為加強醫院管理，科學、客觀、準確地評價醫院管理，

指導醫院強化內涵建設，堅持“以病人為中心”，提高管理

水平，持續改進醫療質量，保障醫療安全，改善醫療服務，

控制醫療費用，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的

醫療衛生服務，根據《醫療機構管理條例》等衛生管理法律、

法規、規章和國家其他有關規定，制定本標準。本標準以“安

全、質量、服務、管理、績效”為主題。醫院據此加強自身

管理和內涵建設，衛生行政部門據此對醫院開展等級評審評

價，并對醫院保障質量、安全的條件和措施進行指導、評價、

檢查和監督。

第一部分醫院功能與任務

【概述】

醫院功能與任務（Hospitalfunctionsandmission,

HFM）是指根據不同歷史時期的背景與特點，為保障人民健

康和發展醫療衛生事業所確定的醫院工作職責與內容。目

前，我國醫院的功能與任務，由政府主管部門依據《關于開

展區域衛生規劃工作的指導意見》與《醫療機構設置規劃》

確立。

明確醫院的功能與任務，有助于醫院管理者與執業人員

貫徹落實黨和國家的衛生工作方針政策，合理利用衛生資

1

源，充分發揮醫療體系的整體功能，建設與國民經濟和社會

發展水平相協調的現代化醫院。

【評價標準】

一、三級醫院功能與任務

【評價要點】

1．省級或國家級醫療中心，應具有高水平的臨床學科

能力，在同類醫院中臨床學科優勢明顯，主要從事急危重癥

和疑難疾病的診療。

2．承擔高等醫學教育和科研工作，不斷提高醫學科技

水平，研究開發適宜技術。

3．培養高層次衛生技術人員。

4．指導和培訓下級醫院衛生技術人員開展診療活動。

二、二級醫院功能與任務

【評價要點】

1．服務范圍主要覆蓋多個社區或縣區的醫療機構，應

具有一定水平的臨床學科優勢，主要的功能與任務是提供以

醫療服務為主，兼顧預防、保健和康復服務功能。

2．并承擔一定的醫學院校教學、科研任務。

3．指導和培訓下級醫院衛生技術人員開展診療活動。

三、一級醫院功能與任務

【評價要點】

1．社區性的醫療服務機構，主要為社區居民提供醫療、

2

預防、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務為一體的

的全科醫療服務。

2．開展預防、保健與健康教育。

四、完成政府指令性任務

【評價要點】

1．三級醫院與縣醫院建立長期穩定的對口支援和協作

關系，認真完成國家和地方衛生行政部門安排的任務。

2．參加突發公共衛生事件緊急醫療救援工作。

3．建立院外“120”與院內急救“綠色通道”有效銜接

工作流程。

4．參加國家、省、市及本轄區醫療緊急救治網絡。

五、開展社會公益活動，實施雙向轉診

【評價要點】

1．開展多種形式的健康咨詢公益性社會活動。

2．建立與實施雙向轉診制度。

六、積極參加公立醫院體制改革和參與建設小康社會

七、上周期醫院評審、歷次醫院管理年活動中存在問題

的整改結果

第二部分患者安全目標

【概述】

患者安全目標（PatientSafetyGoals,PSG）是針對

醫院為患者提供醫療服務的過程中存在安全隱患和問題的

3

領域所提出的改進要求及必須達到的成果。

患者安全目標強調要在循證和專家共識的基礎上提出

解決之道，其目的就是為了促進患者安全得到切實的改進。

患者安全目標選擇了簡單、易行，本應做到而在實際未

能完全做到，具有普遍性的內容。

【評價標準】

八、嚴格執行查對制度，準確識別患者的身份

【評價要點】

1．多部門共同合作制定準確確認患者身份的制度和程

序。在各類診療活動中，必須嚴格執行查對制度，應至少同

時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。

2．實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與

患者或其家屬溝通，以確保對正確的患者實施正確的操作。

3．完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之

間流程）的患者識別措施。

4．建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為實施

操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段（ICU、

急診搶救室、手術室、新生兒科/室）。

5．職能部門（醫務處、護理部、門診部）落實督導職

能，有記錄。

九、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程

序，做到正確執行醫囑

4

【評價要點】

1.在通常診療活動中醫師應以書面方式下達醫囑，不

采用口頭或電話通知的方式下達醫囑。

2．只有在危重癥患者實施緊急搶救情況下，方可以口

頭方式下達臨時醫囑。對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應

向醫師重述，在執行時實施雙人核查。

3．接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要

的實驗檢驗結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄檢

驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提

供醫師使用。

十、嚴格執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位

及術式發生錯誤

【評價要點】

1．擇期手術醫囑的下達，表明該手術的各項術前準備

工作已經全部完成。

2．多部門共同合作制定與執行“手術部位識別標志制

度”與工作流程。

3．多部門共同合作制定與執行“手術安全核查與手術

風險評估制度”與工作流程。

十一、嚴格執行醫院感染控制的基本要求，落實“手衛

生”規范

【評價要點】

5

1．貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生

實施規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執

行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

2．醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌

操作規范，確保臨床操作的安全性。

十二、提高用藥安全

【評價要點】

1.診療區的藥品內有管理制度（包含高風險藥品管

理）。

2.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核

對程序，并簽字。

3.在開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥

物配伍禁忌。

4.建立安全輸液操作規范及預防輸液反應預案，提倡

輸液藥品集中配制。

5.建立藥物不良反應的觀察、應對制度和程序，醫護

人員知曉并能夠正確、規范地執行上述制度和程序，及時報

告并記錄。

6.臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的方法、

藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務。

十三、建立臨床“危急值”報告制度

【評價要點】

6

1．建立“危急值”報告制度。

