關于冠脈搭橋手術的麻醉2一、缺血性心臟病的基本認識缺血性心臟病與冠狀動脈硬化性心臟病（冠心病）是同義詞。流行病學研究對冠心病危險因素進行了分析：（1）年齡：冠心病死亡率與年齡增長成正比；（2）性別：男性多于女性，2.3倍；（3）血清膽固醇濃度與冠心病呈正相關，而高密度脂蛋白膽固醇與冠心病呈負相關；（4）高血壓；（5）吸煙：吸煙是急性心肌梗死與冠心病死亡的主要危險因素；（6）膳食；（7）飲酒。第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3冠心病的病理變化冠狀動脈內腔按狹小程度分為四級:管腔縮小25%以內為一級,26%-50%為二級,51%-75%為三級,76%-100%為四級.三.四級狹窄使心肌供血明顯下降.冠狀動脈粥樣硬化可發生于任何分支,其中以左前支最為多見.冠狀動脈病變以局限性狹窄為多,但也可為彌漫性.慢性梗阻可能在缺血區周圍形成側支供血,但急性梗阻可能造成急性心肌梗死甚至心室壁穿孔.第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天4冠狀動脈搭橋手術最常用的方法是在升主動脈和冠狀動脈梗阻遠端用體大隱靜脈“搭橋”,或者用體內乳動脈遠端與冠狀動脈梗阻的遠端相吻合,使病變冠狀動脈供血區的心肌重新獲得血運.冠狀動脈的主要分支包括(1)左前降支及其主要對角支;(2)回旋支及其主要左室支;(3)右冠狀動脈及后降支.第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天5冠狀動脈搭橋手術的麻醉冠心病是指左、右冠狀動脈及其分支發生粥樣硬化，導致管腔狹窄或阻塞，引起冠狀動脈血流減少，其核心問題是心肌供血不足，主要病變發生在動脈內膜下層，也稱缺血性心臟病。麻醉手術中許多因素都可破壞心肌氧的供需平衡，加重心肌缺血，引起心率失常及心功能衰竭等意外。因此冠心病病人手術的危險性遠大于一般病人。第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天6麻醉前準備（一）術前評估：病史、體檢及輔助檢查1、左室功能不全：左室功能差者手術死亡率高，一般認為，EF<25-30%，LVEDP>2.666-3.333kPa（20-25mmHg）臨床上有充血性心力衰竭的表現者手術危險性大。2不穩定心絞痛或變異心絞痛:其心絞痛的特點為變化多端,常無明顯誘因地在靜息時繁發作,呈現出嚴重心肌血表現.變異性心絞痛表現為劇烈活動時不發作,而在休息或一般活動時發作,疼痛時心圖出現S-T抬高,主要是冠狀動脈痙攣引起,有以上情況容易發生圍手術期急性心肌梗死.第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天73近期心肌梗死:手術距心肌梗死時間對術后梗死率有決定性影響.據報道梗死后3個月內手術梗死率為30%,3-6個月內為15%,6個月以后為4%-5%.一般認為擇期手術應在3個月后甚至6個月為宜,外科病情不允許者例外.4其他:冠狀動脈梗死病變廣泛,遠端血管細小或伴有瓣膜病者,手術危險性大.第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天8（二）手術前藥物治療：手術前常需藥物治療以調整心肌供養與需氧的平衡，改善心臟功能和全身情況。1、硝酸脂類：除能擴張外周血管、減輕心臟前、后負荷外，還可同時擴張冠狀動脈，增加心肌供氧。2、鈣拮抗劑：可緩解冠狀動脈痙攣，增加心肌供氧外，還能擴張外周血管，改善心肌順應性，降低心肌需氧量。第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天93、β-受體阻滯劑：減輕心肌收縮力、減漫心率降低耗氧。過去認為長期服用β-受體阻滯劑，可導致術中嚴重心功能紊亂，因而主張在2周前停用，近年來認識到突然停用這類藥物，可使原來因用藥而降低了的心肌耗氧量聚增，從而誘發或加重心絞痛、心律失常的發作，甚至心肌梗死，故主張繼續服用至手術當天，術中對心率及血壓進行適當調配。第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天104、血管緊張素轉換酶抑制藥（ACE抑制藥）：能擴張外周血管，降低前、后負荷，是抗高血壓的有效藥物，開搏通常與利尿藥和地高辛聯合應用，以減緩充血性心力衰竭的進展，已證明在充血性心力衰竭和高血壓時用ACE抑制藥是有益的。ACE抑制藥和全身麻醉藥合用后存在的主要問題是低血壓和心動過緩，并可延遲至術后發生。第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天115、洋地黃類和利尿劑：心力衰竭的病人常用，用洋地黃化的病人，由于該類藥與麻醉藥如琥珀酸膽堿的相互作用和術中過度通氣等因素，造成的低血鉀，易引發心律失常等副作用，故主張術前24-48小時停用。長期服用利尿劑，可引起缺鉀或有效血容量不足，要注意補鉀。6、其他：術前用阿司匹林可降低血小板功能而不減少其數量，容易增加出血,故應在術前10天停用.第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天12(三)呼吸道準備術前必須戒煙,合并呼吸感染或呼吸功能不全者,應作相應的治療,以感染被控制,呼吸功能改善后手術為宜.(四)麻醉前用藥冠心病人術前容易精神緊張,情緒激動使心率,血壓升高.增加心肌耗氧.因此,術前除做好解釋工作外,麻醉前用藥宜偏重,消除其對手術的顧慮.顛茄類藥一般以東莨菪堿為宜,既不增加心率,也有鎮靜作用.伴有心絞痛發作頻繁者,可使用硝酸甘油軟膏貼片于心前,有助于防止誘導前心絞痛及心肌缺血.第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天13二.麻醉管理(一)麻醉原則冠心病病人麻醉的關鍵是維持心肌氧供需平衡,實際是保持血流動力學的穩定.正常心臟從冠狀動脈已幾乎最大限度地攝取氧量,所以如心肌需氧量增加,只有靠增加冠脈血流,才能從動脈血中攝取額外的氧量,以求得供氧和需氧的平衡.影響心肌氧供需平衡的因素如表第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天14心肌氧供/氧需平衡的因素

