關于中國成人失眠診斷與治療指南失眠現代社會的常見問題45.4%的中國人在過去1個月中曾經歷過不同程度失眠2006年出版了《中國失眠定義、診斷及藥物治療專家共識》2012年中華醫學會神經病學分會睡眠障礙學組組織專家制定《中國成人失眠診斷與治療指南》第2頁,共60頁，2024年2月25日，星期天推薦強度的劃分標準強度分為4級（I級最強，IV級最弱）I級推薦：若無禁忌可直接用于臨床實踐基于循證醫學1級證據或獲得大多數認可的2級證據II級推薦：適應證充分時可應用基于循證醫學2級證據或高度一致的專家共識III級推薦：可在與患者討論后采用基于循證醫學3級證據或專家共識IV級推薦：不用于無適應證的患者可選擇性方案，需告知患者可能的潛在風險第3頁,共60頁，2024年2月25日，星期天失眠的定義患者對睡眠時間和/或質量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗失眠的臨床表現入睡困難（入睡時間超過30分鐘）睡眠維持障礙（整夜覺醒次數≥2次）早醒睡眠質量下降和總睡眠時間減少（少于6小時）同時伴有日間功能障礙第4頁,共60頁，2024年2月25日，星期天失眠的分類

根據病程分為急性失眠（病程小于1月）亞急性失眠（病程等于或大于1月，小于6個月）慢性失眠（病程等于或大于或等于6個月）第5頁,共60頁，2024年2月25日，星期天失眠的分類

按病因劃分原發性失眠心理生理性失眠特發性失眠主觀性失眠繼發性失眠第6頁,共60頁，2024年2月25日，星期天繼發性失眠第7頁,共60頁，2024年2月25日，星期天臨床評估和診斷臨床評估：病史采集量表測評客觀評估第8頁,共60頁，2024年2月25日，星期天臨床評估和診斷病史采集系統回顧明確是否存在其它各種類型的軀體疾病是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙藥物或物質應用史過去2-4周內總體睡眠狀況進行睡眠質量評估對日間功能進行評估，排除其他損害日間功能的疾病第9頁,共60頁，2024年2月25日，星期天臨床評估和診斷病史采集睡眠日記第10頁,共60頁，2024年2月25日，星期天臨床評估和診斷量表測評Epworth思睡量表，ESS失眠嚴重程度指數，ISI狀態特質焦慮問卷生活質量問卷（SF-36）睡眠信念和態度問卷PSQIBeck抑郁量表疲勞嚴重程度量表第11頁,共60頁，2024年2月25日，星期天失眠的診斷標準（1）存在以下癥狀之一入睡困難睡眠維持障礙早醒睡眠質量下降晨醒后無恢復感（2）在有條件睡眠且環境適合睡眠的情況下仍然出現上述癥狀第12頁,共60頁，2024年2月25日，星期天失眠的診斷標準（3）患者主訴至少下述一種與睡眠相關的日間功能損害疲勞或全身不適注意力、注意維持能力或記憶力減退學習、工作和（或）社交能力下降情緒波動或易激惹日間思睡興趣、精力減退工作或駕駛過程中錯誤傾向增加緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關的其他軀體癥狀對睡眠過度關注第13頁,共60頁，2024年2月25日，星期天臨床評估和診斷客觀評估主要用于睡眠障礙的評估和鑒別診斷，不作為常規檢查多導睡眠圖(polysomnogram，PSG)多次睡眠潛伏期試驗（multiplesleeplatencytest，MSLT）體動記錄儀（actigraphy）第14頁,共60頁，2024年2月25日，星期天失眠的治療總體目標干預方式藥物治療非藥物治療綜合干預傳統中國醫學治療第15頁,共60頁，2024年2月25日，星期天治療的總體目標改善睡眠質量和/或增加有效睡眠時間恢復社會功能，提高患者的生活質量減少或消除與失眠相關的軀體疾病或與軀體疾病共病的風險避免藥物干預帶來的負面效應第16頁,共60頁，2024年2月25日，星期天治療的總體目標第17頁,共60頁，2024年2月25日，星期天失眠的干預措施急性失眠患者宜早期應用藥物治療對于亞急性或慢性失眠患者，無論是原發還是繼發，在應用藥物治療的同時應當輔助以心理行為治療（CBT-I）傳統中醫學治療失眠強調睡眠健康教育的重要性第18頁,共60頁，2024年2月25日，星期天失眠的藥物治療苯二氮卓類受體激動劑褪黑素和褪黑素受體激動劑具有鎮靜作用的抗抑郁藥物抗組胺藥物（如苯海拉明）褪黑素纈草酒精第19頁,共60頁，2024年2月25日，星期天苯二氮卓類受體激動劑傳統的苯二氮卓類藥物,BZDsGABAA上不同的

亞基具有鎮靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用新型非苯二氮卓類藥物,non-BZDsGABAA上的

