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PAGE1PAGE鋼鐵企業死亡事故反省案例目錄一、死亡事故一、年終檢修清理垃圾不慎越過欄桿墜落…………………1二、鋼尾跑出打飛護板軋鋼工頭部受傷死亡………………2三、高工作業不系安全帶皮帶連鎖不清出事故¨…………6四、皮帶機頭下鉆過被皮帶傷害身亡………10五、駕駛操作不精心撞倒同行出礦工………13六、圖方便存僥幸跨越皮帶跌倒……………18七、高空作業不戴安全帶防護意識差墜落身亡……………26八、質檢員擅迸作業區取樣操作工安檢不細致事故………29九、撤離檢修現場違章卷入了皮帶密封罩…………………34十、交接班打掃皮帶機撞上托輥被擠致死…………………38十一、放炮點火要互保監護不力出事故……42十二、技術交底不明確人員監護不到位……47十三、吊索強度不夠斷裂吊物墜落傾翻壓人………………52十四、監督施工單位作業不慎墜入煤氣管道………………56十五、檢查煤氣區域漏點不戴空氣呼吸器中毒……………59十六、壓力管道爆炸多人傷亡…………………64十七、按鈕誤操作習慣違章機械傷害事故常發生…………68十八、停用油過濾器淬火油噴濺傷人…………71十九、起重機下掛稻殼袋龍門鉤墜落砸傷人………………74二十、危險辨識不嚴密誤聽電話誤操作……77二十一、安全確認不到位盲目移車釀事故…………………80二十二、更換料斗護皮皮帶突啟傷人………82二、重傷事故一、安全確認不到位左腿帶大運輸鏈………83二、吊卸油桶擠落地面檢修人員受撞重傷…………………90三、非正常登行車左腳受擠斷裂……………92四、超負荷使用鋼絲繩垃圾斗墜落砸雙腳…………………94五、指揮清理球團除塵管道砸人……………97六、橫穿鐵路火車碾傷………98七、窯情變化末應對違章操作釀事故………99八、熱風爐爆炸路過被燙傷…………………101九、補爐操作不當噴渣爐工避讓不及燙傷…………………104十、大包竄鋼事故突發應急撤退不當墜落…………………107十一、上下作業未聯系爐渣掉下砸傷人……110十二、安全認婦雖有限規程完善要及時……112十三、突現高負壓右手吸人閥………………115十四、末按規程放置止輪器右手被碾壓造成重傷…………117十五、裝車作業管理不完善推動車組溜行碾傷人…………119十六、危險因素估計不足積料落下砸人骨折………………122十七、列車運行上車踩空小腿軋傷…………124死亡事故案例一、年終檢修清理垃圾不慎越過欄桿墜落2007年1月18日上午9時左右,福建三鋼煉鐵廠2#高爐爐長王xx在清理設備檢修廢棄物時,從2#高爐風口平臺墜落至廠內鐵路3#線上。經搶救無效,于當日中午13:30分死亡。事故經過:2007年1月18日上午,煉鐵廠高爐車間年終檢修迸人掃尾階段,車間安排清理2#爐風口平臺上檢修遺留下的廢棄垃圾。清理過程中,爐長王xx欲將兩根皮管(報廢風口小套出水管)拋擲到鐵路扦線上的車皮內,不慎越過風口平臺的欄桿墜落,經市第一醫院搶救無效,于當日13時30分不幸身亡。(死者王xx,男,40歲)。事故原因分析經調查組調查分析,認為該起事故的原因有以下幾方面:1、煉鐵廠高爐車間爐長王XX在清理風口平臺上檢修遺留下的廢棄垃圾時,違章在安全過道上開口,致使自己拋擲廢棄皮管時,站立位置不當,是造成諒起事故發生的直接原因。2、煉鐵廠組織這次高爐老系統停爐檢修過程中,監督檢查不到位,對職工的安全教育不夠,是該起事故發生的間接原因。二、鋼尾跑出打飛護板軋鋼工頭部受傷死亡2007年1月28日3點45分左右,唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠二高線丙班,在進行8mm羅紋鋼軋制過程中,發生一起死亡事故,造成1人死亡。事故單位概況唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠隸屬于唐山鋼鐵集團有限責任公司,位于唐山市路北區濱河路9號院內,年產鋼材400多萬噸。下設煉鋼車間、棒材車間、線材車間、型材車間、檢修車間等單位,現有職工6000人左右,唐山鋼鐵集團有限責任公司和唐山鋼鐵股份有限公司及二鋼軋廠均設有安全管理機構,二鋼軋廠現有安全專業人員21人。事故經過2007年1月28日唐鋼二鋼軋廠二高線丙班上零點班。27日23點30分左右,班長王xx在調度室組織各組組長召開班前會,精軋組組長劉xx回到本組召開本組的班前會。大約0點接班后停車進行檢查,換精軋機導衛。停車約15分鐘啟車過鋼。過鋼后劉xx在精軋工具箱臺面上,上導衛,檢修操作臺修理換下來的17#、19#、21#、23#進口滾動導衛。2點20分,劉xx到風冷輥道切尾平臺的成品質量檢驗處與張xx換小班,繼續監督檢查成品質量。2點40分,二線加熱爐停煤氣,接調度通知換精軋機21#、22#輥(成品輥),換輥過程大約20分鐘左右。開車過鋼后廢品箱堆鋼,處理完廢品箱堆鋼后再過鋼連續發生廢品箱堆鋼3次,隨后對水冷段、廢品箱檢查未發現異常,大約3點44分第5次要鋼,在第5次過鋼時,張xx站在精軋機地面站前觀察2#卡斷剪運行情況。劉xx站在距精軋機北側6米處工具箱東數第一個門處。軋機過鋼后,從吐絲機吐出若干圈后廢品箱堆鋼,張xx按卡地面站面板上的2#卡斷剪按鈕卡鋼,看到大約3米左右8mm螺紋鋼從25*精軋機北側的擋板處撞開飛出,同時飛出兩個紅色的鋼頭,隨即看到劉延全癱坐在地上。約3點55分,張xx跑到劉xx身旁,見劉xx右側頸部與嘴部往外冒血,將劉xx抱起,張xx與其他同事共同將劉xx經5m平臺往下運送,同時給”120”打電話要救護車,將劉xx運到車間外,由于救護車未到,用當班班長王xx的車,將劉xx(男,33歲)送往工人醫院搶救,經醫院全力搶救無效,于28日4點40分死亡。事故性質及原因(一)事故性質事故調查組通過現場勘察,調查取證,查明了事故原因,認定該事故是一起生產責任事故。(二)事故原因1、直接原因在軋鋼生產過程中,由于廢品箱堆鋼造成鋼尾從導衛與導管間隙處跑出,將護板打飛,鋼尾斷頭打在劉三、頸部右側主動脈處,導致失血過多死亡,是造成該事故的直接原因。2、間接原因(1)在安裝護板時,焊點少,焊接不牢,抗沖擊力不夠,是造成事故的主要原因之一;(2)設備在使用過程中,檢查維護工作不到位,對護板大的隱患沒有及時發現和排除;(3)機修車間在安全管理中,監督檢查不力,規章制度落實不夠,安全管理不嚴格;(4)二鋼軋廠和車間對職工安全教育不夠,職工安全意識差,安全技術素質低。責任認定及處理意見(一)二鋼軋廠軋區檢修二車間軋機二組組長楊xx檢查維護不到位,負有一定責任,建議給楊xx行政記過處分。(二)高線二車間軋鋼丙班對精軋機安全護板日常檢查不細,班長王XX負有直接管理責任,建議給王XX行政記過處分。(三)軋區檢修二車間車間主任馮XX負責高線二車間軋鋼設備等安全設施的日檢查,因檢查不到致使事故隱患未能及時發現排除,負有管理責任,建議給馮XX行政警告處分。(四)唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠主管高線區域安全生產副廠長劉XX,在此次事故中應負主要領導責任,建議寫出書面檢查,在公司范圍內通報批評。(五)唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠主管安全生產副廠長許xX,在此次事故中應負領導責任,建議寫出書面檢查,在公司范圍內通報批評。(六)唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠廠長王XX,在此次事故中應負領導責任,建議寫出書面檢查,并對有關責任人員按唐鋼安全生產經濟責任制進行考核。防范措施及建議(一)唐山鋼鐵股份有限公司要加強職工的安全教育培訓,嚴格執行本崗位安全操作規程,并認真進行考核,不合格者不許上崗。(二)從工藝技術上開展技術攻關,研究解決軋制過程中的堆鋼問題。