消化內科護理查房

消化內科護理查房一般資料患者何端女，42床，女，73歲，因全身皮膚黃染，納差乏力10余天，進食后惡心、嘔吐伴雙眼視力下降、手足麻木于2015-10-16,10：30由內分泌科轉入我科繼續治療。查體T36.5℃，P74次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，體型消瘦，慢性病容，貧血貌，全身皮膚、鞏膜黃染，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，律齊，心音低頓，無雜音，腹平，可見一陳舊性手術疤痕，腹軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音可。雙下肢輕度凹陷性浮腫。消化內科護理查房既往史有“高血壓病、腦梗塞、冠心病”病史4年，最高血壓具體不詳，不規律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”降壓，已停藥2月；現遺留左側肢體乏力；平素有活動后氣促。有“乙肝”病史；1996年因“胃癌”行“胃大部分切除”手術，有輸血史，無食物及藥物過敏史。預防接種史不詳。主要輔助檢查（2015-10-12——2015-10-16我院內分泌住院）胸片：心肺未見明顯異常。CT：1、膽囊內密度增高，泥沙樣結石？2、肝、胰、脾、雙腎CT平掃未見明顯異常。B超：1、雙側頸動脈內膜增厚2、雙側頸動脈多發斑塊形成3、前壁室壁運動幅度減低4、左室舒張功能減退。消化內科護理查房入院診斷1、黃疸查因梗阻性膽道Ca?結石？2、病毒性肝炎HBsAg(+)3、2型糖尿病1）糖尿病視網膜病變2）糖尿病周圍神經病變3）糖尿病腎病IV期4、高血壓病2級很高危組5、冠心病心絞痛型心功能II級6、腦梗塞后遺癥期7、胃癌胃大部分切除術后8、高脂血癥9、頸部血管斑塊形成消化內科護理查房處理入院后予消化內科護理常規，I級護理，陪人陪伴，告病重，低鹽低脂糖尿病飲食記24h尿量，測血壓，脈搏Q4H，完善腹部彩超，胃鏡等遵醫囑予抑酸、護肝、利尿、維持水電解質平衡等對癥支持治療酌情調整治療方案，請上級醫生查房協助診治。消化內科護理查房入院后相關檢查2015-10-17相關檢查B超：1、膽囊增大，膽囊壁增厚毛糙2、膽囊內充滿細密等回聲及稍強光點，考慮膽泥淤積3、膽總管上段擴張4、老年性子宮糖類CA19-9抗原示：>1200.00↑U/mL腎功能示：肌酐139.9↑umol/L尿酸：388.9↑umol/L肝功能示：總膽汁酸26.3↑umol/L，總膽紅素219.27↑umol/L，直接膽紅素173.85↑umol/L，谷丙轉氨酶181.1↑umol/L，谷草轉氨酶214.8↑umol/L，間接膽紅素45.42↑umol/L，白蛋白32.0↓g/L，白球比1.10↓。電解質示：鉀2.90↓mmol/L。消化內科護理查房入院后相關檢查2015-10-18相關檢查電解質示肌酐119.4↑umol/L葡萄糖12.89↑mmol/L脂肪酶99.9↑U/L鉀2.80↓mmol/L消化內科護理查房入院后相關檢查2015-10-19相關檢查

胃鏡1、術后胃（畢II式）2、吻合口粘膜隆起性質待定：炎性、Ca待刪3、殘胃及吻合口炎。磁共振檢查1、考慮膽總管下段結石并肝內、外膽管擴張可能2、膽囊增大并囊壁增厚，考慮膽囊炎可能3、膽囊內異常信號，膽泥淤積？請結合B超檢查4、雙腎多發異常信號，考慮小囊腫5、脾內信號改變，意義待定，囊腫？北院輸血前示：乙肝表面抗原陽性(+)↑電解質示：鉀3.13↓mmol/L碳酸氫鹽19.5↓mmol/L消化內科護理查房入院后相關檢查2015-10-21相關檢查腸鏡：1、乙狀結腸、直腸粘膜炎癥樣改變2、內痔電解質示：正常。消化內科護理查房入院后相關檢查2015-10-22相關檢查復查糖類CA19-9抗原示：>1200.00↑U/mL復查肝功能示：總膽汁酸32.3↑umol/L，總膽紅素235.77↑umol/L，直接膽紅素190.88↑umol/L，間接膽紅素44.89↑umol/L，總蛋白54.5↓g/L，白蛋白28.7↓g/L，白球比1.11↓腎功能示：肌酐129.4↑umol/L血淀粉酶、脂肪酶示：脂肪酶93.9↑U/L血清葡萄糖示：葡萄糖12.10↑mmol/L電解質示：鈣2.04↓mmol/L消化內科護理查房患者住院期間存在的護理問題及采取的護理措施：1、體液不足與進食后惡心、嘔吐有關預期目標：維持患者正常體液量，尿量>30m1/h，皮膚彈性好，血壓和心率平穩。護理措施：a、迅速建立靜脈通道，遵醫囑補液。b、監測呼吸、心率、血壓情況c、正確記錄每天尿量d、飲食護理：指導患者進含纖維素的飲食，避免粗糙、質硬、刺激性食物，宜少量多餐。消化內科護理查房患者住院期間存在的護理問題及采取的護理措施2、皮膚瘙癢與黃疸有關護理措施：a、指導患者注意保持皮膚清潔，選擇清潔、柔軟、吸水性強的布制衣褲，避免化纖原料對皮膚的機械或化學性刺激，減輕皮膚瘙癢。b、避免使用熱水、肥皂擦洗、剪短指甲，必要時使用手套，防止手搔抓c、按醫囑使用抗過敏藥。消化內科護理查房患者住院期間存在的護理問題及采取的護理措施3、營養失調低于機體需要量或高于機體需要量，與胰島素分泌或作用缺陷引起蛋白質、脂肪代謝紊亂有關預期目標：患者體重恢復正常水平并保持穩定，血糖正?；蚓S持理想水平。護理措施：a、控制總熱量，多食用含纖維素高的食物，嚴格限制各種甜品b、檢測體重的變化消化內科護理查房患者住院期間存在的護理問題及采取的護理措施4、活動無耐力護理措施：a、協助患者取舒適體位并定時變換體位，注意保暖，治療和護理工作應有計劃集中進行，以保證病人的休息和睡眠，病情穩定，逐漸增加活動量。

b、安全的護理：指導病人做起、站起時動作緩慢；出現頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士，必要時改床上解大小便，重癥病人多加巡視，用床欄加以保護。消化內科護理查房患者住院期間存在的護理問題及采取的護理措施

5、恐懼與擔心疾病預后有關護理措施：予心理護理，耐心與病人溝通，鼓勵病人傾訴感受，幫助病人樹立戰勝疾病的信心，患者出現不適時，守候患者身旁，給病人安全感，盡量減少外界壓力刺激，創造輕松和諧的氣氛，提供有關治療信息，介紹成功的病例，注意正面效應。效果評價：患者能表達自己的感受，積極配合治療。消化內科護理查房患者住院期間存在的護理問題及采取的護理措施6、潛在并發癥與冠心病心功能II級有關護理措施“：a、嚴密監測生命體征及神志，做好記錄。b、保持病室安