關于心衰合并腎衰我們的困惑慢性心衰往往被腎功能不全復雜化：利尿效果差、ACEI或ARB被迫停用，容易產生地高辛中毒等急性失代償性心衰，由于腎功能惡化或利尿劑抵抗，使病情復雜化，預后更差。沒有尿我們束手無策。隨著心血管系統疾病及腎臟病發生及發展機制的深入研究及生化等方面的發展，人們越來越多的將目光聚焦在心臟及腎臟共患疾病上，即心腎綜合征。

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心腎綜合癥CardiorenalSyndromeCRS心腎綜合征(CRS)的定義：

指心臟或腎臟對另一器官的功能異常不能代償時，互為因果，形成惡性循環，最終加重心臟和腎臟功能的共同損害和衰竭

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AmCollcardiol2008;52;1527-1539第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天急性失代償心力衰竭時腎功能障礙的發生率

ADHERE登記資料，107920例急性失代償性心力衰竭，幾乎沒有腎功能正常者，Scr>2mg/dl（176.8μmol/l）者占30％，Ccr越低死亡率越高。住院后腎功能惡化的程度更能顯示預后第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天腎功能障礙預示預后不良Jask,JCardFailure2003;9:227心力衰竭住院時伴腎功能障礙者，住院時間長，死亡率高，再住院者多SOLVD研究。GFR<60ml/min/1.73m2者死亡率為40%PRIME-2研究。GFR<44ml/min比>76ml/min者死亡率高4倍（RR2.85，P<0.0001）。腎功能障礙與射血分數相比前者是預示死亡的更強因素PRAISE研究。心腎綜合征伴利尿劑拮抗者死亡、猝死、泵衰竭者調整的危險比值（RR）分別為1.37（P=0.004），1.39（P=0.042），1.51（P=0.034）血肌酐升高0.3mg/dl者，住院死亡率增加6倍達30%，住院日延長>10天增加3倍第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

心衰合并腎衰——風險評估臨床上心臟與腎臟損傷常常共存；20~30%的冠心病患者合并有慢性腎臟疾病（CKD)；約50%的CKD患者會發生心血管疾病ClinMed,2002,2:195-200美國腎臟病協會腎臟病生存質量指南：心血管疾病是慢性腎臟疾病患者首位死亡原因，CKD患者10年冠心病風險>20%；慢性腎臟疾病應該被認為是冠心病的等危癥而進行管理第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

生物標記物——早期發現CRS腦利鈉肽：可用于急性心衰的臨床診斷，對判斷預后亦有意義。在慢性腎臟疾病患者，BNP水平與心血管疾病病死率、總病死率和腎臟疾病的進展相關中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白：存在于血液和尿液中，可用于造影劑引發的急性腎損傷和重癥患者急性腎損傷的檢測，在早期診斷和早期干預治療方面具有重要意義

第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天生物標記物——早期發現CRS胱抑素C：較血清肌酐更早發現腎小球功能異常，檢測結果不受年齡、性別、種族和肌肉容積的影響，可在1h發現急性腎損傷，與中性粒細胞明膠酶相關脂質轉運蛋白聯合應用，可發現腎臟結構和功能的早期損傷腎臟損傷分子1：是缺血或腎毒性損傷近曲小管后在尿液中檢測到的蛋白質，對缺血性急性腎損傷有特異性，與中性粒細胞明膠酶相關脂質轉運蛋白聯用的敏感性較高，是早期急性腎損傷的重要標記物

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心衰合并腎衰——心腎綜合癥心腎綜合征的分型(Ronco)：急性心腎綜合征（CRS1型）慢性心腎綜合征（CRS2型）急性腎心綜合征（CRS3型)慢性腎心綜合征（CRS4型）繼發性心腎綜合征（CRS5型）

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AmCollcardiol2008;52;1527-1539第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天Ronco提出的心腎綜合征名稱與分型只是建議，還需要多學科討論求得共識個人意見，不分五型，直接寫名稱心腎還是腎心代表哪個器官是原發的，哪個器官是繼發的分急、慢性兩種類型全身性疾病致心腎同時受累時，可寫成“全身疾病致心腎功能障礙”第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征Ⅰ型心功能急劇惡化導致急性腎臟損傷（AKI),主要機制是低心排出量致腎臟血流灌注不足，周圍靜脈壓增高致腎臟充血內臟淤血水腫至腹內壓增高神經內分泌激活充血性心衰患者對利尿劑反應減弱，稱為利尿劑“剎車”效應，隨之出現水鈉儲留大劑量利尿劑、對比劑、ACEI的應用常是AKI發生的誘因