(三)加大現場安全管理力度,落實好安全生產逐級負責制。舉一反三,對軋機的安全防護設施進行安全技術改造,確保軋機設備運行安全。(四)汲取事故教訓,在全公司立即開展全面安全生產大檢查,及時消除現場的事故隱患,杜絕各類事故的發生。三、高工作業不系安全帶皮帶連鎖不清出事故事故經過:2007年3月8日9時30分,安鋼集團永通鑄管公司球團車間原料工段7#上料皮帶導向輪突發設備事故,需要搶修處理。球團車間組織維修工進行搶修,10時左右停車后,維修工段工段長黃xx、副組長郭xx帶領人員到現場。黃xx,郭xx帶領維修工喬XX、曹XX、李XX、趙x、袁XX在皮帶廊土邊更換導向輪,維修工李XX、賈XX、王xx3人在7#皮帶下邊墜砣處配合檢修,車間主任助理賀xx在現場協調,期間因墜砣提升需要,割掉了墜砣支架上的一根槽鋼。10時28分,導向輪更換好后,墜砣下落復位。黃xx對原料工段工段長劉XX說:“上邊的活已經干好了,準備開車吧。“隨后黃XX往下走去查看墜砣處理情況。此時,李XX、賈XX和王XX正在恢復焊接墜砣支架上的槽鋼。劉XX接到黃XX的指令后,來到7#皮帶機尾對7#皮帶運行工張XX說:“準備開車吧“,于是張XX就到8#皮帶l#料倉處喊8#皮帶運行王XX說:“準備開車了啊”。然后返回7#皮帶,王XX聽到張XX的喊叫后,就走向皮帶控制開關箱啟動8#皮帶(因7#、8#皮帶控制開關處于自動狀態,上下道工序聯鎖,啟動8#皮帶7#皮帶自動運行)。此時,張XX走到7#皮帶機頭處看到郭XX在收拾工具就問郭“能開車不能?”,郭答“不能”。與此同時,7#皮帶突然動作,走到7#皮帶操作箱處的張XX趕緊關掉皮帶,7#皮帶行走約1米,將站在墜砣輪上準備焊墜砣支架槽鋼的李xx卷人墜砣輪與皮帶之間。現場人員用倒鏈吊起墜砣,將7#皮帶割斷,把李xx(男,51歲)救出后送往永通公司職工醫院,經全力搶救,李xx于當日13時10分搶救無效死亡。事故類別:機械傷害事故直接經濟損失:16萬元事故原因分析:通過現場勘查、分析,發生此次事故的原因如下:1、受害人李xx安全意識差,高空作業末系安全帶,冒險站在墜砣輪上焊墜砣支架槽鋼,是造成本次事故的直接原因。2、現場職工對各皮帶間的連鎖控制情況不清楚,運行工在啟動8#皮帶時引起處于自動連鎖狀態的7#皮帶突然動作,造成傷害,是這次事故的又一直接原因。3、球團車間維修工段工段長黃xx、原料工段工段長劉xx和7#皮帶運行工張xx、8#皮帶運行工王xx末進行安全確認,黃xx、郭xx末盡到安全監護職責,是造成本次事故的主要原因。4、臨時檢修沒有落實安全措施。皮帶機停車后沒有切斷電源、掛警示牌和安排專人監護,車間安全管理存在漏洞,是造成本次事故的管理原因。事故性質認定:聯合調查組通過對事故的調查、分析,認為這是一起安全制度不落實、違章冒險作業造成的責任事故。事故責任分析和對事故責任者的處理意見:1、死者李xx安全意識差,高空作業末系安全帶,冒險站在墜砣輪上焊墜砣支架槽鋼,對此次事故負直接責任,但本人已在事故中遇難,不再追究。2、永通鑄管公司球團車間7#皮帶運行工張xx在聯系下道工序開車前末進行安全確認,對事故負有直接責任,予以辭退。3、永通鑄管公司球團車間8#皮帶運行工王xx在開車前末進行安全確認,對事故負有直接責任,予以辭退。4、永通鑄管公司球團車間維修一組副組長郭xx,作為本次檢修工作的班組安全負責人和安全監護人,違反檢修安全規定,在作業過程中末落實安全措施,對事故負有直接管理責任,給予行政記過處分。5、永通鑄管公司球團車間維修工段工段長黃xx,作為工段安全負責人和本次檢修工作的安全責任人,未組織落實檢修安全措施,在檢修過程中和傳遞指令時未進行安全確認,對事故負有主要管理責任,給予行政記過處分,同時免去工段長職務。6、永通鑄管公司球團車間原料工段工段長劉xx,作為工段安全負責人,在恢復開車前未進行安全確認,末盡到安全管理職責,對事故負有管理責任,給予行政記過處分,同時免去工段長職務。7、永通鑄管公司球團車間主任助理賀xx,負責車間安全生產工作,安全基礎管理不到位,各項安全管理制度執行落實不力,對本次檢修工作組織安排不到位,對事故負有直接管理責任,給予行政記過處分,同時免去車間主任助理職務。8、永通鑄管公司球團車間主任助理史xx,負責車間設備管理工作,對皮帶設備之間聯鎖控制管理不到位,負有管理責任,給予行政警告處分。9、永通鑄管公司球團車間安全員張xx,對習慣性違章行為監管不到位,負有管理責任,給予行政記過處分。10、永通鑄管公司球團車間主任秦xx,對職工安全教育和安全規章制度的落實及車間安全管理負有全面責任,給予行政降級處分。11、永通鑄管公司安全環保部主任李XX,對職工安全教育和安全規章制度的落實負有管理責任,給予行政警告處分。12、永通鑄管公司主管安全生產的副經理李xx,對職工安全教育和安全規章制度的落實負有主管領導責任,給予行政警告處分。13、永通鑄管公司經理葉xx,是永通鑄管公司安全生產第一責任人,對安全生產責任制的落實和職工安全教育、安全管理負有主要領導責任,給予行政警告處分。14、其他有關責任者,責成永通鑄管公司根據安鋼集團公司及本公司有關規定分別給予處理,并報集團公司安全環保部備案。預防事故重復發生的措施1、針對“3·8”工亡事故,立即召開生產骨干和中層干部會,通報事故經過和原因,迅速將本次事故及教訓傳達至全體職工,立即進行全面徹底的隱患排查整改和危險因素辨識控制,在全體職工中開展大討論,對事故進行深刻反思,認真汲取教訓。2、狠抓制度落實,強化檢修、臨時性工作的安全管理,嚴格落實停電、掛牌、監護和“工作票“制度,加強安全確認,落實“九不檢修”和檢修作業“六嚴禁”、“六必須”,加強檢修現場管理,切實抓好過程控制。3、加強本質化安全整改,對皮帶運輸機及其控制系統進行全面檢查,完善安全聯鎖和警示報警裝置,檢修時由維修人員對開關按鈕進行一上鎖,提高技防水平和安全保障力。4、落實“以人為本”的安全方針,抓安全文化和職工素養,強化職工“有規定必須按規定辦“的規則意識,把安全制度變為職工的自覺行為。四、皮帶機頭下鉆過被皮帶傷害身亡事故經過2007年3月16日,安鋼集團永通鑄管公司煉鐵車間小高爐高料倉組徐xx、楊xx、孫xx、高xx、楊XX、翟xx6人上中班。徐xx是組長,負責全組工作。根據班前會安排,楊xx、孫xx負責在平臺值班室內聯系上下道工序并開停皮帶,同時分管2#、3#皮帶,高xx、楊xx負責4#、6#皮帶,翟xx負責5#、7#皮帶。接班后15時40分,徐XX帶孫XX、楊XX、翟XX去5#皮帶砸皮帶扣,楊XX在平臺值班室值班,16時40分徐XX等人砸完皮帶扣后,徐XX通知楊XX開5#皮帶2#高爐送焦炭。之后徐XX到33#皮帶值班室要燒結礦,17時05分,孫xx和楊xx向楊xx打過招呼后去食堂吃飯。17時10分,徐xx返回高料倉經過平臺值班室時看到楊XX在椅子上坐著,就對楊xx說:“一會兒準備往1#高爐球團礦”。之后徐xx來到5#皮帶處,移動料車后打鈴通知在平臺值班室的楊xx開啟了5#皮帶。17時12分球團礦上到5#皮帶上,7-8分鐘后,徐xx見5#皮帶沒料了,又過了2-3分鐘,還不見5#皮帶上有料,5#皮帶也不停。徐xx就回到平臺看怎么回事,到平臺后發現沒有人,且向5#皮帶輸送球團礦的3#皮帶也在空轉。這時徐xx看到3#皮帶機尾有幾個人,就立即趕過去發現楊xx已出事故。據球團車間西上料皮帶運行工楊xx講,當日17時20分,楊看到西上料皮帶突然停車,就順著皮帶從東往西檢查,在酉上料皮帶機頭處發現有人躺在地上,就立即喊人,趕過來的煉鐵和團車間人員辨認是煉鐵車間高料倉組的楊xx受傷躺在地上,現場人員一起割斷皮帶,救出楊xx,送永通公司職工醫院,經搶救楊XX(男,33歲)于2007年3月17日15時05分救治無效死亡。事故類別:機械傷害事故直接經濟損失:19萬元事故原因分析通過現場勘查、分析,發生此次事故的原因是:1、受害人楊xx違反崗位紀律和安全規程,在3#皮帶正常上料期間,開平臺值班室崗位,且違反“設備在運轉中非本崗位操作人員嚴禁靠近“和“嚴禁橫跨皮帶和鉆皮帶”的規定,從球團車間西上料皮帶機頭下鉆過,被皮帶傷害,是造成本次事故的直接原因和主要原因。