=0.0017CV

mortality?16

P<0.0001AllCV

events+

revasc?23

P=0.0007Fatal+

nonfatal

strokeNewcasesofdiabetes

mellitus?32

P<0.00012009年ESH指南心血管風險評估是制定降壓策略的基礎聯合用藥：利尿劑+ACEI/ARB/CCB，ACEI/ARB+CCB聯合用藥的基本原理–機制上都有協同+RAAS阻滯劑與利尿劑聯合用藥的基本原理RAAS阻滯劑利尿劑血管內容量減少和排Na+激活RAAS反射RAAS阻滯劑發揮作用壓力性和容量性機制容量性機制

ARB+HCTZ降壓機制更全面降壓藥物β受體阻滯劑利尿劑α受體阻滯劑ACEIARB鈣離子拮抗劑交感神經系統血管壁大血管血容量水鈉儲留心臟心肌收縮力，心律心輸出量血管阻力外周血管×血壓相關作用因子血壓＝RAAS系統

ARB+HCTZ達標率優于其它聯合治療PetrellaRJ,etal.PresentedattheISPOR12thAnnualEuropeanCongress,2009,posterPCV17.53個臨床中心，超過170,000患者的薈萃分析結果顯示：ARB+HCTZ達標率優于其它2藥聯合治療入院后降壓方案氯沙坦鉀/氫氯噻嗪片50mg/12.5mgqd起始口服，根據血壓等調整劑量氯沙坦鉀/氫氯噻嗪片50mg/12.5mgqd起始口服，根據血壓等調整劑量療效觀察

時間項目Baseline2w4w8w12w血壓mmHg170/95155/85140/79133/75130/70血肌酐umol/L161165155150152蛋白定量mg/d680---320血鉀mmol/L5.54.64.84.64.7結語多數CKD患者需聯合使用兩種或以上降壓藥以控制血壓，臨床醫生需認真評估腎臟進展和CVD事件的危險性。對伴有心血管高危因素的CKD患者，RASI可與利尿劑聯合用藥。固定配比復方制劑對2或3級高血壓或某些高危患者可作為初始治療的藥物選擇之一。與分別處方的降壓聯合治療相比，其優點是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯合治療的新趨勢。某某人民醫院心內科鹿大仙設計

護理交接班制度鹿大仙CONTENTS目錄12345交接班制度內容交接班形式患者轉入、轉出交接交接班的護理缺陷、不良事件手術病人的交接流程01PartOne交接班制度內容交接班制度內容1.每天清晨由護士長主持，按順序站立交接班。參加人員必須嚴肅認真、服裝整潔、思想集中。交班護士報告病人動態情況和新入院、危重、手術前后、特殊檢查等病人的病情變化，要求背誦交班。晨會中可適當安排小講課、提問及示教，布置當日工作或應注意的問題等，一般不超過20分鐘。交接班制度內容2.嚴格執行交接班檢查制度，要做到“四看、五查、一巡視”。護士長必須提前上班巡視病房，進行彈性排班。交接班制度內容3.堅持物品交接、登記制度。對規定交接的毒、麻、限劇藥品、貴重藥品、搶救車、體溫表等物品應當面交清并簽名，發現數目不符必須及時查清。4.建立《護理工作備忘錄》。護士長對可能出現的差錯事故苗頭、安全防范措施、改進工作意見及行政管理上需注意的事項逐一記錄，班班主動閱讀。交接班制度內容5.各班都應按時進行書面及床邊交接班，交班者應仔細回顧本班工作，防止遺忘治療，對特殊檢查、用藥及病情必須交代清楚，并按規定為下一班做好充分準備。醫囑本體溫本病室報告本各項護理記錄“四看”LOREMLOREMALOREMBLOREMCD“五查、一巡視”大小便失禁大手術后病員新入院危重癱瘓術前準備對危重、大手術后及病情有特殊變化的病員，交班人員應共同巡視，進行床旁交班。五查一巡視“四交代”術中、術后情況及注意事項醫囑完成情況特殊藥品的劑量、用法、注意事項病情變化和特殊處理護理01020304“十不交、十不接”不交不接衣著穿戴不整齊危重患者搶救時出入院轉科死亡未處理皮試結果未觀察未記錄醫囑未處理完床邊處置未做好物品藥品數目不清時清潔衛生未處理好未為下一班做好準備護理記錄未寫完02Parttwo交接班形式交接班的形式共同巡視病房-床頭交接班123集體交接護士之間進行交接集體交班護士報告醫生報告護士長傳達文件科主任指示評價集體交班（書面）BDACE護士之間進行交班護理組長護士長責任護士責任護士實習/進修護士助理護士床邊交接班站立位置交班護士床頭輔助護士護士長護理組長輔助護士接班護士病人床旁交接重點查看1、神志、生命體征2、體位3、傷口敷料、引流管（標識、時間、通暢、固定4、輸液液體及穿刺部位的皮膚情況5、易受壓部位皮膚情況6、睡眠、飲食、服藥、二便情況7、晨間護理完成情況8、吸氧、心電監測、各種儀器使用情況側重健康教育，融洽護患關系，“三短”“六潔”診斷、處置側重病情觀察、治療、護理、用藥、心理狀況、檢查情況，包括本班已完成和需下一班完成的工作，檢查導管、皮膚狀況等側重術前準備，術后病人側重專科情況觀察、生命體征、傷口敷料、引流管、并發癥側重出院指導，征求意見等不同病人交接重點01030204手術病人新病人危重病人出院病人03Parttwo交接班常見護理缺陷、不良事件交接班常見護理缺陷問題一靜脈輸液部位液體外滲或出現靜脈炎