CritCareMed,2008,36:S75-88腎小球濾過率第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

心衰合并腎衰治療策略——CRSⅠ型

——利尿劑：患者對利尿利的反應常受損，利尿劑也是腎功能惡化的原因，因此，利尿劑最好給予有全身水鈉潴留證據的患者，逐漸利尿持續低劑量的靜脈滴注利尿劑可能有效可通過測定心輸出量和靜脈壓指導治療出現利尿劑抵抗時，可通過超濾等方法除去多余的水負荷

CritCareMed,2008,36:S75-88第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征的處理－利尿劑過度使用利尿劑導致容量↓，心輸出量↓，GFR↓增加其他心衰治療藥物（ACEI、ARB、利鈉肽、造影劑）對腎臟的毒副作用SOLVD和PRAISE研究證實，大劑量利尿劑增加心衰和/或腎衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率GreggC，AmJMed2006：119：s17第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天選擇利尿劑時應綜合考慮患者循環血量、心力衰竭程度及血壓等多方面因素，且應注意個體化原則及耐藥性等，使之既能起到減輕容量負荷的作用，又不增加其他損害，避免過度利尿，可以適當加用地高辛改善癥狀。第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天心衰合并腎衰治療策略——CRSⅠ型正性肌力藥物多巴胺、多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦增加心肌收縮力增加心排量，從而增加腎血流量，在利尿劑應用的基礎上可以增加利尿劑的利尿效果如果不存在低心排組織低灌注，正性肌力藥物并不能改善CRS的腎功能。在嚴重心力衰竭低灌注的病人可能需要比通常我們所說的腎臟劑量（3-5μg/kg.mim,）更高的劑量達到最大的增加腎血流量。3μg/kg/min的輸注速度，血漿多巴胺濃度可以從1800到18,300ng/l,提示僅僅按照體重計算的給藥劑量可能會導致血漿濃度和臨床療效的不確定性。

腎臟劑量的多巴胺對于預防急性腎衰、腎臟替代治療（血濾）以及降低死亡率方面研究結果是中性的。

第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天心衰合并腎衰治療策略——CRSⅠ型

β受體阻滯劑：CRSⅠ型患者一般不推薦急性期應用β受體阻滯劑，可能因阻斷代償性心動過速和交感神經依賴的心肌收縮力增強引起心源性休克或危及生命，尤其是經腎臟代謝的阿替洛爾和索他洛爾如果血流動力學穩定，可仔細、緩慢、滴定的使用β受體阻滯劑

Lancet

2005;366:1622-1632第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天心衰合并腎衰治療策略——CRSⅠ型

ACEI及醛固酮受體拮抗劑：CRSⅠ型患者常聯合使用ACEI和醛固酮受體拮抗劑，但應注意監測腎功能和血電解質。心腎綜合征患者應從小劑量起始，避免脫水及同時應用非甾體類抗炎藥

造影劑：在急性心臟疾病的情況下，對腎臟危害比較肯定的是造影劑，應盡量避免使用

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AmCollcardiol2008;51;1419-1428第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天心衰合并腎衰治療策略——CRSI型腦利鈉肽：腦利鈉肽是機體應對壓力負荷和容量負荷過大產生的心臟保護性激素；ADHF患者血漿腦利鈉肽水平顯著上升，但即使如此，也無法與此時過渡激活的神經激素相抗衡，外源性給予重組人腦利鈉肽可使ADHF患者血漿腦利鈉肽濃度上升數倍，增強內源性腦利鈉肽的心臟保護作用。腦利鈉肽可擴張ADHF患者的動脈和靜脈，降低心臟前后負荷，削弱縮血管神經激素如腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內皮素的縮血管效應，改善患者腎臟血流動力學參數和腎小球濾過功能。

第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天心衰合并腎衰治療策略——CRSI型血液濾過或血液透析：包括單純超濾、連續緩慢超濾和連續靜－靜脈血液濾過，常用于藥物治療無效、對利尿劑無反應時單純間斷超濾可短期內清除體內大量水分，用于治療急性肺水腫，部分患者在超濾后恢復對利尿劑的反應緩慢連續超濾適用于頑固性水腫而不伴急性腎衰的患者，可減輕心臟前負荷，提高心肌收縮力注意維持血流動力學穩定，預防低血壓、電解質紊亂第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天心衰合并腎衰治療策略——CRSI型新型治療藥物：血管加壓素受體拮抗劑（托伐普坦）：選擇性作用于腎臟血管加壓素受體，減少水分重吸收，在低鈉血癥患者提高血鈉水平腺苷拮抗劑（BG9719)：改善腎血流量，增加尿鈉排出第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征Ⅱ型