2、球團西上料皮帶機頭下空檔處無安全防護設施和警示標志,是造成本事故的物質原因。3、煉鐵車間職工安全教育和現場安全管理、勞動紀律管理不到位,職工存在習慣性違章,是造成本次事故的管理原因。事故性質認定聯合調查組通過對事故的調查、分析,認為這是一起安全管理不到位,職工習慣性違間造成的責任事故。事故責任分析和對事故責任者的處理意見1、受害人楊xx違反崗位紀律和安全規程,在3#皮帶正常上料期間,開平臺值班室崗位,且違反“設備在運轉中非本崗位操作人員嚴禁靠近“的安全規定,從球團車間西上料皮帶機頭下鉆過,對此次事故負直接責任,但本人已在事故中遇難,不再追究。2、永通鑄管公司煉鐵車間主任助理徐xx,負責車間安全生產工作,安全基礎管理不到位,各項安全制度落實、執行不力,對事故負有直接管理責任,給予行政記過處分。3、永通鑄管公司煉鐵車間主任張xx,對職工安全教育和安全規章制度的落實及車間安全管理負有全面責任,給予行政記過處分。4、永通鑄管公司安全環保部主任李xx,對職工安全教育、安全規章制度落實和現場安全管理負有監督管理責任,給予行政警告處分。5、永通鑄管公司主管安全生產的副經理李xx,對職工安全教育、安全規章制度的落實和現場管理負有主管領導責任,給予行政警告處分。6、永通鑄管公司經理葉xx,是永通鑄管公司安全生產第一責任人,對安全生產責任制的落實和職工安全教育、現場安全管理負有主要領導責任,給予行政警告處分。7、其他有關責任者,責成永通鑄管公司根據安鋼集團公司及本公司有關規定分別給予處理,處理結果以文字形式報安陽市安監局和安鋼集團公司安全環保部備案。預防事故重復發生的措施1、針對“3·17”工亡事故,深刻汲取教訓,永通鑄管公司要立即開展全面徹底的隱患排查治理和反違章活動,完善安全防護設施和警示標志,急剎事故車。2、加強管理人員和職工安全教育,提高全員安全意識。重新開展全員“學規程、考規程、用規程”活動,規范職工行為,提高執行力。3、加強危險因素、危害后果的辨識和應用,提高預防能力。對各崗位、各環節存在的危險因素、危害后果重新進行辨識和梳理,整改隱患,制定控制措施,對各類風險要嚴格監控,并責任到人。4、加強現場管理和監督監護。在全體職工中簽訂安全互保協議書,實行在崗職工安全互保聯保,加強基層基礎管理,確保各項制度有效落實。五、駕駛操作不精心撞倒同行出礦工事故經過2007年4月12日,上海梅山礦業有限公司采礦場回采車間出礦七班職工仰xx、王xx兩人根據工作安排上中班。兩人于當天15時40分左右到車間,約17時10分到達該班出礦作業區域-273米水平6聯北(該班次需利用4-6溜井,出北5、北6、北7三條迸路礦)。在作業現場,兩人先對6聯北5西的5個物料存放進行了檢查確認,接著到6聯北5西設備停機處,持檢查確認表對TORO400E3#電動鏟運機進行確認,確認完后兩人對作業面頂、幫進行撬查,在對北5、北6、北7進行了撬查后,兩人認為北7的礦石品位較高,不易配礦,而北5、北6進路礦石品位在40%左右,決定只出北5、北6、迸路礦石,同時發現北5進路的大塊較多。接著,仰xx到北5西給電動鏟運機送電(IOOOV),而王xx在電鏟得電后發現鏟運機的左前、右后各一盞大燈不亮,便更換了大燈燈泡。17時30分左右,王xx啟動電動鏟運機準備出礦,仰xx則前往北8處監護觀望。從4-6溜井卸完礦王xx駕駛鏟運機到6聯北5東出礦,受北5迎頭大塊影響鏟斗中裝有大塊礦石,于是王xx便駕駛鏟運機將大塊運送到北6西大塊存放處,并將鏟斗內剩余的礦石再次倒卸在4-6溜井。接著,王xx再去北5東出礦,將迎頭大礦塊鏟運至北6西存放點。在其運送過程中,當行駛到6聯聯絡通道與北6西迸路拐彎口時,感覺鏟運機前輪顛了一下,緊接著后輪也顛了一下王xx以為是鏟運機輪胎軋上礦石了,便從駕駛室回頭張望,發現鏟運機行走過的拐彎處躺了一個人,此時鏟運機鏟斗約有前部頂在北6巷道北幫處停下。王xx立即從駕駛室出來,走到近前發現是同班作業人員仰xx,被鏟運機碾壓仰面倒在地上,并已經沒有氣息,王xx立即電話向當班調度員報告事故發生情況。采礦場調度室接報后,立即向場有關領導和科室報告,因當天采礦場安委會成員組織中井下安全檢查,檢查組接報后緊急趕到事故現場,將仰xx(男,30歲)緊急送至上海梅山第二醫院,經醫院確認仰xx已經死亡。事故類別:車輛傷害。直接經濟損失:1、喪葬費:2464元x6個月=l.48萬元2、撫恤費:女兒1080元xl92個月=20.74萬元3、一次性工亡補助金:2464元x50個月=12.32萬元4、其它費用:3.11萬元直接經濟損失合計:37.65萬元事故原因分析直接原因:出礦工仰xx在-273米水平6聯北6號西巷道南幫口,被駛人的電動鏟運機碾壓,其遭巨大鈍性外力作用致嚴重創傷而死亡,是造成這起事故的直接原因。間接原因:出礦工王xx在駕駛電動鏟運機運送大塊礦石時,未認真觀察,做到精心操作,拐彎半徑較小,將出礦工仰xx撞倒,是造成這起事故的直接原因。(2)出礦工仰xx思想麻痹,違反相關規定,是造成被電動鏟運機碾壓事故的直接原因之一。(3)現場作業人員執行“區域安全負責制”不到位,缺乏聯保、互保安全意識,是造成這起事故的主要原因。(4)回采車間安全教育工作不到位,對作業現場危險源雖然進行了辨識,并制定了車間安全管理規定,但對職工現場遵守情況督促不力,對職工違反安全規程,違反“區域安全負責制”確認程序等行為沒有及時發現和糾正,是造成這起事故的管理原因。(5)上海梅山礦業有限公司及其采礦場安全教育和安全管理工作不到位,對職工遵守《安全操作規程》、執行“崗位作業標準”、履行“區域安全負責制“以及對現場安全警示標志管理等工作監管不到位,也是造成這起事礦的管理原因之一。事故整改及防范措施事故發生后,礦業公司立即對事故情況進行了通報,要求各單位認真吸取教訓,強化安全管理,加大防范措施,以提高對事故的預防控制能力。1、從本次事故中吸取教訓,舉一反三,深層次地認識及分析事故發生原因及應采取的預防措施,組織全體員工深刻反思,正確認清當前的安全形勢,克服麻痹松懈思想,提高做好安全工作的危機意識和責任意識。2、立即組織對井下所有采掘作業面進行全面的安全生產大檢查,認真排查事故隱患和不安全因素,對查出的問題制訂整改措施并認真組織落實整改,加強安全檢查,加大安全整改力度。3、組織開展“反違章”專項活動。加大對違章行為的排查力度,提高員工識別違章、執行規章的技能;加大對違章行為的檢查力度,規范員工的操作規程;加大對違章行為的處罰力度,嚴格對違章行為的責任追究。4、采礦場進一步落實“區域安全負責制”,嚴格“崗位安全檢查確認表“檢查程序和填寫要求;進一步規范作業現場的警示標志或標識,確保完備醒目;進一步完善各種安全管理規定和操作規程,認真執行聯保、互保制度,建立監護人與被監護人之間的溝通、聯絡機制,確保聯絡信息的暢通,杜絕類似事故的發生。5、認真貫徹執行安全生產責任制,落實企業責任主體和企業負責人是第一責任人制度,礦業公司和采礦場將安全責任和月標層層分解落實到部門、班組和個人,并認真進行考核與獎懲。事故的責任分析及處理意見1、出礦工王xx缺乏聯保、互保意識,作業前未正確履行“區域安全負責制“持表檢查程序,在駕駛電動鏟運機運送大塊礦石時,不認真觀察,做到精心操作,拐彎半徑較小,將出礦工仰xx撞倒,對這起事故的發生負有直接責任,建議留場察看一年,調離該崗位,并予以行政罰款處罰。2、采礦場回采車間對職工安全教育工作不到位,對職工違反安全規程、違反“區域安全負責制”確認程序的行為管理不嚴、糾正不力,對這起事故的發生負有領導責任,建議給予回采車間主任兼黨支部書記王xx免去職務的處分;給予回采車間副主任徐x行政記大過的處分;給予回采車間副主任李xx行政警告處分。