2．“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提

供咨詢服務。

3．“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重

癥監護病房等部門的急危重癥患者。

4．“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包

括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、

凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間及危及生命的檢驗指

標等。

5．對“危急值”項目實行嚴格的質量控制，尤其是分

析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、

處理的規定，并認真落實。

十四、防范與減少患者跌倒、墜床事件發生

【評價要點】

1．對來院就診與治療的患者，特別是兒童、老年人、

孕婦、行動不便和殘疾患者，提供幫助，如使用警示標識、

語言提醒、挽扶或請人幫助等辦法防止患者跌倒、墜床事件

的發生。

2．建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處理流程或

預案。

3．護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配

置合理（實際病人數與配設護士數之比為1：0.4）。

7

十五、防范與減少患者壓瘡發生

【評價要點】

1．建立壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理

規范。

2．認真實施有效的預防壓瘡護理。

十六、主動報告醫療安全（不良）事件

【評價要點】

1．建立醫護人員主動報告醫療安全（不良）事件的制

度與措施。

2．鼓勵醫務人員積極參加《醫療安全（不良）事件報

告系統》網上報告活動

3．將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體

系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

十七、鼓勵患者參與醫療安全

【評價要點】

1．針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健

康知識教育，協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

2．主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接

受介入、手術等有創檢查和治療前及藥物治療時。

3．告知患者在就診時提供真實病情和有關信息對保障

診療服務質量與安全的重要性。

4．公開醫院接待患者投訴的主管部門、投訴方式及途

8

徑。

第三部分患者服務

【概述】

患者服務（PatientServices,PS）是指醫院為滿足患

者和特殊社會人群等服務對象的需要所提供的一種產品。

在醫療技術服務過程中體現“以人為本”的思想，落實

到患者服務上，一個至關重要的要求即增進醫院維護患者權

利的責任。明確患者的權利，教育患者與醫務人員知曉、行

使與尊重這些權利是社會對患者服務的迫切要求。因此，尊

重患者、關愛患者、方便患者、服務患者的人文精神，維護

患者尊嚴、自主和隱私要貫穿到醫療護理的全過程中。

【評價標準】

十八、醫療服務的可及性與連貫性

【評價要點】

1．從急診、門診到住院有合理的流程，患者可以獲得

連貫的服務。

2．各項醫療活動均符合法律、法規、條例、部門規章

和行業規范的要求。

3．規范入院、出院、轉院、轉科制度與工作程序，相

關專業人員均能夠知曉及遵循。

4．轉院或轉科應依據患者病情診療需求，選擇適宜的

轉院時機，轉至適宜醫療機構或專業科室。向患者告知不適

9

宜的強行轉院、轉科可能導致的后果。

5．出院、轉院、轉科記錄應按醫院規定的格式，出具

詳細的病歷摘要并說明轉院、轉科的原因。

十九、維護患者的合法權益

【評價要點】

1．患者及其法定代理人對病情、診療（手術）方案、

風險與益處、費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權利，

患者在知情的情況下有選擇的權利。

2．醫院具有告知患者及其法定代理人真實病情及診療

方案的義務，應列出需要對患者執行書面“知情同意”的目

錄。

3．醫院對醫師進行相關培訓，由主管醫師使用患者易

懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續。

4．施行有創性、有特殊準入規定和臨床實驗性質的診

療措施，必須遵循國家法律法規及衛生行政部門的規定執

行。

5．保護患者的隱私權，尊重民族習慣、宗教信仰。

二十、患者投訴與糾紛處理

【評價要點】

1.醫院設有專職部門或專員負責患者的投訴接待、調

查、處理工作。

2．公布投訴電話、信箱，建立方便患者的投訴處理流

10

程。

3．對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋并

追蹤落實的情況。

4．醫院應對投訴事項進行定期分析，從醫院管理的機

制、制度、程序上提出整改措施，防止類似情況重復發生。

二十一、患者及其家屬教育與溝通

【評價要點】

1．教育職工理解尊重患者的價值觀和信仰以及在維護

患者和家屬權利方面應盡的職責和義務。

2．應告知患者和家屬應有的權利和義務。

3．應告知患者和家屬反映意見的渠道和方式。

4．向患者及其家屬提供相關疾病防治知識教育和指導，

支持其參與診療活動。

二十二、就診環境管理

【評價要點】

1．為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。

2．醫院就診、住院的環境清潔、舒適、安全。

3．保護患者的隱私。

4．醫院門診候診區、診室內、住院病區等建筑區域內

禁止吸煙。

二十三、患者評估

【評價要點】

11

1．由醫院多個部門聯合制定患者病情評估管理制度與

流程，職能部門監管患者評估工作。

2．對患者進行評估工作由注冊的執業醫師和護士，或

是經醫院授權的其他崗位衛生技術人員實施。

3．由醫院多個部門聯合制定患者評估的重點范圍、評

估操作規范與程序。

4．患者評估的結果記錄在住院病歷中，用于指導對患

者的診療活動。

第四部分醫療質量管理與持續改進

【概述】

質量管理與改進（QualityManagementandImprovement,

QMI）是指在質量方面指揮和控制組織的協調活動。

堅持質量為本是醫院工作永恒的主題，加強質量管理與

改進是為患者提供良好的醫療服務與就醫環境的根本保障。

質量管理與改進的主要內容包括：（1）設計管理程序；（2）

監測管理過程；（3）分析相關資料；（4）持續質量改進。

質量管理與改進涉及到醫院工作的方方面面，必須引起

管理者與全體員工高度重視，強調持續的質量監測、分析與

改進，需要醫院各部門及員工的合作與協調，其管理過程必

須統籌安排。

本標準著重闡述質量管理與改進的全過程活動，其作用

與效果，體現在如下幾個方面：（1）建立良好的醫院質量管

12

理與改進體系；（2）確立清晰的質量管理與改進的優先原則

與次序；（3）提升全體職工質量管理與改進的意識和能力；

（4）保障較佳的質量管理與改進運行狀態。

【評價標準】

二十四、醫療質量管理組織

【評價要點】

1．建立醫院、科室兩級醫療質量管理組織，院長為醫

療質量管理第一責任人，定期專題研究醫療質量和醫療安全

