膿毒癥診治及護理呼吸與危重癥醫學科2019年重癥護理學組1護理病例討論主題一一膿毒癥相關知識學習A.認識過程1991年Sepsis

1.02001年Sepsis

2.02016年Sepsis3.02020/4/23

2

2SIRS可能僅僅

反映適當的宿主

反應，而不是失病理機制為感染

及其伴隨的炎癥反應膿毒癥可引起器

官功能障礙，提

示其病理機制更

為復雜B.膿毒癥新定義(Sepsis

3.0)膿毒癥是宿主對感染的反應失調，產生危及生命強調了感染導致

宿主產生內穩態的器官功能損害。新調的反應2020/4/233

3SOFA評分2分或以上代表器官障礙普通醫院疑似感染患者SOFA≥2

時

病死率可達10%4

4B.膿毒癥診斷標準(Sepsis

3.0)器官功

能障礙SOFA≥2分膿毒癥感染2020/4/23序

貫性

器

官

衰

竭

評

估

(

S

O

F

A

)器官系統指

標得分呼吸系統PaO2/FiQz

mmHg(kPa)≥400(53.3)<400(53.3)<300(40)<200(26.7)+機械通氣<100(13.3)+機械通氣01234凝血系統血小板計數(x103/μl)≥150<150<100<50<200

1

23肝臟膽紅素mg/dl(μmol/L)<1.2(20)1.2~1.9(20~32)2.0～5.9(33~101)6.0～11.9(102~204)>12(204)0

12

3心血管系統藥物劑最[ua/(kg-min)]平均動脈壓≥70

mmHg平

均

動

脈

壓

<

7

0

mmHg多巴

酚

丁

胺(

任

何

劑

量

)OR

多

巴

胺

≤

5多巴胺>5OR(去甲)腎上腺素≤0.1多巴胺>15OR(去甲)腎上腺素>0.10123中樞神經系統S

la

s

a

ow

迷

評

分1513~1410~126～9<60123腎臟肌酐mg/dl(μmol/L)<1.2(110)1.2～1.9(110~170)2.0~3.4(171~299)3.5~4.9(300~440)

OR尿量<500

ml/d>5.0(440)OR尿量<200ml/d0123444454函以上3項中符合2項，與完全的SOFA

評分類似。可床旁快速重復評價感染患者是否可能有不良預后2020/4/23收縮壓100mmHg以下(1mmHg=0.133

kPa)格拉斯哥評分13分以下呼吸頻率22次/分以上B.膿毒癥的篩查快速SOFA(qSOFA)6

6膿毒癥的發展進程感染SIRS全身炎癥反應SEPSIS膿毒癥嚴重膿毒癥膿毒性休克SepticshockMODS多器官功能障礙綜合征7膿毒癥的一種形式，其明顯的循環

和細胞代謝異常顯著增加病死率C.膿毒性休克新定義(Sepsis

3.0)血乳酸升高(2mmol/L以上)頑固低血壓符合這一標

準，臨床病死率超過40%。持續使用血管升壓藥(維持平均動脈壓6565mmHg

以上)三

個

變

量2020/4/23

8

8疑似感染患者否

監測臨床情況；

如果懷疑，\再次評估是評估器官功能障礙的證據否

監測臨床情況；如果懷疑，再次評估是膿毒癥是否盡管充分的液體復蘇，需要用升壓藥維持平均動脈壓≥65mmHg

和血乳酸≥2mmol/L?是膿毒性休克C.