3、采礦場在安全管理上,特別在對職工遵守《安全操作規程》、執行“崗位作業標準”、履行“區域安全負責制”以及對現場安全警示標志管理等工作監管不到位,管理不嚴格,對此事故的發生負有管理責任,分別給予采礦場場廠王x、場黨委書記陳xx、場長助理肖xx行政記過的處分。4、上海梅山礦業有限公司對采礦場安全管理和安全教育工作不到位,對這起事故的發生負有管理責任,建議予以行政罰款處罰。這起事故中的其他相關責任單位、責任人、按照梅山礦業公司內部的有關規定予以經濟處罰。5、出礦工xx思想麻痹,聯保、互保意識缺乏,對這起事故的發生負有一定的責任,由于其在事故中死亡,故不予以追究責任。六、圖方便存僥幸跨越皮帶跌倒2007年5月13日22時20分左右,韶鋼原料廠受料工段一班堆料機工張xx(女、1966年1月22日生,41歲)在球4皮帶2#堆料機下方打掃衛生的過程中,由于存在貪圖方便、僥幸冒險的心理狀態,違反集團公司及原料廠的有關安全規章制度,跨越正在運行著的皮帶機,因踩垮皮帶機下回程托輥的檔雨護板,身體失衡后右腳踏空而側身跌倒在回程皮帶上,被運行的回程皮帶拖人與上層皮帶支架(垂直距離僅有180mm、)之間擠壓過去,導致頭、腦部、內臟和右腿等多處嚴重受傷,送醫院經過約2個小時的奮力搶救后無效,于5月14日零時20分左右死亡。事故詳細經過2007年5月13日中班,原料廠受料工段一班上中班,15時30分該班準時召開班前會,班長布置當班的生產任務并進行安全交底,提出相關的安全要求和注意事項,至15時50分左右班前會結束。班前會結束后,全班人員依照各自的分工,各就各位上崗進行交接班,由于當班球礦不停機交接班,堆料機操作工張xx(死者)到崗位接班后,一直在崗位堆球礦至17時30分左右,由在受料槽崗位頂崗的副班長劉xx到2#堆料機頂替張xx看機,替換張回派班房吃飯,至18時20分左右張再回到堆料機崗位,替換劉回派班房吃飯。至19時30分左右,受料槽的礦倉基本放空,暫時停止堆料。等到21時30分左右,受料槽礦倉存料快滿,劉又通知相關崗位重新開機。爾后劉回派班房休息了一陣子,隨之又出去對其所轄范圍內的崗位進行巡崗,至22時20分左右,劉巡查至球4皮帶機機尾處,發現2#堆料機球4皮帶停機,因為劉了解受料倉的存料情況,心想在正常堆料的情況下,這個時候應該尚未堆完料,為什么球4皮帶就停機呢?況且皮帶上面還存有礦料,即猜測2#堆料機可能出了設備故障,便從球4皮帶尾部急忙往2#堆料機的方向走去,而且邊走邊打堆料機的崗位電話,但無人接聽。因為球4皮帶全長約350米,當時2#堆料機大概固定在靠皮帶頭約150米處,當劉走到離2#堆料機將近100米處時,發現2#堆料機的懸臂皮帶仍在運行當中。就在劉急忙走到2#堆料機所處位置的下方時,即發現開2#堆料機的堆料工張xx背靠在球4皮帶南面的支架旁且彎腰低頭坐在地面上,劉便焦急地間張xx怎么回事?張說:“好難受,別問了,腳斷了,快點“。劉即掏出手機打廠調度的電話,但由于廠調度的電話正在通話當中而未能打通。此時,直撥料工段一班看取-1皮帶崗位的饒XX也從取一1皮帶頭處往取料機的方向走過來,準備打掃取-1皮帶的衛生,當饒即將走到取料機時(球4皮帶與取-1皮帶并排相距5米左右),看見2#堆料機下球4皮帶支架旁的地面上坐著一人,而且旁邊又站著一人(劉xx),就以為是抓到了偷廢鋼的外來人員,當饒再往前走近的時候才認出在旁邊站著的人是劉xx,而坐在球4皮帶支架旁地面上的人是張XX,饒即急忙走過去問張XX是怎么搞的?傷到哪里沒有?張xx對饒說“我的右腳斷了,很想睡覺”,饒說“你不能睡”,張又說“很難受,要死了“,饒蹲在張的背后說“你感到太辛苦就靠住我吧”。然后饒就問劉有沒有打電話叫救護車?劉說:“調度電話正忙音”,饒即拿出手機撥打正在廠調度室匯報生產情況的直撥料工段一班班長陳XX,告訴陳XX說:“張XX出事了,快叫救護車”。大概22時28分左右,在家接到事故報告的受料工段長移xx也趕到了事故現場,并急忙間在場人員是怎么回事?回答說“張XX摔斷腿了”,移便蹲在張的旁邊對張說“能不能動一下你的腳?”張就本能地動了一下右腳掌。移又問張是不是摔的?張回答“是摔的”,移又問張是怎么摔的?張說:“移工,不要講了“。緊接著,在火車料場作業的當班副班長鄧XX也趕到了事故現場,而且走到張xx的后面,協助饒xx一起扶著張的頭部并問張“你怎么啦“,張說“不要問了。”約22時50分左右,救護車趕到現場,醫務人員立即就地實施搶救工作。由于現場比較狹窄,不便醫務人員開展施救,所以現場人員又將張xx抬到球4皮帶機尾較為寬敞處讓張x躺下來再行施救,張幾次想坐起來均未果,于是鄧xx扶著張的頭部并建議張“不要亂動”,張說“想喝水”,醫生說“不能喝水”,張很煩躁地說“把我的腳砍斷了放血“,隨后張xx漸漸進入昏迷狀態,連針都打不進,醫生感到現場搶救有困難,所以決定立即送醫院。此時,接到事故報告的受料工段一班班長吳xx、工段長移xx、廠安全員陳xx、廠領導吳xx、石xx以及當班調度員等有關人員也紛紛趕到事故現場,并由在場的該班長吳xx等數人用擔架將張xx抬上救護車隨同護送至醫院,隨車醫務人員在途中堅持搶救,送到醫院后立即進入急診室進行救治。大約至23時35分左右,張xx瞳孔散大、固定,對光反應消失,大動脈博動和心音消失,意識喪失。但經過醫院近2個小時的奮力搶救,張xx終因頭部左顆骨、胸部右側肋骨、左鎖骨、右股骨以及內臟和右腿等部位多處嚴重挫傷而搶救無效,于14日零時20分死亡。事故原因分析經過“5·13”工亡事故調查組的有關人員對事故現場進行認真、深入、細致的勘察和分析認為,盡管張xx在受傷之后的神志依然清醒之時,一概回避所有人員對事故發生過程真實情況的提問,但依據發生事故的張xx所處的位置是2#堆料機球4皮帶的南面支架旁,以及打掃衛生用的竹掃答也交叉搭放在南面2#堆料機的軌道上,而且該處皮帶的上托輥支架下沿有明顯的擦痕;前一個托滾支架的北面西向有一點明顯的撞擊痕跡,(張所戴的安全帽腦門正中處也有一點沖擊凹陷的痕跡),而且南邊(張受傷后所坐的方向)皮帶支架上面留有明顯的腳印,北邊皮帶支架的上面有大量的擦痕,因為北邊皮帶的支架旁沿線設有安全拉繩開關,推測是張xx在側身倒下皮帶時拼命掙扎去拉安全開關所致,所以副班長劉xx在現場看到的是球4皮帶已停機,而堆料機的懸臂皮帶仍在運行中;而張xx受傷后所處的位置旁有打掃衛生用的竹掃智和皮帶下方的地面兩邊均有當班新打掃過的痕跡。經過對事故現場一系列痕跡的辨認和分析,可以推斷認定“5·13”工亡事故發生的過程為:張xx在打掃球4皮帶下地面衛生的過程中,當她將球4皮帶北邊掉落的礦粉、球團等全部掃人皮帶下的中間位置歸堆后,還要過南邊去打掃。但是,如果按照安全規定過去南邊的話,就要從2#堆料機的北邊機頭或機尾的樓梯繞個大彎才能過去,正好張xx所處地段的上層皮帶是2#堆料機上坡的位置,(而回程皮帶支架的上方)有一個呈45°直角三角形的巨大空間,為了不去爬樓梯而圖省事,所以張xx就違反有關安全規定,從運行中的回程皮帶支架上方由北邊往南面跨越,當她蹬上球4皮帶北邊支架用力往南面皮帶支架跨越時,因為往前跨越的右腳正好踩在回程皮帶托輥的擋雨護板上(最小跨越距離),由于擋雨護板不能經受如此重力的沖擊而脫焊,以致張踏空后身體失衡而側身往東北方向倒下,張在傾倒的過程中,頭部正面撞擊到北邊的前一個上托輥支架的端部(安全帽有新的撞擊痕跡),下肢及上身被回程皮帶(時速為1.6m/S)由東向西帶進上托輥支架的下方,(據現場勘察,該支架下沿東向中間有400mm長的明顯痕跡,且該支架呈稍微向上彎曲狀態,支架底面與回程皮帶之間的最大空間為180mm)由此推斷張是由北邊往南面跨越皮帶的(因為打掃衛生的竹掃帚在南邊),而且張側身倒下時頭部朝東北方向呈扒下狀,左手搭在皮帶北邊支架處(因為北邊皮帶支架的上面有大面積的擦痕,且由東北向往西北向磨擦),說明張xx在跌落后的狀態是頭朝東北向,腳朝西南向側身斜橫著被回程皮帶先腳后身地拉扯迸入上層皮帶支架下的,而且在受擠壓的過程中尚能清醒地意識到必須撥到安全繩才能停機,所以張拼命地掙扎后才抓到安全繩使之停機。