第三十二章

腹部損傷

abdominalinjury腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第1頁解剖概要第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室2腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第2頁第一節(jié)概論一分類：

（1）按是否腹壁穿透、腹腔與外界相通分：開放性損傷：穿透?jìng)ㄘ炌▊?盲管傷）

閉合性損傷：非穿透?jìng)?）按致傷源分：銳器傷鈍性傷醫(yī)源性損傷第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室3腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第3頁二病因開放性損傷：刀刺、槍彈等閉合性損傷：碰撞、擠壓、墜落等暴力第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室4腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第4頁三臨床表現(xiàn)

1腹痛2惡心、嘔吐

3腹脹4肝濁音界消失

5移動(dòng)性濁音

6腹部壓痛、反跳痛和肌擔(dān)心等腹膜刺激征

7腸鳴音減弱或消失

8腹部損傷三聯(lián)征：低體溫、代謝性酸中毒、凝血功效障礙。第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室5腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第5頁

實(shí)質(zhì)性器官損傷：出血表現(xiàn)多見，脈率快、血壓不穩(wěn)，甚至休克空腔臟器損傷：腹膜炎表現(xiàn)多見，腹痛、腹肌擔(dān)心、壓痛、反跳痛、腸鳴音弱空腔、實(shí)質(zhì)性器官損傷：出血與腹膜炎表現(xiàn)同時(shí)存在。第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室6腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第6頁四診療

依據(jù)病史、體格檢驗(yàn)，相關(guān)輔助檢驗(yàn)，需要注意是否合并其它臟器損傷。第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室7腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第7頁（一）閉合性損傷

1.有沒有內(nèi)臟損傷：⑴早期出現(xiàn)休克征象者⑵連續(xù)性猛烈腹痛、惡心、嘔吐⑶顯著腹膜刺激征者。⑷移動(dòng)性濁音，肝濁音界縮小和腹脹腸鳴音減弱/消失⑸嘔血、尿血或便血者；⑹直腸前壁觸痛，波動(dòng)或指套有血跡者；⑺臨床癥狀逐步加重者。第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室8腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第8頁2.什么臟器損傷

⑴惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷；⑵排尿困難，血尿，外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提醒系泌尿系臟器損傷；⑶膈面腹膜刺激表現(xiàn)，提醒上腹部臟器損傷；⑷有下位肋骨骨折，提醒有肝或脾破裂可能。⑸有骨盆骨折者，提醒直腸、膀胱、尿道損傷可能。第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室9腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第9頁

3.是否有多發(fā)性損傷

⑴腹內(nèi)某一臟器有多處破裂；⑵腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷；⑶除腹部損傷外，還有腹部以外合并損傷。⑷非腹部損傷累及腹內(nèi)臟器。第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室10腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第10頁4.慣用輔助檢驗(yàn)（1）腹穿診療性腹腔穿刺及灌洗

第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室11腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第11頁

（2）放射線檢驗(yàn)（3）超聲檢驗(yàn)（4）MRI第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室12腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第12頁

（5）CT、CTA

（6）腹腔鏡檢驗(yàn)

（7）DSA第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室13腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第13頁（二）開放性損傷1.開放性損傷腹部有傷口，診療普通不困難，需慎重考慮是否為穿透?jìng)?.若傷口內(nèi)有內(nèi)臟脫出，流出腸內(nèi)容物或較多血液，診療便可必定3.若無傷口，須結(jié)合病史、各種檢驗(yàn)，仔細(xì)分析，可疑腹內(nèi)臟器傷難以排除時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行剖腹探查

第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室14腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第14頁五治療（一）搶救與護(hù)送

1.維持CPR：CAB

2.恢復(fù)血容量：輸液最好用上肢血管

3.包扎傷口、妥善處理脫出內(nèi)臟

4.損傷控制性外科：①首次簡(jiǎn)短剖腹手術(shù)，②ICU復(fù)蘇，③確定性手術(shù)。第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室15腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第15頁（二）非手術(shù)治療1.適應(yīng)證①診療尚不明確。②生命征平穩(wěn)。③癥狀及體征輕。

2.注意事項(xiàng)：親密觀察，必要時(shí)及早中轉(zhuǎn)手術(shù)。觀察內(nèi)容：①每15-30分鐘測(cè)一次R、P、BP②每30分鐘檢驗(yàn)一次腹部體征。③每30-60測(cè)血常規(guī)(RBC、Hb、HCT、WBC)④必要時(shí)重復(fù)診療性腹腔穿刺及灌洗、超聲。

第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室16腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第16頁3.主要辦法：①不隨便搬動(dòng)病人。②禁食。③禁用/慎用止痛劑。解痙劑？④補(bǔ)液、輸血防治休克。⑤抗菌素、破傷風(fēng)抗毒素。⑥營(yíng)養(yǎng)支持。⑦必要時(shí)胃腸減壓。第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室17腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第17頁（三）手術(shù)治療1.適應(yīng)證①對(duì)已確診內(nèi)臟損傷者②非手術(shù)治療，病情加重(表現(xiàn)？)。

2.注意事項(xiàng)：①多項(xiàng)選擇取氣管內(nèi)麻醉。②正中切口。③探查次序：肝、脾，膈肌、膽囊，胃、十二指腸第一段、小腸、結(jié)腸，直腸、盆腔，胃后壁、胰腺，十二指腸第二三四段。④處理次序：先處理出血性損傷，后處理穿孔損傷；先處理污染重?fù)p傷，后處理污染輕。⑤恢復(fù)腹腔正常解剖關(guān)系，沖洗腹腔，放置引流管。第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室18腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第18頁第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷特征和處理一脾破裂splenidrupture1.發(fā)病率高2.分類中央型破裂被膜下破裂真性破裂第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室19腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第19頁3.特點(diǎn)：(1)延遲性破裂出血可能(被膜下破裂)。(2)脾組織脆弱，破裂后不易止血，4.處理：(1)非手術(shù)治療(2)手術(shù)治療：生物膠粘合止血、物理凝固止血、單純縫合修補(bǔ)、脾破裂捆扎、脾動(dòng)脈結(jié)扎、部分脾切除、全脾切除及脾片移植術(shù)第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室20腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第20頁5.脾對(duì)人體免疫功效作用