工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。

2．醫療質量管理職能部門組織實施全面醫療質量管理，

指導、監督、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格監

管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。建立多部門醫療

質量管理協調機制。

3．建立醫療質量管理組織，包括醫療質量管理委員會、

倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案

管理委員會、輸血管理委員會和護理質量管理委員會等，定

期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，

為院長決策提供支持。

二十五、醫療質量與安全管理

【評價要點】

1．建立切實可行的醫療質量管理和持續改進方案，并

組織實施。

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2．建立醫療質量管理制度、操作規程、診療規范及指

南，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓。

3．建立醫療風險防范、控制和追溯機制，按規定報告

醫療不良事件，不隱瞞和漏報。

4．醫院管理層能夠應用全面質量管理的原理，通過適

宜方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動。

5．定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療

質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的意識和參

與能力。

6．建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫。

二十六、醫療技術管理

【評價要點】

1．醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符

合法律、法規、條例、部門規章和行業規范的要求，符合診

療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用保障安全、有效。

2．醫療技術管理符合規定，建立健全醫療技術和人員

資質準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。

3．建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術

損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質

量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現

醫療技術風險，采取相應措施，降低風險。

4．科研項目的醫療技術符合法律、法規和醫學倫理原

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則，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和

選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

5．不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。

二十七、住院診療管理與持續改進

【評價要點】

1．由具備執業資質的醫師、護士，按照制度、程序與

病情評估結果為患者提供規范的服務。

2．由上級醫師負責評價與核準住院診療（藥物、手術/

介入、康復）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

3．應用臨床實踐指南和臨床路徑指導臨床診療工作；

應用臨床路徑使診療流程標準化。

二十八、手術治療管理與持續改進

【評價要點】

1．實行手術醫師資格分級授權管理制度與規范，責任

到每一位醫師，有定期能力評價與再授權的機制。

2．實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范

制定診療手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診

療方案，均應記錄在病歷中。

3．患者手術前的知情同意，包括手術目的和風險、以

及其它可能的療法選擇等。

4．完成患者的手術前評估與術前各項準備后，方可下

達擇期手術與介入醫囑（急診搶救手術除外）。

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5．手術預防性抗菌藥物的選擇與使用時機符合規范。

6．手術的全過程應及時、準確地記錄在病歷中。

7．做好患者手術后治療與護理計劃工作,并記錄在病歷

中。

8．加強“二次手術”管理，建立“非計劃再次手術”

的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。

二十九、麻醉與鎮痛治療管理與持續改進

【評價要點】

1．實行麻醉與鎮痛醫師資格分級授權管理制度與規范，

責任到每一位醫師，有定期能力評價與再授權的機制。

2．實行患者麻醉與鎮痛前病情評估制度，制定治療計

劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。

3．患者麻醉與鎮痛前的知情同意，包括治療風險、優

點及其它可能的選擇。

4．實施麻醉與鎮痛操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉

單中。

5．麻醉后復蘇管理措施到位，監測、記錄麻醉后病人

的恢復狀態。

6．建立術后鎮痛管理的規范與程序，能有效地執行。

7．麻醉管理團隊用麻醉與鎮痛工作質量和安全管理規

章、崗位職責、各類麻醉技術操作規程、質量指標來確保患

者麻醉安全。

16

8．針對術中輸血適應癥，開展自體血回輸、提高成分

輸血比例、節約用血；建立麻醉科與輸血科的有效溝通，輸

血量與輸血種類科學合理，確保輸血安全。

三十、門診管理與持續改進

【評價要點】

1．門診布局合理，符合醫院感染控制要求，門診良好

服務環境和就診的程序，以保障患者能夠獲得門診范圍內連

貫的可及的服務。

2．依據工作量及需求，合理配置專業技術人員，落實

普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力。

3.制定門診質量管理制度與質量控制指標，定期對門

診診療質量進行評估。

4．對每一位就診的門診患者均應寫好門診的診療紀錄，

并書寫符合規范、質量控制要求。

5．制定突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應

能力。

6．嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。

三十一、重癥醫學管理與持續改進

【評價要點】

1．醫院重癥醫學科布局、設備設施、專業人員設置及

醫院感染控制符合衛生行政部門規章規范的要求。

2．醫院對重癥監護病人入住、出科實行“危重程度評

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分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以