由于右腳踩空卡在皮帶機南邊支架下,而且又是側著上身被擠壓過去的,所以張的右腳被卡至骨折,胸骨被全部擠斷,致使內臟嚴重受傷。當張xx從回程皮帶上面與上托輥支架之間強行掙脫后,自行從皮帶機南邊的支架上爬下而跌坐在皮帶機的支架旁,由于張的臚腦被撞擊創傷,右腳股骨骨折、胸骨全部骨折、內臟嚴重擠壓致傷,從而導致胸腔內大面積出血而搶救無效致死亡。根據上述事故發生過程的現場詳細勘察和對相關知情者詢問調查認定,導致本起工亡事故發生的主要原因有如下方面:(1)直接原因①人為原因(人的不安全行為)堆料工張XX(死者)安全意識不強,安全觀念淡薄,存在貪圖方便的心理和僥幸冒險的行為,在皮帶機末停止運轉的情況下,冒險跨越皮帶機,嚴重違反了集團公司《勞動安全衛生管理規則》(集團制度[1998]第34號)第五章“行為安全規范”中第五十五條和第六章“安全確認”中第八十八條“不準跨越設備,不準翻越欄桿,不準在吊車、吊物下行走”等相關安全規定以及原料廠關于“嚴禁跨越皮帶機及一切機械設備”和“必須行走安全道”的規定,是導致本起事故發生的直接原因和主要原因。②物質原因(物的不安全狀態)球4皮帶機進出口處及其2#堆料機下部缺少上層皮帶(只有下層回程皮帶)的地段沒有懸掛“嚴禁跨越皮帶機”或“嚴禁跨越機械設備”的安全警示標志牌,以隨時隨地提醒作業人員注意自身的安全,再加上2#堆料機下方由于缺少上層皮帶(只有下層回程皮帶)所留下的空缺近50m長,而沒有設置隔離護欄,這就給違規作業人員跨越皮帶機形成了便利條件,這也是誘發本起事故的直接原因之一。(2)間接原因(管理原因或管理缺陷)原料廠及其受料工段和班組的安全管理和安全教育工作存在不深入、不嚴密、不到位的漏洞或死角,所以對職工中存在的不安全行為或習慣性違章行為未能及時發現和及時糾正、及時消除,以致仍有少數職工的安全意識不強、安全觀念淡薄,存在習以為常的違章作業行為;其次是對作業現場存在相關的不安全因素缺乏足夠的認識或者辨識不充分,以致本能引起足夠的重視和及時的改進,從而給違規作業人員形成了可乘之機,這是導致本起事故發生的管理缺陷所在。事故責任分析和對責任者處理意見(1)事故責任分析①堆料機工張xx在打掃衛生作業過程中違章跨越皮帶機,從而導致自身發生事故,所以對本起事故的發生負有直接的和主要的責任。②受料工段及班組安全管理不嚴格、不到位,從而致使安全規章制度末能在生產作業過程中真正落到實處;對現場的安全監督、檢查不深入,安全交底欠認真,安全考核不嚴厲,致使職工隊伍中存在違章作業行為而導致事故的發生,所以對本起事故的發生負有直接管理責任。③原料廠各級安全生產責任制落實不力,安全管理存在不同程度的漏洞和死角,致使下屬工段、班組的安全管理不嚴、不實,從而對職工的違章作業行為未能及時、有效地發現和制止。所以應對本起事故的發生負有全面的管理責任。(2)對責任者的處理意見:根據上述事故責任分析認定,對本起事故發生負有責任的相關單位(部門)及人員,按照集團公司《安全生產獎懲制度(集團制度[2000]第9號)第八條以及《安全環保管理考核辦法》的相關規定,給予處理如下:①扣罰事故責任單位原料廠全體在崗員工當月效益工資各300元。②加扣原料廠受料工段全體在崗員工當月效益工資各300元。③加扣原料廠廠長石xx和副廠長吳xx當月效益工資各1500元,并分別給予行政警告處分。④撤銷原料廠受料工段工段長移xx的工長職務,并加扣效益工資500元。⑤撤銷原料廠受料工段一班班長吳xx的班長職務,并加扣效益工資500元。⑥扣罰公司安全生產委員會正副主任委員當月效益工資各1000元;其他安委會成員各500元;安全環保部安全管理人員各200元。⑦撤銷原料廠精神文明先進單位稱號和取消一年內的任何評先資格。⑧給予原料廠掛“工亡事故”牌一年(從2007年5月14日起至2008年5月14日止);并將本起工亡事故在全公司范圍內通報。⑨鑒于張春香已死亡,不予追究責任。⑩同意原料廠對其他責任人員的處理意見。預防事故重復發生的措施:(1)責令原料廠從5月14日起,在全廠范圍內立即掀起“反違章、保安全、促生產“的高潮,結合“5·13”工亡事故案例,組織全體員工認真深入地學習各項安全生產管理制度和各崗位(工種)的安全操作規程,促使全體員工進一步提高自我安全的防護意識和安全操作技能,促進各級安全生產職責的落實,全面杜絕一切違章作業行為,確保做到依法管理、按章操作。(2)發動全體員工從各級安全管理、安全檢查、安全教育和員工遵守安全規章制度等方面人手,全面深人地剖析“5·13”工亡事故的相關原因,認真查找本廠及其工段、班組在安全管理等各個方面存在的漏洞和死角,進一步夯實安全管理的各項基礎工作,健全和完善皮帶機清掃衛生過程的相關安全措施,嚴格落實作業安全規范。(3)針對堆料機地段由于皮帶爬坡所形成下方支架面無皮帶而出現大空間的實際問題,采取在皮帶機進出口處和堆料機地段設置安全警告標志以及增設隨機護欄的措施,以隨時隨地警示職工,杜絕違章作業行為,促使職工形成一種關注安全關愛生命的良好習慣和氛圍。(4)針對“5·13”工亡事故在全公司范圍內開展一次全員性的典型事故案例教育,做到舉一反三,吸取教訓,迸一步增強全體員工的安全意識和嚴格按章操作的觀念。(5)結合第十七次“安全生產月”活動的相關要求,進一步加大各個層次對作業現場、崗位的安全監督、檢查和考核的力度,一旦發現違章作業行為,必須按照公司的相關安全規定做到從重處罰;對嚴重違章作業者,一經發現查實,即依照待崗或下崗的規定進行處罰,對各級職能(專業)管理部門和人員不按照相關規定實施安全監督、檢查或考核不力的行為,實行加倍處罰直至調離職能(專業)管理崗位。七、高空作業不戴安全帶防護意識差墜落身亡事故經過2007年4月23日9時30分左右,煉鋼分廠行車作業區作業長陳xx打電話通知設備一車間點檢作業長陳xx:“渣跨2號行車主鉤閘架需更換“;陳xx接通知后,將書面檢修任務單交給點檢員丁X后,來到檢修作業長馬XX(準備作業長)辦公室,口頭告訴馬XX:“做好檢修的備件準備工作,具體檢修時間等通知“;之后,陳XX以電話形式向車間生管組唐XX、陳XX匯報了渣跨2號行車需檢修情況;馬XX安排潘XX(準備作業長)負責該項檢修任務。13時左右,陳XX與程XX協商好15時左右檢修2號行車,協商后陳xx通知點檢員丁X、馬xxl5時到檢修現場。14時50分左右,潘xx帶領3名起重工,何xx、李x、周xx和2名鉗工李XX、仇xx來到渣跨2號行車檢修現場;潘XX與正在行駛的2號行車的行車工吳秀明取得聯系,讓他把行車停到檢修的指定位置(24柱處),同時,潘xx安排周XX、李x在行車下方地面負責卷揚和備件的調運;李xx、仇XX負責舊閘架的拆卸和新閘架的安裝;何XX在行車上負責行車定位及行車上舊閘架的更換吊運;潘XX布置完成任務后,交代了安全注意事項隨何XX、李XX、仇XX一同爬上走梯,三人在行車平臺走道上再次與行車工吳XX取得聯系,讓他將行車停穩,待行車停穩后,4人登上行車,并從行車工吳秀明手上接過操作牌;4人站在行車的東端梁上,等待起重工李x指揮行車將新的閘架從叉車上吊下。新閘架從叉車上吊下后,行車的指揮權由李x轉交給行車上的何xx指揮,何XX站在行車小車的東南角指揮行車定位,定位后,何xx喊了一起“好”(停在24柱處)后,潘XX、李x、仇XX從端梁上下到北側橋梁上,潘勁松在北側橋梁上將吊具放下準備進行吊運輔助工具;李xx,仇xx準備從北側橋梁上到行車小車上折卸舊閘架;就在此時,三人突然聽到一聲響,李xx看見何春江從行車的電阻箱處墜落下去(高約10米);何xx摔在地面堆放的推渣器上,在場人員趕緊將何xx(男,35歲)從推渣器上抬下,送往市中心醫院進行搶救,終因搶救無效于當日16時左右死亡。經市公安局法醫鑒定,何xx系顱腦損傷死亡。事故類別:高處墜落事故的原因及性質(一)直接原因何xx在做行車檢修準備作業過程中,從行車電阻箱處墜落是這起事故的直接原因。(二)間接原因I、行車檢修作業管理制度不完整。