主要是嬰幼兒，脾切后，對(duì)感染抵抗力減弱，甚至發(fā)生以肺炎球菌為主要病原菌脾切后兇險(xiǎn)性感染（OPSI），故堅(jiān)持“搶救生命第一，保留脾第二”。第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室21腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第21頁二肝破裂

liverrupture

1.發(fā)病率較高。左多于右

2.分類：基本同脾破裂。

3.特點(diǎn)：基本同脾破裂，可有嘔血、黑便癥狀；主要危險(xiǎn)：膽汁性腹膜炎失血性休克、繼發(fā)性感染第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室22腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第22頁

4.處理：非手術(shù)治療：血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)充血容量后保持穩(wěn)定者

注意事項(xiàng)：動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。

手術(shù)治療：

(1)肝單純縫合(2)肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

(3)肝切除術(shù)(4)紗布?jí)K填塞法

(5)肝靜脈主干處理第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室23腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第23頁三胰腺損傷

（pancreaticinjury）

1.發(fā)病率較低2.特點(diǎn)：

(1)易漏診

(2)常并發(fā)胰瘺，死亡率高第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室24腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第24頁3.臨床表現(xiàn)及診療:

(1)上腹部擠壓傷病史。

(2)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。

(3)血液和腹腔穿刺液淀粉酶可升高。4)B超及CT可發(fā)覺胰周是否積液,胰腺輪廓是否完整、是否有血腫、囊腫等。第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室25腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第25頁4.治療標(biāo)準(zhǔn)(1)手術(shù)與非手術(shù)治療適應(yīng)癥：參考概論。(2)手術(shù)方式：a.胰頭斷裂者：結(jié)扎主胰管頭側(cè)斷端和縫合腺體斷端。尾側(cè)斷端與空腸進(jìn)行Y式吻合。b.胰體部分破裂而主胰管未斷者→修補(bǔ)。c.體尾部斷裂者：行尾側(cè)腺體切除。第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室26腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第26頁(3)術(shù)后必需放引流10天以上，以防治胰瘺。(4)胰瘺者：加強(qiáng)引流、禁食、全腸外營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素等。第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室27腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第27頁

四胃十二指腸損傷injuryofgastric

&

duodenum1.發(fā)生率低2.特點(diǎn)：(1)診療和處理困難，死亡率和并發(fā)癥高。(2)位于腹膜后損傷，腹膜炎體征不顯著，但腹膜后感染癥狀顯著。第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室28腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第28頁(3)直腸指診：可在骶前捫及捻發(fā)音。提醒氣體已達(dá)盆腔腹膜后組織。(4)X線腹平片和CT檢驗(yàn)第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室29腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第29頁3.外科治療(1)手術(shù)指征：一經(jīng)診療，盡早手術(shù)。如有懷疑，也應(yīng)及時(shí)剖腹探查。(2)手術(shù)方式：修補(bǔ)b.帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)c.損傷腸段切除吻合術(shù)d.損傷修復(fù)加幽門曠置術(shù)裂口修補(bǔ)后，應(yīng)附加減壓手術(shù)。第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室30腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第30頁五小腸損傷

smallintestineruture1.發(fā)生率高2.特點(diǎn)：

(1)早期出現(xiàn)腹膜炎。

(2)只有少數(shù)病人有氣腹征。

(3)診療及處理比十二指腸損傷易，術(shù)后合并癥也較少。3.治療：應(yīng)盡早手術(shù)，以修補(bǔ)為主，必要時(shí)行腸段切除。第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室31腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第31頁六結(jié)腸損傷

colonrupture1.發(fā)生率低。2.特點(diǎn)：

(1)一部分結(jié)腸位于腹膜后，輕易漏診。

(2)腸內(nèi)液體成份少，含菌含量多故腹膜炎出現(xiàn)晚，但重。

(3)腸壁薄、血供差，故術(shù)后愈合差。第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室32腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第32頁3.手術(shù)方式：(1)一期修補(bǔ)或一期切除吻合：適合用于少數(shù)裂口小、污染輕右半結(jié)腸損傷者。(2)腸造口術(shù)或腸外置術(shù)(3)一期修補(bǔ)，近端結(jié)腸造瘺第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室33腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第33頁七直腸損傷

rectalrupture1.特點(diǎn)：(1)上段損傷，可表現(xiàn)為腹膜炎;下段損傷則表現(xiàn)為直腸周圍感染。(2)直腸內(nèi)出血。第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室34腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第34頁2.手術(shù)方式：(1)修補(bǔ)加乙狀結(jié)腸雙管造瘺(2)乙狀結(jié)腸造瘺加直腸周圍間隙引流術(shù)第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室35腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第35頁八腹膜后血腫retroperitonealhematoma

1.特點(diǎn)：(1)可形成巨大血腫，表現(xiàn)為內(nèi)出血征象(2)臨床表現(xiàn)并不恒定(3)術(shù)前B超、CT對(duì)診療幫助較大。第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室36腹部損傷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第36頁2.治療：主動(dòng)預(yù)防休克和感染、剖腹探查手術(shù)方式：(1)后腹膜未破損，血