此評價改進措施的有效性。

3．醫師與護士實行資格、技術能力準入管理。

4．各項質量管理與改進制度、措施落實情況，以及對

緊急事件處理的反應性。

5．醫院感染監控管理對重點項目（如呼吸機相關性肺

炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染、氣管

插管/切開置管操作后肺炎、血液灌流/透析相關感染）有預

防與監控方案、有質量控制指標，并能得到切實執行。

三十二、急診管理與持續改進

【評價要點】

1．醫院急診科布局、設備設施、急診專業人員設置及

醫院感染控制符合衛生行政部門規章規范的要求。

2．急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，

急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導。

3．急救設備、藥品處于備用狀態，急診醫護人員能夠

熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。

4．加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤

其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、

有效，提高急診分診能力，建立急診緊急救治“綠色通道”，

科間緊密協作。建立與醫院功能任務相適應的重點病種（創

傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流

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程與規范，保障患者獲得連貫醫療服務。

5．加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患

者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。

6．對每一位就診的急診患者均有完整的急診診療/搶救

紀錄，書寫符合規范、質量控制要求。

三十三、感染性疾病管理與持續改進

【評價要點】

1．感染性疾病科建設符合衛生行政部門規定，嚴格執

行門診患者預檢分診制度。

2．嚴格執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規

章和規范。建立健全規章制度并組織實施，有效預防和控制

傳染病的傳播和醫源性感染。

3．有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按

照規定進行網絡直報。

4．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。

三十四、康復治療管理與持續改進

【評價要點】

1．根據醫囑進行康復治療的適應癥評估。

2．選擇適宜的康復療法。

3．正確評估康復治療效果。

三十五、護理管理與持續改進

【評價要點】

19

1．有健全的護理管理組織體系。

2．嚴格執行護理工作制度、各級護理人員崗位職責或

工作標準、基礎和專科護理常規、技術操作規程等。

3．管理與監督臨床護理質量。

4．管理與監督特殊科室護理質量。

三十六、藥事和藥物使用管理與持續改進

【評價要點】

1．醫院的所有藥事管理活動均符合現行的國家法律法

規及衛生行政部門規章標準的要求；建立醫院藥物治療組

織。

2．經合理遴選的處方和醫囑用藥有貯備，并有效控制

藥品質量，隨時可供臨床使用。

3．藥劑科正確、安全的貯存藥品；藥品的調劑和制劑

都要在安全、清潔的環境中進行。

4．有規章制度和程序對開具處方、用藥醫囑、審核和

抄錄進行指導。

5.臨床醫師、護士遵照《抗菌藥物臨床應用指導原則》

等藥物治療指南，合理使用藥品。做到使用正確藥品和劑量，

通過正確的途徑，給予正確的患者，并有可行的監督機制。

6．觀察用藥過程，監測用藥效果，將所有的不良反應

記錄在病歷之中。

7．臨床藥師能為臨床合理用藥提供信息支持與咨詢服

20

務。

三十七、臨床檢驗質量管理與持續改進

【評價要點】

1．醫院為患者提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗服務，

且所有服務項目均符合現行的國家法律法規及衛生行政部

門規章標準的要求。

2．有實驗室安全程序，遵照實施并記錄。

3．由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制

活動，解釋檢查結果。

4．檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

5．臨床檢驗醫師能解釋臨床檢查驗結果，為臨床醫師

提供合理使用實驗室信息的服務。

6．落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內

質控、參加室間質評；對床旁檢驗項目按規定進行嚴格比對

和質量控制。

三十八、病理質量管理與持續改進

【評價要點】

1．醫院為患者提供滿足臨床工作需求的病理診斷服務，

且所有服務項目均符合現行的國家法律法規及衛生行政部

門規章標準的要求。

2．制定并遵守醫院感染控制與環境安全管理程序與措

施、遵照實施并記錄。環境保護及人員防護符合規定。

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3．由具備病理專業資質的人員制作的冰凍、石蠟切片，

其質量與時限符合相關規定。

4．落實全面質量管理與改進制度，并按照規定開展活

動有記錄。

5．根據醫院規定，病理醫師能夠及時提供病理診斷報

告，有嚴格審核制度。

6．臨床病理醫師能解釋臨床病理檢查結果，支持臨床

診斷提供支持服務。

三十九、醫學影像質量管理與持續改進

【評價要點】

1．醫院提供的醫學影像所有服務項目均符合現行的國

家法律法規及衛生行政部門規章標準要求，滿足臨床診療需

要，能提供24小時急診檢查服務。

2．執行技術操作規范，實行質量控制，定期進行圖像

質量評價。

3．根據醫院規定及時提供放射和影像診斷報告，嚴格

審核制度。

4．落實全面質量管理與改進制度，由具備影像診斷專

業資質的人員進行質量控制活動，解釋檢查結果。

5．有放射安全管理程序，遵照實施并記錄。

四十、輸血質量管理與持續改進

【評價要點】

22

1．落實《獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法（試

行）》、《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。