供氧降低需氧增加1降低冠狀血流1心動過速(1)心動過速2增加室壁張力(2)低舒張壓 (1)增加前負荷(3)前負荷增加 (2)增加后負荷(4)低CO2血癥 3增加心肌收縮力 (5)冠狀動脈痙攣2降低氧的釋放貧血第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天15.心肌供血減少或需氧增加均易導致心肌缺血缺氧,因此防止和解除心肌缺血的主要措施在于改善心肌供氧及降低心肌需氧,且后者更為重要.其中心動過速及左心前負荷增加是破壞心肌氧供/氧需平衡的最危險因素.因為心動過速不但因舒張期縮短而降低冠脈流量,同時心肌需氧量與心率也成正相關,所以心動過速,既使心肌供氧少,又增加心肌需氧量,故應竭力防止.第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天16

同樣前負荷增加如LVEDP升高,使冠狀動脈灌注壓減少,心內膜下冠狀小血管受壓,容易產生心肌缺血,同時又可增加室壁張力,導致需氧量增加,破壞心肌氧供/氧需平衡,因此麻醉時應注意以下幾點:(1)盡量維持適當的動脈血壓,避免低血壓和高血壓;(2)控制心率,防止心動過速;(3)維持合適的前負荷.第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天17(二)加強監測麻醉中為獲得合適的氧供/氧需平衡,就需有客觀指標加強監測.常規監測項目:1心電圖:連續觀察心率和心律以及心肌缺血的變化.導聯選用Ⅱ及Ⅴ或CB5.2有創動脈血壓監測:可了解術中瞬間血壓的變化,有利于保證心肌供氧及需氧的平衡.食管心電圖更為合適,既可避免手術干擾,又能重點觀心肌后壁缺血變化.第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天183中心靜脈壓:主要反映右心充盈壓及腦靜脈.在左心功能良好者右心充盈壓與左心充盈壓可有其相關性.但對左心功能不全者,最好采用漂浮導管監測肺毛細血管楔壓(PCWP)和心臟指數(CI)等,以便準確判定心功能的變化第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天194二維食管超聲心動圖(TEE)和脈沖多普勒:是一種新型的術中心室功能監測工具,冠心病病人在發現心肌缺血方面比心電圖更敏感,能較早地發現術中心肌缺血,可持續監測前負荷(左室終末舒張面積EDA)心肌縮力(射血分數EF或短軸縮短分數FS等)和心排量.有研究表明,TEE對急性心肌缺血引起的區域性室壁運動異常,或收縮期室壁增厚的發現,都早于心電圖缺血的改變,對前負荷的測定也比PCWP更好.第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天205使用間接指標粗略估價:心率收縮壓乘積(RPP)正常不超過境12000.三聯指數(TI):RPP乘以PCWP,TI應維持在150000以下.另外還可監測平均動脈壓與心率的比值,PRR<1表示有心肌缺血.第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天21(三)麻醉藥物和方法的選擇