2、少數職工高空作業自我防護意識差,安全意識不強;3、檢修現場安全監護不力,安全交底不細,現場檢查確認不夠。(三)事故性質這是一起責任事故。I、起重工何xx自我防護不強,高空作業末戴安全帶,對這起事故負有直接責任。2、設備一車間檢修作業區作業長潘xx(準備作業長)現場安全監督不力,安全交底不細,對這起事故負有重要責任,建議給予行政記過處分。3、第二鋼軋總廠設備一車間對職工的安全教育不夠,檢修現場安全檢查不力,對這起事故負有管理責任,建議第二鋼軋總廠給予設備一車間主任政警告處分。4、第二鋼軋總廠對現場監督檢查不力,職工安全教育不夠,對這起事故負有領導責任,建議馬鋼股份公司責成第二鋼軋總廠向馬鋼股份公司作出深刻檢查,馬鋼股份公司給予其通報批評。5、對這起事故的其他相關責任人,建議第二鋼軋總廠給予相應的處理。防范措施1、針對這起事故,認真吸取經驗教訓,舉一反三,深入開展“反違章、反違紀、反事故“活動,強化職工安全意識,增強職工的自我防范能力;2、進一步規范崗位標準,強化標準化作業,教育職工嚴格執行安全操作規程,做到標準化作業;3、加強危險區域檢修作業現場的安全管理,完善危險作業區域管理制度,在檢修前制定檢修方案,方案由專業人員進行交底,檢修作業過程加強人員監護;4、加強危險區域檢修作業現場的安全檢查和巡查,對現場發現的不安全因素,要及時進行糾正;并對糾正情況進行跟蹤驗證;5、按照體系運行的要求,加強對檢修現場的危險源辨識和確認工作,同時做好檢修現場中、高度危險源的防范工作,確保作業現場的人身安全。八、質檢員擅進作業區取樣操作工安檢不細致事故事故詳細經過及搶救情況2007年6月8日23時20分,濟鋼冷軋廠平整作業區乙班與甲班進行了交班,23時30分迸人生產狀態,乙班平整機架操作工王xx(男,21歲,大專學歷)與同班組的主操作手丁xx一起更換工作輥后,開始進入軋制過程。在第一卷分卷軋制完畢后,主操手丁xx將平整機由自動模式轉變為手動模式,王xx來到操作面板東側,左手按出涂油機按鈕和導板臺升起按鈕,右手按防纏和防皺導板復位按鈕,準備升起導板臺取樣。等防纏和防皺導板復位后,王xx轉頭發現質檢員曲xx在帶鋼下面,此時導板臺已經升起至一半左右的位置,王xx立即用右手拍向快速停止按鈕,但為時已晚,曲xx被導板臺擠住,王長友立即用對講機通知丁xx和班長王xx。大約23時45分,王xx和丁xx迅速趕到事故地點,發現質檢員曲XX被擠在導板臺之間,王XX讓王XX和丁XX扶好曲XX,自己按下導板臺下落按鈕,王XX和丁XX把曲XX(男,20歲)抬出,放在操作面板東側平臺上,然后王XX打電話通知調度員塞XX,說傷人了,請他抓緊時間撥打“120”叫救護車,9日0時10分左右,市立三院的救護車來到了現場,0時20分將曲xx送至市立三院,隨即對曲xx進行了搶救,1時45分搶救無效死亡。事故原因分析及性質認定(一)事故原因分析1、直接原因(1)質檢員曲xx嚴重違反《質檢崗位安全操作規程》6.31.4“需進入軋制線內檢查產品實物時,必須通知作業區操作人員,確認停車檢查,方可進入“、6.31.7“需要檢查鋼卷下表面,必須通知生產操作人員配合,檢查完畢后,立即通知作業區操作人員“的規定,沒有按規定的程序和要求進行操作,在沒有與操作工王xx進行協調溝通的情況下,進入帶鋼下進行下表面質量檢測,是導致其死亡的直接原因。(2)平整機機架間操作工王xx安全意識不強,違反了冷軋廠《安全生產確認制度》中“在做任何一項工作前,首先要上、下、左、右、前、后全面查看一遍是否有危及自身安全和他人安全的危害存在……“的規定,在升起導板臺時沒有對導板臺周邊情況仔細觀察,是導致事故發生的主要原因。2、間接原因(1)平整作業區、班組、質檢站安全管理不嚴不細,存在職工安全教育、安全互聯保等不到位的問題。(2)質檢站質檢人員崗位職責不完善,對產品質量檢查過程中如何與操作人員聯系、安全確認等無明確規定。(3)平整工(主操工、機架間)安全預案預控卡中,未涉及產品質量檢查時質檢人員與操作人員聯系不到位而存在的危害,同時產品質檢人員無崗位安全預案預控卡。(4)冷軋廠崗位人員配置不合理,存在外協工在關鍵崗位頂崗作業、操作關鍵設備的問題。(5)平整機機架間與操作區域缺少安全封閉措施,導板臺活動區域防機械傷害快速切斷裝置的有效性有待于完善。(6)冷軋廠對生產、質檢等部門協調管理不力。(二)事故性質認定經過調查分析,該事故是由于有關人員安全意識不強,違犯操作規程導致的生產安全責任事故。預防事故重復發生的措施(一)將此事故情況通報全公司各單位,共同吸取教訓。各單位要將此事故的教訓傳達到全體職工,結合本單位實際對職工進行安全教育。(二)加強從業人員的安全教育與培訓。各單位要針對實際情況,有針對性的加強從業人員的安全知識和相關專業操作規程的學習與培訓,打牢人員的安全意識,熟練掌握操作規程。同時要進一步明確各級各類人員職責,加大獎懲處罰力度,確保生產安全。(三)冷軋廠要深刻吸取此事故教訓,加強制度建設,根據工藝技術規程,在定員、定崗、定責的基礎上,重新審查、修改質檢員與操作工等工種的安全操作規程和有關管理制度,進一步明確各級各類人員的職責,加強現場安全管理,嚴肅工藝紀律,健全崗位值班、巡檢、記錄等程序,確保安全生產。一是鑒于平整機操作平臺操作面板東側與帶鋼北側油泥較多,地表光滑的情況,在導板臺北側,增加一道可活動的防護網,預防人員違章進入。同時要舉一反三,查找同類問題,進行整改;二是對本單位的《工藝技術操作規程》《預案預控卡》等制度進行修訂,完善質檢站崗位責任制,對軋制線內質量檢驗過程中質檢工與機架操作人員聯系確認、安全確認等方面要做出明確、具體的規定,在平整機(主操作工、機架工)安全操作規程中增加防他人傷害的內容;三是對生產線所有質量檢驗布點的合理性進行評價,對現行的質量檢查作業方式進行整改;四是加強外協工的管理,要對外協工的崗位適應性進行評價,杜絕外協工在關鍵崗位頂崗、操作關鍵設備并作出禁止性規定;五是嚴查違章違規行為,嚴格執行《總公司違章人員下崗處理規定》,發現一起下崗一起。同時進一步加強職工安全教育培訓力度,強化職工安全意識,提高自我防護能力,杜絕類似事故重復發生。(四)各單位要舉一反三吸取此事故教訓,結合本單位實際制訂和落實防范措施,并將措施的落實情況向本單位安委會匯報。事故責任分析和對責任者處理意見根據濟南市安全生產監督管理局《濟鋼集團冷軋廠“6·8”事故調查處理報告》、《濟鋼集團事故處罰規定》等有關制度的規定,經研究,提出如下處理意見:(一)曲xx,冷軋廠質檢站質檢員,安全意識不強,違章作業,對事故負有直接責任,鑒于已在事故中死亡,不予追究責任。(二)王xx(冷軋廠平整車間操作工),安全意識不強,在操作導板臺時沒有對導板臺周邊情況認真觀察,對事故負有主要責任,給予開除處分。(三)王xx(冷軋廠平整車間乙班班長),對班組安全管理不嚴不細,對新工人的安全教育管理不到位,對事故負有主要管理責任,給予行政記過處分。(四)程xx(冷軋廠平整作業區作業長),對作業區的安全管理不到位,對新工人上崗要求不嚴格,對事故負有一定管理責任,給予行政記大過處分。(五)陳x(冷軋廠平整作業區安全員),對本作業區新工人上崗安全教育不到位,沒有對新工人上崗情況進行跟蹤管理,對新工人的安全教育負有主要責任,給予行政記過處分。(六)孫xx(冷軋廠質檢站站長),對本站職工安全管理教育不到位,對事故負有一定領導責任,給予撤職處分。(七)高xx(冷軋廠分管副廠長),負責全廠的安全生產工作,對生產、質檢等部門協調管理不力,對事故負有一定領導責任,給予行政警告處分。(八)劉x(冷軋廠廠長),對本單位安全生產工作負全面領導責任,給予行政警告處分。(九)扣罰冷軋廠當月設計收入的15%。九、撤離檢修現場違章卷入了皮帶密封罩2007年6月14日15:40左右,酒泉鋼鐵(集團)有限責任公司檢修公司在煉鐵工序I#高爐地溝更換8-2#礦篩過程中,發生一起機械傷害事故,死亡1人。事故單位概述酒鋼檢修公司于2003年5月18日由原冶建安裝公司和修建部合并成立,現有職工1043人。