2．設立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血

服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。

3．嚴格掌握輸血適應癥，開展自體血回輸的臨床應用，

合理用血。

4．建立輸血質量全程監控，制定、實施控制輸血感染

的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

5．落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，

執行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病

的登記、報告和調查處理制度。

四十一、醫院感染管理與持續改進

【評價要點】

1．建立醫院感染管理組織，所開展醫院感染控制活動

與醫院的功能任務與臨床工作相匹配，且所有的控制活動均

符合現行的國家法律法規及衛生行政部門規章的要求。

2．對全院醫務人員提供醫院感染防控知識的培訓與教

育。

3．應用《醫院感染監測規范》的要求，監測重點環節、

重點人群與高危險因素，并采用監控指標來管理、控制、降

低醫院感染風險和醫院感染暴發。

4．嚴格執行手衛生的規范與程序，有效地實施依從性

23

的監管與改進活動。

5．有多重耐藥菌（MDRO）醫院感染控制管理的規范與

程序，并有效地實施監管與改進活動。

6．應用感染管理的信息與指標來指導臨床合理使用抗

菌藥物。

7．醫院的消毒工作符合《醫院消毒技術規范》的要求；

隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員在需

要時能獲得及正確使用消毒與防護用品。

8．醫院感染指標監測是全院質量改進和患者安全的組

成部分；監測醫院感染的危險因素、醫院感染率及其變化趨

勢；根據醫院感染風險、醫院感染率及其變化趨勢的信息改

進診療流程；要將醫院感染情況要與其它醫療機構進行比

較；定期向醫療機構的領導和醫護人員通報醫院感染的監測

結果；向衛生行政主管部門和公共衛生機構報告醫院感染監

測結果。

四十二、病案質量管理與持續改進

【評價要點】

1．貫徹落實《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規

范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規

范。

2．為門診、急診、住院患者建立并保存就診記錄/住院

病案；保持病案的可獲得性。

24

3．保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、

非法借閱及使用和患者隱私的泄露。

4．應用病案書寫質量的評估系統，定期提供質量評估

報告。

5．采用國際疾病分類ICD-10與手術操作分類

ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫

房管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查

詢系統。

6．嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度。

四十三、介入診療質量管理與持續改進

【評價要點】

1．嚴格執行《心血管疾病介入診療技術管理規范》，依

法取得相應資質。

2．專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能

任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務。

3．嚴格執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，

開展臨床隨訪，定期進行質量評價。

4．因病施治，合理治療，嚴格掌握介入診療技術的適

應癥。

5．建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。

不違規重復使用一次性介入診療器材。

6．環境保護與個人防護達到標準。

25

四十四、血液凈化質量管理與持續改進

【評價要點】

1．專業設置、人員配備及其設備、設施、布局合理符

合醫院功能任務要求，符合現行的國家法律法規及衛生行政

部門規章標準的要。

2．有質量管理制度落實措施保障安全。

3．嚴格執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測

記錄與應急管理預案。

4．血液透析機與水處理設備符合要求。

5．透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透

析液細菌及內毒素檢測達標。

四十五、營養管理與持續改進

【評價要點】

1．營養專業設置、人員配備及其設備、設施、布局合

理符合醫院功能任務要求，符合現行的國家法律法規及衛生

行政部門規章標準的要求。

2．由具備營養專業技術資格的人員，為治療需要的患

者提供營養評估與營養治療方案，并記錄在病歷之中。

3．提供符合要求的治療飲食。

四十六、其它特殊診療管理與持續改進

【評價要點】

1．醫院為患者提供滿足臨床診療需求的其它特殊診療

26

服務項目均符合現行的國家法律法規及衛生行政部門規章

標準的要求。

2．由被授權的、具備法定資格的衛生技術人員實施其

它特殊診療服務。

3．建立質量管理與患者安全制度，由具備專業資質的

人員進行質量控制活動，解釋檢查結果。

4．符合環境保護、醫院感染管理規范的要求。

第五部分醫院管理

【概述】

醫院管理（Hospitalmanagement,HM）是指遵循醫院

工作的客觀規律，運用有關理論和方法，指揮、控制醫院內、

外相關組織的協調活動。

醫院管理是一項復雜的系統工程，在保障醫院正常執業

活動、確保醫療質量與安全、促進醫院良性發展上發揮著日

益顯著的作用。業已證明，先進的技術設備彌補不了落后的

管理，而先進的管理卻能改變落后的技術。因此，努力建設

適應現代社會發展要求的醫院管理體制，建立起符合現代化

醫院建設要求的管理制度與科學方法，提高醫院管理水平，

必須將醫院管理作為獨立學科加以發展。

【評價標準】

四十七、依法執業

【評價要點】

27

1．在國家的醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護

理規范的框架內開展診療活動。

2．嚴格按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院

及科室命名規范。

3．各診療崗位上均由具備法定資質的衛生專業技術人

員為患者提供診療服務，不超范圍執業。

