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（3）SOAP健康問(wèn)題描述

問(wèn)題描述通常采取SOAP格式即按照S-病人主觀資料O-客觀資料A-評(píng)定P-計(jì)劃次序進(jìn)行描述。

S：病人主觀資料（subjecidata):指病人提供主訴、癥狀、病史、家眷史。

O：客觀資料（objectivedata):是醫(yī)生診療過(guò)程中所觀察病人資料、包含體征、試驗(yàn)室檢驗(yàn)，X先等以及病人態(tài)度和行為。

A：評(píng)定（assessment)是SOAP中最主要、最困難醫(yī)生經(jīng)過(guò)問(wèn)詢(xún)，檢驗(yàn)取得主、客觀資料；經(jīng)過(guò)綜合分析，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行全方面評(píng)定。

P：計(jì)劃（plon)是針對(duì)病人健康問(wèn)題所制訂處理計(jì)劃，包含診療計(jì)劃，治療計(jì)劃，病人指導(dǎo)等。SOAP健康問(wèn)題描述方法專(zhuān)家講座第1頁(yè)就診統(tǒng)計(jì)（問(wèn)題描述、病程統(tǒng)計(jì)）——SOAP形式S：代表病人主觀資料（Subjectivedata）：

主觀資料是由病人或其就醫(yī)時(shí)陪同者提供主訴、癥狀、病人對(duì)不適主觀感覺(jué)、擔(dān)心憂(yōu)慮、疾病史、家族史和社會(huì)生活史等。醫(yī)生對(duì)以上情況描述要求盡可能使用（或貼近）病人語(yǔ)言。POMR關(guān)鍵部分，是病人每次就診情況統(tǒng)計(jì)SOAP健康問(wèn)題描述方法專(zhuān)家講座第2頁(yè)0：代表客觀資料(Objectivedata)：觀察者（普通指醫(yī)生）用各種方法取得各種真實(shí)資料。包含體檢發(fā)覺(jué)、生理學(xué)方面資料、試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果、心理行為測(cè)量結(jié)果，以及醫(yī)生觀察到病人態(tài)度、行為等。SOAP健康問(wèn)題描述方法專(zhuān)家講座第3頁(yè)A：代表對(duì)健康問(wèn)題評(píng)定（Assessment）評(píng)定是問(wèn)題描述中最主要一部分。完整評(píng)定應(yīng)包含診療、判別、問(wèn)題輕重程度及預(yù)后等。評(píng)價(jià)不一樣于以往以疾病為中心診療，其內(nèi)容能夠是疾病、生理問(wèn)題、心理問(wèn)題、社會(huì)問(wèn)題，未明確原因癥狀和/或主訴所評(píng)價(jià)問(wèn)題名稱(chēng)須按統(tǒng)一使用分類(lèi)系統(tǒng)來(lái)命名

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