1亞基更具選擇性主要發揮催眠作用第20頁,共60頁，2024年2月25日，星期天苯二氮卓類受體激動劑第21頁,共60頁，2024年2月25日，星期天傳統的苯二氮卓類藥物艾司唑侖氟西泮夸西泮替馬西泮三唑侖阿普唑侖氯氮卓地西泮勞拉西泮咪噠唑侖二類精神藥品三唑侖納入一類精神藥品管理第22頁,共60頁，2024年2月25日，星期天傳統的苯二氮卓類藥物不良反應包括日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認知功能減退等反跳性失眠，戒斷癥狀老年患者應用時尤須注意藥物的肌松作用和跌倒風險禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者第23頁,共60頁，2024年2月25日，星期天非苯二氮卓類藥物唑吡坦佐匹克隆扎來普隆唑吡坦控釋劑右佐匹克隆半衰期短，一般不產生日間困倦長期使用無顯著藥物不良反應有可能會在突然停藥后發生一過性的失眠反彈第24頁,共60頁，2024年2月25日，星期天“Z藥”的藥代動力學（PK）特點第25頁,共60頁，2024年2月25日，星期天褪黑素和褪黑素受體激動劑第26頁,共60頁，2024年2月25日，星期天褪黑素和褪黑素受體激動劑褪黑素受體激動劑雷美爾通、特斯美爾通、阿戈美拉汀縮短睡眠潛伏期、增加總睡眠時間以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節律失調性睡眠障礙作為不能耐受BZDs藥物患者以及已經發生藥物依賴患者的替代治療第27頁,共60頁，2024年2月25日，星期天抗抑郁藥物三環類抗抑郁藥物阿米替林不作為失眠的首選藥物縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺醒減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠不良反應多小劑量的多塞平（3～6mg/d）專一性抗組胺機制臨床耐受性良好，無戒斷效應的特點改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況第28頁,共60頁，2024年2月25日，星期天抗抑郁藥物選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀部分SSRIs延長睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運動和NREM睡眠期的眼活動一般建議SSRIs在白天服用第29頁,共60頁，2024年2月25日，星期天抗抑郁藥物5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）文拉法新、度洛西汀不良反應同SSRIs其它抗抑郁藥物小劑量米氮平（≤15mg/d）小劑量曲唑酮（25～100mg/d）治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈第30頁,共60頁，2024年2月25日，星期天抗抑郁藥物抗抑郁藥物與BZRAs聯合應用慢性失眠常與抑郁癥狀同時存在有益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依從性唑吡坦和帕羅西汀第31頁,共60頁，2024年2月25日，星期天藥物治療的具體建議給藥方式療程變更藥物終止治療藥物治療無效時的處理第32頁,共60頁，2024年2月25日，星期天給藥方式藥物連續治療non-BZDs藥物間歇治療推薦間歇給藥的頻率為每周3-5次由患者根據睡眠需求“按需”服用第33頁,共60頁，2024年2月25日，星期天療程應根據患者情況調整劑量和維持時間小于4周的藥物干預可選擇連續治療超過4周的藥物干預需重新評估必要時變更干預方案根據患者睡眠改善狀況適時采用間歇治療（II級推薦）第34頁,共60頁，2024年2月25日，星期天變更藥物推薦的治療劑量無效產生耐受性不良反應嚴重與治療其他疾病的藥物有相互作用使用超過6個月高危人群第35頁,共60頁，2024年2月25日，星期天終止治療當患者感覺能夠自我控制睡眠時其他疾病或生活事件去除后停藥原則避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈逐步減少夜間用藥量和/或變更連續治療為間歇治療如在停藥過程中出現嚴重或持續的精神癥狀，應對患者進行重新評估第36頁,共60頁，2024年2月25日，星期天藥物治療無效時的處理藥物治療無效部分失眠患者對藥物治療反應有限或僅能獲得一過性的睡眠改善同時罹患多種疾病，多種藥物同時應用存在藥物交互反應，干擾治療效果推薦將認知行為干預作為添加或替代的治療手段（I級推薦）第37頁,共60頁，2024年2月25日，星期天推薦的藥物治療策略失眠繼發于或伴發于其它疾病時，應同時治療原發或伴發疾病藥物治療開始后應監測并評估患者的治療反應，長期、難治性失眠應在專科醫生指導下用藥藥物治療的同時應當幫助患者建立健康的睡眠習慣第38頁,共60頁，2024年2月25日，星期天推薦的藥物治療策略如具備條件，應在藥物干預的同時進行認知行為治療（I級推薦）原發性失眠（心理生理性失眠、特發性失眠）首選短效BZRAs（II級推薦）如首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短-中效的BZRAs或者褪黑素受體激動劑（II級推薦）第39頁,共60頁，2024年2月25日，星期天推薦的藥物治療策略添加具有鎮靜作用的抗抑郁藥物，尤其適用于伴隨焦慮/抑郁癥狀的失眠患者（II級推薦）BZRAs或褪黑素受體激動劑可以與抗抑郁劑聯合應用（II級推薦）老年患者推薦應用non-BZDs藥物或褪黑素受體激動劑（II級推薦）第40頁,共60頁，2024年2月25日，星期天推薦的藥物治療策略抗組胺藥物、抗過敏藥物以及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于慢性失眠的治療對于長期應用鎮靜催眠藥物的慢性失眠患者不提倡藥物連續治療建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式同時建議每4周進行一次評估第41頁,共60頁，2024年2月25日，星期天特殊類型失眠患者的藥物治療老年患者妊娠期及哺乳期患者圍絕經期和絕經期患者伴有呼吸系統疾病患者共病精神障礙患者神經退行性疾病相關失眠患者第42頁,共60頁，2024年2月25日，星期天特殊類型失眠患者的藥物治療老年患者首選非藥物治療手段藥物治療推薦使用non-BZDs或褪黑素受體激動劑治療劑量應從最小有效劑量開始短期應用或采用間歇療法第43頁,共60頁，2024年2月25日，星期天特殊類型失眠患者的藥物治療妊娠期及哺乳期患者針對妊娠期婦女的安全性缺乏資料唑吡坦在動物實驗中沒有致畸作用，必要時可以短期服用哺乳期患者推薦采用非藥物干預手段治療失眠第44頁,共60頁，2024年2月25日，星期天特殊類型失眠患者的藥物治療圍絕經期和絕經期患者應首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病依據癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療第45頁,共60頁，2024年2月25日，星期天特殊類型失眠患者的藥物治療伴有呼吸系統疾病患者BZDs在慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDsnon-BZDs唑吡坦和佐匹克隆可用于治療穩定期的輕、中度COPD的失眠患者褪黑素受體激動劑雷美爾通可用于治療睡眠呼吸障礙合并失眠的患者第46頁,共60頁，2024年2月25日，星期天特殊類型失眠患者的藥物治療共病精神障礙患者CBT-I治療失眠的同時應用具有催眠作用的抗抑郁劑抗抑郁劑加鎮靜催眠藥物焦慮障礙患者存在失眠時，以抗焦慮藥物為主，必要時在睡前加用鎮靜催眠藥物精神分裂癥患者存在失眠時，應選擇抗精神病藥物治療為主，必要情況下可輔以鎮靜催眠藥物治療失眠第47頁,共60頁，2024年2月25日，星期天特殊類型失眠患者的藥物治療神經退行性疾病相關失眠患者治療應關注原發病病情及用藥情況，以及是否伴發抑郁BZDs藥物因其可以引起日間困倦和認知功能減退等，不推薦使用對癥治療：必要時睡前短期口服短半衰期鎮靜催眠藥物有日落綜合征的阿爾茨海默病患者可使用腿黑素能藥物第48頁,共60頁，2024年2月25日，星期天失眠的非藥物治療睡眠衛生教育松弛療法刺激控制療法睡眠限制療法認知療法認知-行為治療（CBT-I）第49頁,共60頁，2024年2月25日，星期天失眠的發病因素第50頁,共60頁，2024年2月25日，星期天失眠的發病因素第51頁,共60頁，2024年2月25日，星期天睡眠衛生教育糾正形成不良睡眠習慣的原因，建立良好的睡眠習慣不推薦將睡眠衛生教育作為孤立的干預方式進行睡眠衛生教育的內容睡前幾小時避免使用興奮性物質（咖啡、濃茶、吸煙等）睡前不要飲酒，酒精可干擾睡眠規律的體育鍛煉，但睡前應避免劇烈運動睡前不要大吃大喝或進食不易消化的食物睡前至少1小時內不做容易引起興奮的腦力勞動或觀看容易引起興奮的書籍和影視節目臥室環境應安靜、舒適、光線及溫度適宜保持規律的作息時間第52頁,共60頁，2024年2月25日，星期天松弛療法治療失眠最常用的非藥物療法，可作為獨立的干預措施用于失眠治療（I級推薦）緩解應激、緊張和焦慮帶來的不良效應，降低臥床時的警覺性及減少夜間覺醒采用的方法漸進性肌肉放松指導性想象腹式呼吸訓練第53頁,共60頁，2024年2月25日，星期天刺激控制療法改善睡眠環境與睡眠傾向（睡意）之間的相互作用，恢復臥床作為誘導睡眠信號的功能可作為獨立的干預措施應用（I級推薦）刺激控制療法具體內容：只有在有睡意時才上床如果臥床20分鐘不能入睡，應起床離開臥室，可從事一些簡單活動，等有睡意時再返回臥室睡覺不要在床上做與睡眠無關的活動，如進食、看電視、聽收音機及思考復雜問題等不管前晚睡眠時間有多長，保持規律的起床時間日間避免小睡第54頁,共60頁，2024年2月25日，星期天睡眠限制療法通過縮短臥床清醒時間，增加入睡的驅動能力以提高睡眠效率睡眠限制療法具體內容減少臥床時間以使其和實際睡眠時間相符，并且只有在一周的睡眠效率超過85%的情況下才可增加15-20分鐘的臥床時間當睡眠效率低于80%時則減少15-20分鐘的臥床時間，睡眠效率在80-8