4．按照規定申請醫療機構校驗及發布醫療廣告。

四十八、明確醫院與科室領導層的管理職責，協調醫院

各科室部門服務

【評價要點】

1．醫院管理組織機構設置合理，醫院與科室領導層管

理人員有明確的崗位職責和決策機制，認真履職，實行管理

問責職制。

2．醫院各科室部門責任明確、不交叉，定期召開聯席

會與履行協調職能，定期進行評估。

3．管理層領導了解和掌握現行的有關法律法規和部門

規章，能夠定期獲得管理知識教育與技能的培訓。

4．建立院務公開的領導體制和工作機制，落實院務公

開的領導和組織實施工作，公開內容符合規定，公開形式體

現便利、快捷、有效的原則。

5．職工能夠行使民主權力，參與醫院管理。

6．有完整的醫院管理的規章制度和崗位職責，并能及

28

時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。

四十九、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和

中長期發展規劃

【評價要點】

1．醫院的功能與地位，符合本區域衛生發展規劃。

2．醫院規模和發展、目標經營方針與策略，與醫院的

功能任務相稱。

3．制定有中長期發展規劃，并組織實施，并進行定期

評價。

4．醫院的近期執行計劃能傳達、落實到全體員工。

五十、人力資源管理

【評價要點】

1．有適宜的人力資源配置方案，符合醫院功能任務和

管理的需要。

2．建立衛生專業技術人員資質的認定、聘用、考核、

評價管理體系，建立專業技術檔案。

3．建立衛生專業技術人員崗前培訓、繼續教育和梯隊

建設制度并組織實施。

4．加強重點學科建設和人才培養，建立學科帶頭人選

拔與激勵機制。

5．對承擔手術、介入等高風險技術操作的衛生技術人

員實施“授權”制，定期進行績效的再評價。

29

五十一、建立公共危機的應急預案和緊急醫療救援體系

【評價要點】

1．有突發公共危機應急預案和實施緊急醫療救援的組

織體系，并組織演練。

2．承擔突發公共危機的事件緊急醫療救援任務。

3．及時、妥善處理醫院內突發事件。

五十二、信息系統

【評價要點】

1．醫院成立以院長為核心的醫院信息化建設領導小組

和信息安全管理委員，有切實可行的相關管理條例和制度，

有信息化發展規劃。符合衛生部相關準入規定。

2．建立了醫院管理、臨床診療、醫學影像、臨床檢驗、

手術麻醉、危重癥監護、合理用藥監測和醫院網站等系統，

系統之間實現無縫隙連接，并運行正常。

3．信息系統可連續、系統、準確收集、整理、分析和

反饋在醫院管理、醫療質量和安全監測等方面所需要的信

息；為患者臨床診療與醫院決策提供支持；能夠與衛生行政

部門及相關部門實現信息共享。

4．嚴格執行保密制度，實行信息系統操作權限分級管

理，保障網絡安全，保護患者隱私。

5．信息化專業人員具有的能力與梯隊，與醫院信息系

統建設與運行任務相匹配。

30

五十三、財務與價格管理

【評價要點】

1．貫徹落實《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫院

會計制度》和《醫院財務制度》等相關規定，只設置一個財

務管理部門，集中統一規范財務管理，加強預算管理和內部

審計。

2．建立規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經

濟事項領導負責制和責任追究制。

3．實行醫院成本核算，降低運行成本。控制醫院資產

負債率，保障國有資產安全。

4．按照《價格法》等有關價格政策，嚴格執行醫療服

務收費和藥品價格。無國家規定之外收費項目，無分解項目、

比照項目收費和重復收費。

5．執行國家藥品、高值耗材集中招標采購政策和價格

政策規定。

6．實行醫療服務價格公示制度，向社會公開收費項目

和標準，采取價格查詢、費用日清等措施，提高收費透明度。

及時答復患者的費用查詢，處理價格投訴。

7．費用結算方式便捷。

五十四、后勤保障管理

【評價要點】

1．有適宜的后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位

31

職責。后勤保障服務能夠堅持“以病人為中心”的服務理念，

滿足醫療服務流程需要。

2．水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需

要。

3．為員工提供餐飲服務，為患者提供營養膳食指導，

提供營養配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛

生安全。

4．醫療廢物和污水管理和處置符合規定。

5．安全保衛組織健全，制度完善，人員、設備、設施

滿足要求。

五十五、醫療儀器設備管理

【評價要點】

1．有適宜的醫療儀器設備管理保障組織、規章制度與

人員崗位職責。

2．建立健全設備、設施論證、招標、采購、保養、維

修、更新和應用分析制度。

3．按照《大型醫用設備配置與使用管理辦法》的規定，

合理配置使用甲、乙類大型醫療設備。

4．有保障設備處于完好狀態的制度與規范，急救生命

支持系統儀器設備保持待用狀態，建立全院應急調配機制。

五十六、醫院運行基本統計數據

項目基本指標-A類基本指標-B類

32

1.1實際開放床位/ICU床位1.1急診留觀床位/應急擴展床位

1.資源配置1.2全院員工總數/衛生技術人數1.2護理單元數/護理人員數

1.3臨床科室數/醫師數1.3醫技科室數/醫技人數

2.1年門診人次/健康體檢人次2.1每床位日平均門診人次

2.2年急診人次/留觀人次2.2開放床位/實際占用總床日

2.工作負荷2.3年住院病人入院/出院例數2.3出院31天內因相同或相關疾病

非計劃再住院例數

2.4年住院手術例數2.4年門診手術例數

3.1.年床位工作日/每名醫生3.1年均門診人次/每名醫生

3.醫護負荷

3.2.年床位工作日/每名護士3.2ICU年床位工作日/每ICU護士

4.1手術冰凍/石蠟診斷符合例數4.1住院手術前、后診斷符合例數

4.治療質量4.2住院患者死亡例數4.2住院手術后死亡例數

4.3病房危重搶救例數/死亡例數4.3急診危重搶救例數/死亡例數

5.1住院病人醫院感染現患率5.1“Ⅰ”類切口手術感染例數

5.工作效率5.2出院患者平均住院日5.2平均每張床位工作日

5.3床位使用率%5.3床位周轉次數

6.1每門診人次費用（元）6.1每門診人次藥費（元）

6.患者負擔

6.2每住院床日費用（元）6.2每住院床日藥費（元）

7.1抗生素處方數/百張門診處方7.1注射劑處方數/每百張門診處方

7.合理用藥

7.2藥費收入占醫療總收入比重7.2抗菌藥占西藥出庫總金額比重

8.1流動比率%8.1百元固定資產/醫療收入

8.資產運營

8.2速動比率%8.2百元業務收入/業務支出