慢性心功能不全使慢性腎臟疾病進行性惡化，從而影響患者預后和延長住院時間慢性心衰患者中腎功能不全的發生率約25％年齡、高血壓、糖尿病、ACS是Ⅱ型CRS的獨立危險因素利尿劑相關性低血容量、藥物誘發的低血壓是腎功能惡化的影響因素

第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天心衰合并腎衰治療策略——CRSⅡ型袢利尿劑和血管擴張劑：CRSⅡ型患者較腎功能正常者更常用，劑量更高，但這可能會引起腎功的進一步損傷ACEI、β受體阻滯劑、阿司匹林和他汀類：慢性腎衰Ⅳ、Ⅴ級的患者中，不足50%的人使用上述聯合治療

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AmCollcardiol2003;42;201-208第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天心衰合并腎衰治療策略——CRSⅡ型CIBIS-Ⅱ研究(比索洛爾）：

LVEF<35%,NYHAⅢ/Ⅳ級，血清肌酐<300umol/L按eGFR值分為<45,45-60,60-75，75ml/min.1.73m2

四組（Cockcroft-Gault公式)結果：比索洛爾治療組全因死亡率、心衰再入院及聯合終點均較安慰劑組下降，在左室收縮功能不全的患者，無論腎功能如何，比索洛爾治療均有效，合并腎衰的患者獲益更多

EuropeanJournalofHeartFailure2010;12;607-616第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天心衰合并腎衰治療策略——CRSⅡ型促紅細胞生成素（Rh-Erythropoietin益比奧）：CRSⅡ型患者常合并促紅細胞生成素不足和貧血，促紅素治療可提高患者的心功能、減輕左室大小、降低BNP水平

-------AmHeartJ2007;154:e9-e15CRT（心臟再同步化）治療：對改善心功能有效，但對腎功能的影響，目前尚無研究

----InJCardiol2007;122:10-16

第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征Ⅲ型由于腎功能急性惡化（急性腎缺血或急性腎小球腎炎）導致的急性心衰約6-10％的住院患者發生急性腎損傷，重癥監護病房中的患者發病率高達35％以上雙側腎動脈狹窄是CRSⅢ型中的特殊類型，易發生急性或失代償性心衰，其機制是腎素－血管緊張素－醛固酮系統的過度激活

RIFLECriteria第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征Ⅲ型急性腎損傷（acutekidneyinjuryAKI)時液體超負荷可引起肺水腫高血鉀可引起心律失常和心臟停搏氮質血癥的心臟抑制因子累積可抑制心肌收縮力酸中毒可導致肺血管收縮和右心衰竭，對心肌還有負性肌力作用腎缺血可激活炎性通路導致心臟水平的凋亡

ASAIOJ1996;42:M911-915

第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天急性腎心綜合征CRSⅢ型的治療心功能異常是繼發的，常由容量過度負荷、高鉀血癥或嚴重酸中毒所致，處理的關鍵是早期透析，即所謂的預防透析或腎支持治療（renalsupport）第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征Ⅳ型

根據腎小球濾過率和腎臟疾病的嚴重程度將慢性腎臟疾病分為5期（K/DOQI)：分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1腎損傷，GFR正常或增加≥902腎損傷，GFR輕度下降60～893GFR中度下降30～594GFR嚴重下降15～295腎衰竭＜15(或透析）第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天心腎綜合征Ⅳ型

慢性腎臟疾病造成心臟功能減退、左心室肥厚、舒張功能減退和(或）不良心血管事件增加50％的5期慢性腎臟疾病患者死于心血管疾病5期腎衰患者心梗后的2年死亡率高達50％，一般人群心梗后的10年死亡率為25％慢性腎衰患者較年齡/性別匹配的非腎衰患者心臟性死亡的風險高10-20倍AmJKindeyDis1998;32:S112-9第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天心衰合并腎衰治療策略——CRSⅣ型

CKD患者在心梗后更少接受阿司匹林、ACEI和β受體阻滯劑，主要擔心腎功能惡化和治療相關的毒副作用研究表明：對于血肌酐水平大于210μmol/L的心肌梗死后慢性心衰患者，β受體阻滯劑可延長其生存時間，對eGFR<30～45ml/min的患者，卡維地洛和比索洛爾的心臟保護作用消失第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天心衰合并腎衰治療策略——CRSⅣ型ACEI/ARB:約15－30％的重度心衰患者應用ACEI/ARB后出現血肌酐水平顯著升高eGFR<60ml/min的患者，ACEI/ARB慎用eGFR<30ml/min的患者，ACEI/ARB禁忌第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天心衰合并腎衰治療策略—