下設檢修部、綜合部、安全部3個職能部門和檢修一作業區至檢修五作業區,承擔酒鋼(集團)公司各工序及廠礦的設備檢修任務。事故類別:機械傷害本次事故直接經濟損失:20萬元事故詳細經過2007年6月14日8:30上班以后,酒鋼檢修公司檢修一區一班班長邱xx在班前會上按照定修計劃,安排組長常x負責整體更換煉鐵一工序1#高爐地溝8-2#礦篩。接到任務,常x制定了檢修安全措施,并依據此區域危險源辯識的控制措施,對參加檢修的組員范x、廖xx、范x進行了安全技術交底,確定了各項安全措施的責任人,而且由本人簽字確認(當天的檢修安全措施第5條“作業嚴禁跨越皮帶”由廖xx負責),同時指定了安全互保對子:常x和范x為互保對子,范x和廖xx為互保對子,交底后在任務單上進行簽字確認。工作安排好后開始進行檢修作業,常x帶領范x、廖XX、范x攜帶工具前往檢修現場。到達檢修現場,組長常x去l#高爐地溝操作室找點檢員聯系辦理8一2#礦篩停送電手續。10:10分辦理完停電手續,并與崗位工交換操作牌、檢修牌,依照危險源辨識對現場環境進行安全確認后,開始對8-2#礦篩進行礦篩整體更換作業。上述四人中午未休息,一直工作到15:30分左右,將8-2#礦篩整體更換完畢,常x安排范x和范x在礦篩東側回裝安全罩子、清理工作現場,自己帶領廖xx到礦篩西側拆除倒鏈,常x將倒鏈拆下后放在地上,安排廖xx把倒鏈拿到礦篩東側的架子車上帶回作業區,自己去操作室辦理送電手續。當常x走到操作室時,聽到操作工在打電話聯系檢修人員說南上料皮帶出現異常,監控顯示器顯示不能啟動,皮帶停轉了。常x懷疑在檢修過程中將東西掉人了礦篩,導致南上料皮帶停轉,所以立即趕回檢修現場查看。走到8-2#礦篩西側時發現廖xx已被卷入了皮帶密封罩,上身在皮帶密封罩里,頭朝東,面部朝南,側臥在皮帶上,左腿露在皮帶密封罩外,右肩膀卡在礦篩接料板上,倒鏈上的小鏈條穿過身下,纏繞在右手上,倒鏈鏈盒在密封罩外的皮帶上。常x立即叫在礦篩東側回裝安全罩子、清理現場的范x、范xx過來一起進行搶救,同時打電話向作業區報告了事故情況,這時在附近作業的其他人員聞訊也都趕了過來,大家一起將寥XX(男,38歲)從皮帶密封罩下抬出來,送往酒鋼醫院救治,由于廖xx傷勢嚴重,經搶救無效死亡。事故原因分析事故調查組在現場勘查、調查取證的基礎上,經過認真分析討論認為:廖xx在檢修任務完成后,撤離檢修現場的過程中,違反《檢修公司職工通則》第1.2.4條“嚴禁跨越皮帶、輥道、柵欄及機電設備”、《危險場所控制管理制度》第6.12條“嚴禁跨越皮帶、輥道、柵欄及機電設備“和當天檢修小組制定的《檢修安全措施》第5條“作業嚴禁跨越皮帶“之規定,翻越皮帶是導致本次事故的直接原因。2、檢修公司檢修一區一班第三作業組在檢修過程中沒有認真落實安全互保措施,末發揮安全互保作用是導致本次事故的間接原因。事故責任劃分及處理意見:1、廖xx,酒鋼(集團)公司檢修公司檢修一區一班硫化工,違反《檢修公司職工通則》第1.2.4條“嚴禁跨越皮帶、輥道、柵欄及機電設備“、《危險場所控制管理制度》第6.12條“嚴禁跨越皮帶、輥道、柵欄及機電設備“和當天檢修小組制定的《檢修安全措施》第5條“作業嚴禁跨越皮帶“之規定,翻越皮帶是造成本起事故的直接責任人。因本人在事故中已死亡,故不予追究責任。2、檢修公司檢修一區一班第三作業組組長常x在檢修過程中沒有認真落實安全互保措施,使安全互保措施末起到應有的作用,對本次事故的發生負有次要責任。建議市政府責成酒鋼(集團)公司依據《企業職工獎懲條例》或酒鋼(集團)公司相關安全生產管理規定做出處理,并將處理結果報嘉峪關市安全生產監督管理局備案。3、對其他相關事故責任人,建議市政府責成酒鋼(集團)公司依據《企業職工獎懲條例》或酒鋼(集團)公司相關安全生產管理規定做出處理,并將處理結果報嘉峪關市安全生產監督管理局備案。4、建議酒鋼(集團)公司將此起事故在全公司范圍內進行通報,認真吸取事故教訓,引以為戒。防范措施:酒鋼公司要在全公司范圍內通報此起事故,組織全體職工認真進行事故反思活動,各作業區要結合實際,做到舉一反三,認真吸取事故教訓,提高全員的安全意識和遵章守紀的自覺性,避免此類事故重復發生。(二)要進一步加大對職工的安全教育力度,注重教育實效,提高職工安全素質,強化職工對崗位危險因素的學習和培訓,做好崗位危險因素安全交底,增強職工危害辨識和防范危險能力,杜絕違章冒險作業。(三)加強安全基礎管理工作,加強作業過程的安全監護和現場安全監督、檢查工作,作業過程中嚴格遵循公司各項《安全管理制度》和《安全操作規程》,規范作業行為,杜絕違章作業。(四)酒鋼(集團)公司要繼續開展反違章,查隱患活動,對全公司各崗位安全設施,警示標志進行一次全面普查,不留死角;要加強管理、落實責任,完善防范措施,防止同類事故再次發生。十、交接班打掃皮帶機撞上托輥被擠致死事故發生單位概況安鋼燒結廠是安陽鋼鐵股份有限公司主體生產廠之一,轄第一燒結車間、第二燒結車間、第三燒結車間、第一原料車間、第二原料車間、第一機修車間、第二機修車間、電塵車間、成品車間和9個科室,現有職工1818人。主要生產工藝是:各種原、燃料(混勻礦、溶劑、燃料)通過帶式輸送機輸送、配料、布料、燒結、破碎、篩分,生產出成品燒結礦,為煉鐵高爐提供原料。燒結廠發生事故的第一原料車間礦1#帶式輸送機主要任務是接受G103#皮帶式機輸送的混勻料,向礦2#皮帶機轉運。礦1#皮帶機長125米,皮帶寬度1.2米,皮帶運行速度2.5米/秒,電機功率132KW,日輸送混勻料約1.1萬噸。事故經過及救援情況2007年6月16日,安鋼燒結廠第一原料車間丁班上晚19:30分至17日早7:30分班,6月16日19:30時,第一原料車間丁班工段長侯xx召開本班班前會,安排生產任務并強調安全注意事項。大約19時45分,礦1#皮帶運行工管xx到礦1#皮帶機崗位接班,開始當班的正常生產。17日凌晨2時叨分,工段長侯xx到礦1#皮帶機崗位巡查,對礦1#皮帶機尾撒料,安排交班后停機時集中人員清理。17日早交班前,管xx末等礦1#皮帶機停機,獨自一人到礦1#皮帶機尾下用鐵锨清理衛生,右手和锨把不慎被皮帶和托輥夾擠部位咬人,頭部被托輥和皮帶撞擠致傷。早7時30分,臨崗職工段xx接段長候xx通知來到礦1#皮帶機尾,準備幫助清掃礦1#機尾撒料,發現管xx被皮帶擠住,當時皮帶機已經停止運行,為防止皮帶機開啟,段xx立即拉斷緊急開關,通知工段長侯xx,侯xx立即通知安鋼急救中心,并立即組織段xx、呂xx、郭x等人趕到現場施救,用撬杠將管xx(男,53歲,皮帶工,本工種工齡3年)從皮帶和托輥之間救出,抬至地面,由救護車將管xx送至安鋼職工總醫院,經搶救無效死亡。事故類別:機械傷害事故直接經濟損失:16萬元事故原因1、管xx違章冒險迸人危險區,在皮帶機運轉時,進人皮帶機下打掃衛生,是造成本次事故的直接原因。2、礦1#皮帶機尾托輥部位無防護,現場無警示標志,皮帶運行工崗位安全規程不嚴謹,是造成本次事故的主要原因。3、燒結廠未能深刻吸取永通鑄管公司工亡事故教訓,隱患排查整改工作不深人,職工冒險作業方式和現場隱患末能糾正和整改,是本次事故的間接原因。事故性質聯合調查組通過對事故的調查、分析,認為這是一起安全管理不到位,職工違章冒險作業造成的責任事故。事故責任的認定以及對責任者的處理建議受害人管xx違章冒險進入危險區,在皮帶機運轉時,進人皮帶機下打掃衛生,對此次事故負直接責任,但本人已在事故中遇難,不再追究。2、燒結廠第一原料車間供料組組長呂xx,對本班組的危險源辨識、職工安全教育和職工違章冒險行為的檢查糾正負有管理責任,建議免去組長職務。3、燒結廠第一原料車間丁班工段長侯xx,對本工段現場隱患檢查整改、職工安全教育和職工違章冒險行為的檢查糾正負有管理責任,建議免去工段長職務。4、燒結廠第一原料車間副主任趙xx,對礦1#皮帶機尾托輥部位存在的隱患檢查整改不力,對職工安全教育和職工違章冒險行為的檢查考核不到位,對事故的發生負有直接管理責任,給予行政記大過處分。