9.安全管理9.1.醫療不良事件報告數9.1患者對醫院的投訴/結案數

10.1近三年國內論文數ISSN/論文10.1近三年SCI與MEDLINE收錄論

10.科研能力

被引用次數文數

第六部分醫療質量評價指標

【概述】

醫療質量評價指標（Medicalqualityevaluation

indicator,MQI）反映醫療質量在一定時間和條件下的基礎、

結構、結果等的概念和數值。由指標名稱和指標數值組成。

建立科學的醫療質量評價指標，是實施醫療機構科學評

價的基礎；實施持續的醫療質量評價監測，則是實現醫療質

量持續改進的重要手段。實踐證明，醫療質量持續改進的結

果源于管理者對醫療質量改進的定義、測量、考核的要求與

33

努力。

【評價指標】

五十七、醫療質量重點監測指標

1．醫院感染重點監測指標（呼吸機相關肺炎、靜脈導

管致血行感染、留置導尿管致泌尿系感染、手術風險分級與

切口感染等）。

2．出院患者例數/死亡例數/二周與一月內因相同或相

關疾病非計劃再住院例數。

3．急診服務及時性（重點是創傷性腦血腫、開放性骨

關節損傷等）。

4．麻醉質量監測指標（麻醉意外死亡例數、麻醉中因

誤咽誤吸引發呼吸道梗阻、麻醉分級(ASA分級)病例分布、

出麻醉復蘇室時Steward評分≥4分例數）。

5．手術患者非計劃重返手術室（再次手術）例數/術后

住院期間死亡例數（按“手術風險分級標準NNIS”分類）。

6．手術后患者重點并發癥（手術患者手術后肺栓塞、

手術患者手術后深靜脈血栓、手術患者手術后敗血癥發生

率、擇期手術患者肺部感染發生率等）。

7．內鏡診療質量監測指標（急診內鏡比率、腹腔鏡診

療再開腹發生率）。

8．超聲介入質量監測指標（腎臟疾病超聲介入診療術

后肉眼血尿＜48小時比率等）。

34

9．血液透析質量監測指標（尿素下降率、并發癥與死

亡例數等）。

10.分娩及相關質量監測指標（計劃性剖宮產、住院新

生兒死亡與產傷、會陰3-4度裂傷例數）。

五十八、重點病種與手術質量監測指標

1．急性心肌梗死。

2．心力衰竭。

3．肺炎（住院）。

4．冠狀動脈旁路移植術。

5．髖與膝關節置換術。

6．腦梗死。

7．圍手術期預防性抗菌藥物使用與預防深靜脈栓塞。

注：指標具體內容與醫院管理年活動方案中的重點工作

相同。

五十九、重癥監護（ICU）質量監測指標

1．結構質量。

2．服務質量（壓瘡、管路脫落發生率，24/48小時重

返ICU率）。

3．感染監測與控制（呼吸機相關肺炎、導管致血行感

染、留置導尿管致泌尿感染）。

4．結果質量（高危患者比重與死亡率）。

六十、不良事件監測指標

35

1.壓瘡發生率。

2.跌倒發生率。

3.管路脫落發生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃

管、引流管、深靜脈插管等）。

4.意外傷害發生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）。

36

為加強醫院管理，科學、客觀、準確地評價醫院管理，

指導醫院強化內涵建設，堅持“以病人為中心”，提高管理

水平，持續改進醫療質量，保障醫療安全，改善醫療服務，

控制醫療費用，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的

醫療衛生服務，根據《醫療機構管理條例》等衛生管理法律、

法規、規章和國家其他有關規定，制定本標準。本標準以“安

全、質量、服務、管理、績效”為主題。醫院據此加強自身

管理和內涵建設，衛生行政部門據此對醫院開展等級評審評

價，并對醫院保障質量、安全的條件和措施進行指導、評價、

檢查和監督。

第一部分醫院功能與任務

【概述】

醫院功能與任務（Hospitalfunctionsandmission,

HFM）是指根據不同歷史時期的背景與特點，為保障人民健

康和發展醫療衛生事業所確定的醫院工作職責與內容。目

前，我國醫院的功能與任務，由政府主管部門依據《關于開

展區域衛生規劃工作的指導意見》與《醫療機構設置規劃》

確立。

明確醫院的功能與任務，有助于醫院管理者與執業人員

貫徹落實黨和國家的衛生工作方針政策，合理利用衛生資

1

源，充分發揮醫療體系的整體功能，建設與國民經濟和社會

發展水平相協調的現代化醫院。

【評價標準】

一、三級醫院功能與任務

【評價要點】

1．省級或國家級醫療中心，應具有高水平的臨床學科

能力，在同類醫院中臨床學科優勢明顯，主要從事急危重癥

和疑難疾病的診療。

2．承擔高等醫學教育和科研工作，不斷提高醫學科技

水平，研究開發適宜技術。

3．培養高層次衛生技術人員。

4．指導和培訓下級醫院衛生技術人員開展診療活動。

二、二級醫院功能與任務

【評價要點】

1．服務范圍主要覆蓋多個社區或縣區的醫療機構，應

具有一定水平的臨床學科優勢，主要的功能與任務是提供以

醫療服務為主，兼顧預防、保健和康復服務功能。

2．并承擔一定的醫學院校教學、科研任務。

3．指導和培訓下級醫院衛生技術人員開展診療活動。

三、一級醫院功能與任務

【評價要點】

1．社區性的醫療服務機構，主要為社區居民提供醫療、

2

預防、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務為一體的

的全科醫療服務。

2．開展預防、保健與健康教育。

四、完成政府指令性任務

【評價要點】

1．三級醫院與縣醫院建立長期穩定的對口支援和協作

關系，認真完成國家和地方衛生行政部門安排的任務。

2．參加突發公共衛生事件緊急醫療救援工作。

3．建立院外“120”與院內急救“綠色通道”有效銜接

工作流程。

4．參加國家、省、市及本轄區醫療緊急救治網絡。

五、開展社會公益活動，實施雙向轉診

【評價要點】

1．開展多種形式的健康咨詢公益性社會活動。

2．建立與實施雙向轉診制度。

六、積極參加公立醫院體制改革和參與建設小康社會

七、上周期醫院評審、歷次醫院管理年活動中存在問題

的整改結果

第二部分患者安全目標

【概述】

患者安全目標（PatientSafetyGoals,PSG）是針對

醫院為患者提供醫療服務的過程中存在安全隱患和問題的

3

領域所提出的改進要求及必須達到的成果。

患者安全目標強調要在循證和專家共識的基礎上提出

解決之道，其目的就是為了促進患者安全得到切實的改進。

患者安全目標選擇了簡單、易行，本應做到而在實際未

能完全做到，具有普遍性的內容。

【評價標準】

八、嚴格執行查對制度，準確識別患者的身份

【評價要點】

1．多部門共同合作制定準確確認患者身份的制度和程

序。在各類診療活動中，必須嚴格執行查對制度，應至少同

時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。