確定膿毒癥及膿毒性休克的流程吸頻率22次/min

以上。2020/4/23

9

9qSOFA:格拉斯哥評分13分以下；收縮壓100mmHg

以下及呼仍然懷疑

膿毒癥qSOFA≥2?SOFA≥2?是否■初始復蘇■碳酸氫鈉■血制品縮血管藥物■正性肌力藥物■β受體阻滯劑■

感染抗生素應用■血管活性藥物應用

鎮靜與肌松■免疫調理深靜脈血栓預防營養支持治療血糖管理腎臟替代治療CRRT糖皮質激素機械通氣鎮靜與鎮痛應激性潰瘍的預防2018年膿毒癥指南Sepsis-3.010液體治療1、推薦第一個3小時內至少給予30ml/kg晶體液靜脈輸注(強推薦)。推薦早期液體復蘇之后應通過反復評估血流動力學狀態以指導后續的液體復蘇(BPS)包括生理學指標(心率、血壓、動脈血氧飽和度、呼吸頻率、體溫、尿量和其他可用的指標)以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的監測指標。推薦進行補液試驗，只要血流動力學指標不斷改善就繼續給予補液治療。

(BPS)已有證據表明在ICU

期

間持續液體正平衡是有害的。不推薦在沒有評估

確定患者對容量有反應性的情況下經過初始復蘇之后繼續給患者輸液。膿毒癥是醫療急癥，推薦立即進行治療與復蘇。111、對需要血管活性藥的感休患者，推薦平均動脈壓初始目標為65mmHg(強推薦)。更高的目標MAP可提高心臟指數，但是不改變腎臟功能，動脈血乳酸水平或者氧耗，起始MAP目標值65mmHg

比更高的MAP目標值更有益。2、推薦將去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥(強推薦)①建議在去甲腎上腺素基礎上加用血管加壓素(極量0.03U/min)(

弱推薦)或者是腎上腺素(弱推薦)中的任意一種以達到目標MAP。②建議僅對特定患者(例如快速型心律失常風險較低以及絕對或者相對心動過緩的患者),使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓藥物(弱推薦)。血管活性藥物應用12推薦在識別膿毒癥及感染性休克1小時內盡快靜脈應用抗生素(1B)盡快完成血培養及其他標本留取，優化用藥順序，關鍵抗生素同時給藥，改善供應鏈，

及加強醫護及藥房合作。使用降鈣素原作為感染依據可以減少抗生素治療時間和每日的抗生素劑量·PCT和所有其他生物標志物只能對臨床評估提供支持和補充，絕不能僅僅基于包括PCT

在內的任何生物標志物的變化，來決定抗生素治療的啟動、調整或者撤除?？股刂委?3機械通氣 1.推薦膿毒癥所致ARDS

成人患者應設置目標潮氣量為6ml/kg

預測體重(PBW),

而不是12ml/kg

(強推薦)2.推薦膿毒癥所致嚴重ARDS

成人患者平臺壓高限目標設置為30

cmH?O

(強推

薦

)當潮氣量已達到6ml/kg

的水平而平臺壓仍超過30cmH?O,應當將潮氣量繼續下調至4ml/kg

。為維持分鐘通氣量，在潮氣量減小過程中應增加呼吸頻率

(最大不超過35次/分)推薦對于機械通氣的膿毒癥患者，應將床頭保持抬高30-45度之間，減少誤

吸風險并防止發生VAP(強推薦)14

鎮靜與鎮痛推薦對于機械通氣的膿毒癥患者鎮靜深度應最

小化，無論持續鎮靜還是間斷鎮靜，并滴定至

特定的目標鎮靜狀態(BPS)15■

入院后急查血氣分析提示PH7.23,PO271mmHg,PCO268.4mmHg,sO289.8%,

乳酸0.7mmol/l,吸氧濃度29%(氧合指

數244);查CT示：1、直腸Ca術后；右下腹部造瘺術后；2、前下腹

壁血腫；3、小腸梗阻；4、雙腎囊腫；5、腹腔積液；6、慢性支氣管

炎，肺氣腫；7、雙肺異常密度影，考慮：感染性病變；8、縱膈多發

腫大淋巴結；9、雙側胸膜增厚；血沉90mm/H;