，問題二問題三交接內容不全面

藥物、物品等交接不清護士對輸液病人的觀察不到位，不能及時發現問題靜脈導管脫出或堵塞

當班護士只注意液體是否滴完，未在意液體輸注狀態是否正常。交接班常見護理缺陷問題四問題五問題六床前交接班言行不規范侵犯病人隱私或使病人認

為被忽視。拔管現象病情評估不足，沒有及時有效約束皮膚情況交接不清

未能及時發現褥瘡，引起這或那的交接問題。與交接有關的不良事件手術交接事件

血標本注射泵/輸液泵事件藥物事件輸液交接事件皮膚交接事件ABCED交接班有關不良事件交班要求

寫清交班本口頭交代講清病人床頭看清交班者交班要求四交接病人交接處置交接藥品物品交接環境交接01020403

交班要求三清記清一清聽清一明查明二清看清要求明確職責交接班過程中發現的問題，由交班者負責，接班后發現的問題由接班者承擔交接雙方都沒有履行應交接的內容，雙方應負責。交接班結束無疑問后,交班人員方可下班04Partfour手術病人的交接流程12345患者從病區轉入手術室核對手術醫囑，病歷、影像資料，共同核對患者信息及腕帶標識患者基本情況，生命體征、有無活動義齒、假肢、備皮、皮膚、過敏史等情況；如遇有貴重物品交予家屬保管，并簽字為證管道情況，如尿管（標識、時間、是否連接緊密、妥善固定、通暢）、做好記錄，簽名患者術后從手術室轉入病區1、根據病情情況，準備床單位及各種監護儀器、設備2、根據麻醉及手術方式情況，安置體位，監測患者意識、瞳孔、生命體征、全身皮膚、傷口敷料、管道、鎮痛泵、輸液情況3、在麻醉記錄單及手術護理記錄單上了解患者術中情況，如：生命體征、輸液總量、尿量、出血量、有無輸血等4、安置舒適體位、交代注意事項5、交接病歷、影像資料、物品6、整理患者病歷資料，完善各項護理記錄術后患者床號姓名管道固定藥物神志瞳孔性別年齡診斷手術名稱手術部位術后時間接監護儀測生命征麻醉平面手術記錄單吸氧管深淺靜脈輸液管道鎮痛泵導尿管引流管名稱劑量濃度標識時間連接情況途徑時間皮膚切口敷料