5、燒結廠第一原料車間主任周xx,是本車間安全生產第一責任人,對本車間安全防護設施存在問題的檢查整改、對職工安全教育和對習慣性違章的檢查考核負有管理責任,給予行政記過處分。6、燒結廠廠長助理李xx,作為燒結廠安全生產主管領導,對本單位職工安全教育不到位、對隱患排查整改工作的不深人、對規程修訂的不具體負有主管領導責任,給予行政警告處分。7、燒結廠廠長程xx,作為燒結廠安全生產第一責任人,未能深刻吸取永通鑄管公司工亡事故教訓,對公司布置的反違章和隱患排查整改工作落實不深入,對職工違章冒險作業和皮帶機安全防護存在的問題負有領導責任,給予行政警告處分。事故防范和整改措施針對“6·17”事故,集中開展職工安全風險意識教育,對作業過程進行風險評估,制定“嚴、細”措施,加強控制,提高職工的安全技能和安全防范意識。2、對皮帶機進行安全防護專項整治,對傳動部位等危險點加設防護裝置。3、發動職工查找設備、生產工藝、崗位、作業過程中存在的隱患,進行危險再辨識,再評價,對控制措施再確認、再落實。4、細化規程和安全措施,對不連續作業的崗位,在停電、掛牌、確認停機的情況下,停機時打掃衛生;對連續作業崗位,皮帶機下衛生不再交接班打掃,具備停機條件時由車間和工段安排打掃;人行通道處的衛生實行人員合并,一人打掃一人監護。十一、放炮點火要互保監護不力出事故事故經過:2007年6月18日,上海梅山礦業有限公司采礦場采準車間臺車一班爆破工陳xx(副班長)、徐x、楊x和朱xx等人根據當班工作安排,要對-303米水平5聯南正巷5聯北14號、15號、21號東和16號、20號、21號西掘進工作面進行掘進爆破和巷道處理爆破。上午9時進班翻牌后(翻下井牌),在排班房由副班長陳xx主持召開班前會,布置當班工作任務,交代安全注意事項,會后分別下井。楊x與朱xx前往-330米水平炸藥庫領取并加工當班火工材料,陳xx與徐x到-303米水平5聯作業區對巷道頂、幫進行執行撬查。中午,四人在-303米水平東區餐廳吃完午飯后,4人分別將火工材料運至-303米水平5聯各施爆作業面。根據陳xx的工作安排,楊x和朱xx一組負責對5聯南正巷及北14號東巷裝藥和連線;陳xx和徐x從北21號東、西巷向20號、16號西進行裝藥和連線。陳xx完成后又與楊x將15號東巷裝好藥,朱xx進行連線。約15時30分,七個掘進工作面都裝好藥、連好線后,徐x一人先行上井,其余三人回到北22號巷斜坡道口避炮處休息,等待放炮時間(統一放炮時間規定為16時30分)。等炮期間陳xx安排監炮人同將炸藥包帶上井,朱xx表示點炮時將炸炮點火任務,由于陳xx的鍍燈亮度不足,便擔任警戒任務,并交代楊x與朱xx兩人,從南到北由兩人依次交替點火和監護。朱XX提出他點南正巷和14號,楊x點15號、16號,楊x表示同意。16時30分兩人進人作業區域后,朱xx從南正巷開始點火,點好南正巷出來又點14號東,楊x則一直站在14號巷口附近監護。當看見朱xx點好14專轉身出來后,楊x便進入15號東,朱xx在5一5溜井處監護,在與朱xx監護應答后開始點火,點好后便前往16號西。當點完16號西出來時楊x沒有看見朱xx,就喊了朱xx,聽到回答并看見14號處有燈光閃動,于是楊x往20號巷邊走邊喊,朱xx仍答應:出來了,出來了,去點20號。楊x準備去20號點火,當約走到18號處時,遇到聞聲進來的陳xx兩人就一塊喊:朱xx出來,快點!仍聽見朱xx應答并看見燈光,這時陳xx想進去看,但被楊x制止。呼喊約1分鐘后,朱xx始終沒有出來,接著炮響了。等四個工作面都響完后,兩人進去發現炮煙太大,又撤了出來。陳xx立即打電話給場調度告訴出事了,楊x則跑到-288米水平找到楊xx來幫忙。等炮煙稍散后,三人進入巷道,見朱xx臥倒在北14號東巷道內(頭朝南、腳朝北、面朝下),背部有起伏,身邊放著炸藥包、炮棍和扒子。便找來一塊木板(長約2米,寬約0.4米)將朱xx(男,36歲)放在木板上抬出。抬至-288米水平等了一會場里派來的車到了,便一同運至西區電梯井,經-330米水平至副井上井,送往上海梅山第二醫院搶救。但由于傷勢過重,經搶救無效,于19日4時30分死亡。事故類別:放炮直接經濟損失:1、喪葬費:1.48萬元2、撫恤費:12.19萬元3、一次性工亡補助金:12.32萬元4、其它費用:7.55萬元直接經濟損失合計:33.54萬元事故原因分析直接原因:爆破工朱xx在放炮點火擔任監護過程中,違反相關管理規定,受爆破沖擊和飛石傷害導致顱腦損傷合并閉合性胸腹部損傷而死亡,這是造成事故的直接原因。間接原因:1、爆破工朱xx沒有嚴格執行“掘進爆破作業指導書”工作流程圖的要求,沒有嚴格招待點火與監護“雙人”互保的要求,在楊x點16號西時,擅離監護崗位,返回已經點火的巷道(北14號東)拿取爆破工具,是造成這起事故的主要原因。2、爆破工楊x沒有嚴格執行“掘進爆破作業指導書”工作流程圖的要求,沒有嚴格招待點火與監護“雙人”互保的要求,在監護朱xx點火時,對14號東巷道內的裝藥包、炮棍等物末提出帶走的提示,是造成這起事故的重要原因。3、副班長陳xx對工作布置不嚴格,在15時30分裝藥結束休息期間得知裝藥包未拿出,只是隨意聽從朱xx意見,沒有嚴格要求將現場清理完畢后再點火,也是造成這起事故的重要原因。4、采準車間對班組勞動組織管理不嚴,對隨意迸班現象制止不力,專項教育形式單一,在執行上缺乏督促,致使職工對規程、制度、作業標準執行走樣;采礦場在安全教育管理上不嚴謹,對職工執行規章制度、缺少檢查與督、對場對車間的勞動組織管理不受控,造成起事故的管理原因。5、礦業公司在發動全貫學規程、執行“標準化作業”工作上缺乏力度,對基層單位勞動紀律檢查不細,也是造成這起事故的管理原因。事故的責任分析及處理意見1、爆破人員沒有嚴格執行點火與監護“雙人”互保的要求,楊x在監護朱xx點火時,對14號東巷道內的裝藥包、炮棍等物未提出帶走的提示,對這起事故負有一定責任。建議給予爆破工楊x下崗三個月,經安全教育培訓合格后方準重返崗位。2、班組勞動組織不規范,迸班及下班人員工作隨意,副班長陳xx對工作布置不嚴格,在裝藥結束休息期間得知裝藥包末拿出,只是隨意聽從朱xx意見,沒有嚴格要求將現場清理完畢后再點火,對這起事故負有領導責任。建議免去陳xx副班長職務,并下崗三個月,經安全教育培訓合格后方準重返崗位。3、采準車間對班組勞動組織管理不嚴,對隨意迸班現象制止不力,專項教育形式單一,在執行上缺乏督促,對職工執行規程、制度、作業標準走樣負有管理責任;采礦場在安全教育管理上不嚴謹,對職工執行規章制度缺少檢查與督促、對場對車間的勞動組織管理不受控負有管理責任。建議上海梅山礦業有限公司對負有事故責任的相關單位和人員進行處理,并報市安監局備案。4、上海梅山礦業有限公司在發動全員學規程、執行“標準化作業”工作上缺乏力度,對基層單位勞動紀律檢查不細,對下屬單位的教育、培訓和安全管理不到位負有管理責任,建議予以行政罰款處罰。5、爆破工朱xx在放炮點火擔任監護過程中,違反《爆破作業安全操作規程》關于“點火后,必須立即撤離現場”的安全管理規定,違反“掘進爆破崗位作業指導書“作業指導流程科規定“聯線前必須對鐵梯、炮棍放安全處“的要求,認真執行點火與監護“雙人”互保的規定,在楊x點16號西時,擅離監護崗位,返回已經點火的巷道(北14號東)拿取爆破工具,受爆破沖擊和尺石傷害導致死亡,應對此事故負主要責任,鑒于朱xx已經死亡,不再追究其責任。事故整改及防范措施從6月21日到23日公司停產三天(采礦場6月19日停一天。采礦場和選礦廠停產三天,其它單位停兩天)進行安全整頓教育。公司及機關部門領導分組到車間、班組參加學習,6月22日公司召開班組長以上骨干安全生產大會,正確引導職工認識事故,穩定職工情緒,號召全員行動起來,樹立“一切事故皆可預防”的信心。堅定“反違
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