2．實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與

患者或其家屬溝通，以確保對正確的患者實施正確的操作。

3．完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之

間流程）的患者識別措施。

4．建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為實施

操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段（ICU、

急診搶救室、手術室、新生兒科/室）。

5．職能部門（醫務處、護理部、門診部）落實督導職

能，有記錄。

九、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程

序，做到正確執行醫囑

4

【評價要點】

1.在通常診療活動中醫師應以書面方式下達醫囑，不

采用口頭或電話通知的方式下達醫囑。

2．只有在危重癥患者實施緊急搶救情況下，方可以口

頭方式下達臨時醫囑。對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應

向醫師重述，在執行時實施雙人核查。

3．接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要

的實驗檢驗結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄檢

驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提

供醫師使用。

十、嚴格執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位

及術式發生錯誤

【評價要點】

1．擇期手術醫囑的下達，表明該手術的各項術前準備

工作已經全部完成。

2．多部門共同合作制定與執行“手術部位識別標志制

度”與工作流程。

3．多部門共同合作制定與執行“手術安全核查與手術

風險評估制度”與工作流程。

十一、嚴格執行醫院感染控制的基本要求，落實“手衛

生”規范

【評價要點】

5

1．貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生

實施規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執

行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

2．醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌

操作規范，確保臨床操作的安全性。

十二、提高用藥安全

【評價要點】

1.診療區的藥品內有管理制度（包含高風險藥品管

理）。

2.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核

對程序，并簽字。

3.在開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥

物配伍禁忌。

4.建立安全輸液操作規范及預防輸液反應預案，提倡

輸液藥品集中配制。

5.建立藥物不良反應的觀察、應對制度和程序，醫護

人員知曉并能夠正確、規范地執行上述制度和程序，及時報

告并記錄。

6.臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的方法、

藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務。

十三、建立臨床“危急值”報告制度

【評價要點】

6

1．建立“危急值”報告制度。

2．“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提

供咨詢服務。

3．“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重

癥監護病房等部門的急危重癥患者。

4．“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包

括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、

凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間及危及生命的檢驗指

標等。

5．對“危急值”項目實行嚴格的質量控制，尤其是分

析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、

處理的規定，并認真落實。

十四、防范與減少患者跌倒、墜床事件發生

【評價要點】

1．對來院就診與治療的患者，特別是兒童、老年人、

孕婦、行動不便和殘疾患者，提供幫助，如使用警示標識、

語言提醒、挽扶或請人幫助等辦法防止患者跌倒、墜床事件

的發生。

2．建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處理流程或

預案。

3．護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配

置合理（實際病人數與配設護士數之比為1：0.4）。

7

十五、防范與減少患者壓瘡發生

【評價要點】

1．建立壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理

規范。

2．認真實施有效的預防壓瘡護理。

十六、主動報告醫療安全（不良）事件

【評價要點】

1．建立醫護人員主動報告醫療安全（不良）事件的制

度與措施。

2．鼓勵醫務人員積極參加《醫療安全（不良）事件報

告系統》網上報告活動

3．將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體

系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

十七、鼓勵患者參與醫療安全

【評價要點】

1．針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健

康知識教育，協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

2．主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接

受介入、手術等有創檢查和治療前及藥物治療時。

3．告知患者在就診時提供真實病情和有關信息對保障

診療服務質量與安全的重要性。