打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治行動方案為進一步加強全縣醫療保障基金監管，保持對欺詐騙取醫療保障基金打擊的高壓態勢，加快形成醫療保障基金監管長效機制，守好人民群眾的“保命錢”“救命錢”,按照《國家醫保局公安部國家衛生健康委關于開展打擊欺詐騙保專項整治行動的通知》及省、市相關文件要求，結合我縣實際，特制定本專項整治行動方案。一、工作目標充分發揮各部門職能，綜合運用司法、行政、協議等手段，深挖欺詐騙保行為，持續保持基金監管高壓態勢，加大努力維護全縣醫療保障基金安全。積極樹立先進典型，發揮成立由縣政府分管領導為組長，有關部門負責同志為成確保專項整治行動取得實效。領導小組下設辦公室在縣醫療保障局，負責日常工作的統籌協調，辦公室主任由**兼任。重點打擊醫療保障領域“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行為，具體表現為：(一)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；(三)虛構醫藥服務項目；(四)定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施1.分解住院、掛床住院；2.違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；3.重復收費、超標準收費、分解項目收費；4.串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；5.為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；6.將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫(五)其他騙取醫療保障基金支出的行為。醫保部門負責醫保政策解釋和打擊欺詐騙保宣傳；指導、引導定點醫藥機構落實內控主體責任，建立健全醫保服務、財務等內部管理機制，加強行業自律；對納入醫療保障基金支付范圍的醫藥服務行為和費用進行監管，依法查處違法違規行為。公安部門負責依法查處各類欺詐騙保犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查，對犯罪事實清楚、證據確鑿、應當追究刑事責任的，移交檢察機關處理；衛健部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫務人員的醫療服務行為，對醫療機構和相關人員的違法行為依法處理；財政部門負責做好醫保基金預算審核有關工作，加強醫保基金財政監管；市場監管部門負責依法加強藥品市場監管，規范藥店執業行為和管理服務；依法查處醫保定點醫藥機構的價格違法違規行為，發現涉及醫保基金支付的問題要及時通報醫療保障部門。審計部門負責對醫療保障基金的收支、管理及使用進行(一)動員部署階段(4月30日前)。以貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》及相關配套文件為契機，結合2022年基金監管集中宣傳月活動要求，全面深入宣講《醫療保障基金使用監督管理條例》及相關法規政策，持續加強和深化打擊欺詐騙保相關政策的宣傳教育，以案說法，堅持警鐘長鳴，提高定點醫藥機構相關人員的“底線”“紅線”意識，以及參保人員的法律意識和社暢通各部門舉報投訴渠道，運用好舉報獎勵辦法，鼓勵和引導社會各界參與醫保基金監管，形成監督合力。(二)組織實施階段(5—12月)。堅持全覆蓋與突出重點并重，專項整治行動要覆蓋全縣所有定點醫藥機構，以及2020年1月1日以來納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫藥服務行為和醫藥費用。1.開展日常整治工作。各職能部門依據各自分工，分別負責相應領域的日常專項整治工作。每月25日前向領導小組書面上報工作情況。2.開展聯合集中檢查。對醫保基金支付數額較大、日常監管中發現問題較多的重點醫藥機構由領導小組辦公室組織相關部門開展聯合檢查。(三)規范總結階段(12月31日前)。各職能部門對查實的違法違規行為進行督促整改，依法依規進行處理。同時，認真總結專項整治中好的做法和工作成效，及時匯總情況，于2022年12月15日前將總結報送領導小組辦公室。領導小組辦公室將情況匯總后上報縣政府及上級有關部門。六、工作要求(一)提高政治站位，強化責任落實。各相關部門要充分認識做好聯合專項整治的重要政治意義和社會意義，凝聚共識，形成合力，建立有效工作機制，嚴厲打擊欺詐騙保行(二)加強協調配合，形成監管合力。建立部門信息共享機制，加強部門間數據篩查、比對和共享，加強欺詐騙保案件查處溝通協作，加強基金監管體制機制建設，推動醫保基金監管法治化、專業化、規范化、常態化，建立基金監管(三)嚴明工