凝血全套：纖維蛋

白原(FIB)8.81g/L

、

血漿D-二聚體1.70ug/ml;降鈣素原(PCT)0.793ng/ml

;生化全套：白細胞數12.3*10^9/L、尿素氮6.92mmol/L、

谷草轉氨酶59.2U/L、

堿性磷酸酶153.8U/L、

谷氨酰

轉肽酶172.3U/L、

乳酸脫氫酶574.8U/L、

磷酸肌酸同工酶33.7U/L;

C反應蛋白212.40mg/L

;BNP

正常。

呼吸：23次/分，血壓：111/73mmHg,

端坐位，對答不切題(4),刺疼能躲避(4),呼

喚睜眼(4),Glas

評分12分。■患者趙康，男，56歲，因“畏寒、發熱、咳嗽、咳痰8天，

呼吸困難2小時”于2019年1月16日入ICU?！黾韧新灾夤苎?、因直腸癌于我院行“直腸癌根治術+

回腸造瘺術”。病例簡介162019-1-17痰培養回報：革蘭氏陰性桿菌初步印象、革蘭氏陽性球菌初

步印象，予以加用鹽酸萬古霉素抗感染?！?/p>

2019-1-18灌洗液GM

試驗回報示：陽性，痰培養回報：肺炎克雷伯菌

生長：

MDR株陽性，煙曲霉生長；患者出現意識障礙，復查血氣分析

示

：PH7.11、

二氧化碳分壓113.4mmHg、

氧分壓177mmHg、

氧飽

和度98.8%、乳酸0.7mmol/L、

吸氧量41%,予以行氣管插管，呼

吸機輔助通氣，人機對抗明顯，給予鎮靜(芬太尼、右美托咪定)。復

查B型鈉尿肽測定276.70pg/ml,

心力衰竭加重，給予西地蘭強心。治療：入科后予以予吸

氧、無創呼吸機輔助呼吸、伏立康

唑聯合泰能抗感染、輔以多索茶堿解痙平喘、氨溴索化痰、

布地奈德及乙酰半胱氨酸霧化化痰、補液、氣管鏡下肺泡灌

洗、肺部微波理療促進炎癥吸收、機械輔助排痰促進痰

液

排出等治療。

病例簡介172019-1-19復查腎功能：尿素氮23.29mmol/L、

肌酐179.50μmol/L

,

復查肌酐較前升高，患者既往無腎病病史，無腰痛、尿頻、尿急、尿痛

等不適，考慮因感染及藥物引起的腎功能損害，無血透適應癥，繼續腎

功能監測。復查降鈣素原(PCT)6.270ng/ml,C

反應蛋白仍較高，仍有高熱，

予以改泰能聯合利奈唑胺抗感染，19/1晚胃腸減壓，引流出黑色胃液，

血壓80/40mmHg(MAP:53mmHg),急查胃液隱血試驗：隱血試驗陽性++,經請消化科會診，考慮上消化道出血，予以抑酸保胃、止

血、升血壓(去甲腎聯合多巴胺)、加大補液量等治療。血壓在升壓藥

維持下波動在90-104/52-65mmHg(MAP:65-78mmHg)。

血氣分

析示：

PH7.23、二氧化碳分壓62.5mmHg、

氧分壓129mmHg、乳酸0.8mmol/L、

吸氧量40%。UBP10mmHg。2019-1-22科內討論，氣管鏡下見氣管粘膜充血水腫明顯，管腔內見

黃色膿痰附著，不易吸出，建議行氣管切開術，減輕氣道阻力。遂予以

行氣管切開。

病例簡介182019-1-24血壓在大劑量升壓藥維持下波動在80-125/28-60mmHg(MAP:45-81mmHg),

血氣分析示：

PH7.14、二氧化碳分壓72.1mmHg

、氧分壓76mmHg

、

氧飽和度89.4%、乳酸2.5mmol/L

、吸氧量45%(氧合指數168);降鈣素原(PCT)15.810ng/ml;

血常規：紅細胞數2.48*10^12/L、血紅蛋白76.0g/L、、中性細胞數18.81*10^9/L、血小板46.0*10^9/L;

腎

功

能：尿素氮20.35mmol/L

、

肌酐432.70μmol/L;肝功能：總蛋白

44.1g/L、

白蛋白24

.

1g/L;

心肌酶：乳酸脫氫酶307

.

6U/L

、

磷

酸

肌

酸激酶204

.5U/L;C

反應蛋白205

.

60mg/L;凝血全套：纖維蛋百原(FIB)5.68g/L、

血漿D-二聚體3.09ug/ml?！?/p>

出現膿毒性休克，并發多臟器功能衰竭(心、肺、腎、血液)、彌漫

性血管內凝血。繼續抗感染、升壓、呼吸機輔助呼吸、平喘、■

因上消化道出血，需加強營養，行鼻空場管置入術，給予能全力持續

泵入?；颊叱霈F少尿，復查腎功能：尿素氮20.35mmol/L、

肌酐432.70μmol/L,UBP16mmHg

。

予以行連續性腎替代(CRRT)

治

療。19病例簡介2019-1-25復查電解質：鉀5.6mmol/L、磷1.62mmol/L;腎功能：尿素氮20.88mmol/L、

肌酐407.00μmol/L;肝功能：谷丙轉氨酶5.8U/L、

谷草轉氨酶44.1U/L;

心肌酶：乳酸脫氫酶352.9U/L、

磷酸肌酸激酶446.9U/L;C反應蛋白195.50mg/L;

降鈣素原(PCT)13.840ng/ml;B型鈉尿肽測定

2526.50pg/ml;

高敏肌鈣蛋白-I0.080ng/ml;血

漿D-二聚體4.65ug/ml;血常規：紅細胞數2.42*10^12/L、血紅蛋白74.0g/L

、

白細胞數18.5*10^9/L、血小板24.0*10^9/L。UBP20mmHg。2019-1-25患者家屬考慮患者基礎疾病，直腸癌術后，出現惡病質，血壓在

大劑量血管活性藥物維持下仍不穩定，復查炎癥指標仍較高，肌酐、最后診斷：1、多臟器功能衰竭(心、肺、腎、凝血、內環

境

);

2、

重癥肺炎；3、Ⅱ型呼吸衰竭；4、肺部曲霉菌感染；5、膿

毒癥休克；6、彌漫性血管內凝血；7、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；8、直腸癌術后；9、腸梗阻；10、惡病質；11、上消

化道出血。BNP

較前明顯升高，血小板明顯減少，多臟器功能衰竭合并DIC

,

病情危重，患者家屬決定放棄進一步治療，要求出院，經請示陳藝壇主任醫師后辦理

自動出院手續。20護理問題◆

本例患者的護理問題

1、

低效型呼吸形態2、

清理呼吸道無效3、

心輸出量不足(休克)4、

潛在并發癥——藥物不良反應(去甲腎上腺素、激素、多

巴胺、抗生素、芬太尼、右美托咪定)5、

導管護理(氣管插管、氣切導管、股靜脈置管、臨時血透導管、

導尿管、胃管、鼻腸管)21低效型呼吸形態：呼吸急促、低氧血癥——與肺實質炎癥

、心輸出量減少有關嚴格遵醫囑正確應用抗生素、補液擴容、血管活性藥物應用、支氣管舒張劑、大劑量激素沖擊、氧療、機械通氣護理問題一：需要關注的護理要點221、及時應用抗生素、注意藥物配伍禁忌2、正確采集痰標本、血標本3、給氧方式的正確選擇4、重視無創通氣的正確應用，防止并發癥5、做好有創通氣監護、參數調節、俯臥位6、血氣分析采集、登記及運送護理

要點23護理問題二

清理呼吸道無效>肺泡灌洗、叩背有效咳嗽、咳痰>必要時吸痰>氣道濕化、霧化吸入241、補液擴容2、血管活性藥