冠狀動脈搭橋手術的麻醉,最常用的藥物是阿片類和揮發性麻醉藥.60-70年代,運用大劑量嗎啡麻醉,于大劑量嗎啡釋放組胺,出現血壓不穩定,心律不齊等而被放棄.80代用大劑量芬太尼麻醉,劑量范圍30-150ug/Kg(轉機前一般用量50-75ug/Kg)麻醉誘導采用靜脈滴注200-400ug/min,蘇芬太尼的效力比芬太尼大10倍,用量10-15ug/Kg,對心血管系統影響更輕徽,第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天22全麻效果較芬太尼更好,心血管狀態更穩定,可為冠狀動脈搭橋手術的首選藥物.常配以安定或咪唑安定,依托咪酯,氟哌啶,羥基丁酸鈉等鎮靜藥物.肌松藥物常選用庫溴銨氣管插管靜脈注射為0.1~0.15mg/kg,2~3min內肌松藥達高峰,不釋放組胺,可使心率增加而與大劑量芬太尼用可抵消對心率的影響.第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天23阿曲庫胺(atrcurium)靜脈注射用量0.3mg/kg,起效快,時效為15~30min,反復用藥積蓄作用小,維庫溴銨(vencwronuim)肌松作用為庫溴銨(pancuroium)的1~1.5倍,時效僅為庫溴銨的1/3~1/2,臨床用量0.05~0.07mg/kg,1.5~2min內即可滿足氣管插管要求.術前服用足量β阻滯藥的病人,采用芬太尼與庫溴胺的或蘇芬太尼與庫溴銨麻醉誘導可獲得穩定血流動力學,第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天24術前未用β阻滯藥或用量不足者,麻醉誘導選用芬太尼與庫溴銨的或蘇芬太尼與庫溴銨搭配為好.因大劑量芬太尼或蘇芬太尼與庫溴銨合用對已服用足量β阻滯藥的病人,可產生嚴重的心動過緩.切皮前和體外循環開始時追加芬太尼5~25ug/kg或蘇芬太尼1~5ug/kg.同時適當追加鎮靜藥,如地西泮或咪唑安定.氟哌啶等.能保證術后過程的血流動力學穩定.第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天25冠狀動脈搭橋的麻醉,也可選用揮發性吸入麻醉藥,異氟醚對心肌抑制作用比氟烷和安氟醚輕,能避免重刺激時血壓波動,又能消除意識存在.異丙酚與蘇芬太尼進行冠狀動脈搭橋手術的麻醉也屬理想.大劑量阿片類藥物和一氧化氮配合在冠心病病人可引起心肌收縮功能不全,物別是LVEDP大于1.999kpa(15mmHg)者,同時也增加肺血管阻力,對原已有肺動脈高壓者不利.第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天26

注射硫噴妥鈉具有降低血壓,腦保護作用,尤其對伴有頸動脈和腦血管病患者.開放升主動脈心臟復搏后追加地西泮0.3mg/kg,尤其對高血壓型患者,并及時使用硝普鈉0.5~3ug/(kg.min)維持偏低的平均動脈壓(40~70mmhg),尚能耐受而無不利的后遺癥.復跳后對低血壓型患者,使用多巴酚丁胺2~5ug/(kg.min),維持平均動脈壓≥80~90mmhg,否則會影響搭橋的動脈供血質量.第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天27(四)高血壓和低血壓的防治冠狀動脈搭橋手術中要避免發生高血壓,又要防止低血壓,造成心肌缺血或有損于搭橋血管的通暢.高血壓的防治(1)適當加深麻醉;(2)麻醉深度已足夠,而血壓仍高者,應靜脈滴注血管擴張藥,轉機前常選用硝酸甘油0.5~2ug/(kg.min),轉機后多用0.2~3ug/(kg.min);第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天28(3)對高血壓同時伴有心動過速者,除使用擴血管藥外,靜脈間斷注入異搏定1mg,在嚴密監測血壓和心率的情況下,可重復使用,效果滿意.低血壓的防治(1)CVP或PCWP偏低,適當擴容;(2)經沖入200ml液體左右后,血壓不升高,用小劑量正性肌力藥物,如多巴胺,多巴酚丁胺[1~5ug/(kg.min)]或麻黃堿5mg等第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天29.(3)血壓低并伴有心動速者使用新福林100ug/次.如血壓低而CVP或PCWP高,應限制液體入量,強心利尿,給予速尿,血管擴張藥和正性變力性藥物聯合使用.必要時放主動脈氣囊反搏或左心輔助裝置.第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天30(五)術后早期的處理據報道冠狀動脈搭橋手術后心肌缺血的發生率為36%~75%,其中86%的病人有可能發生術后并發癥，因此術后繼續維持血流動力學的穩定，加強呼吸管理并滿足各重要器官的血流灌注和供氧甚為重要。第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天311、維持循環狀態的穩定

心臟術后早期有多種因素干擾循環態,應全面地估計前\后負荷和心肌收縮力,以保持心排出量.由于心肺轉流中,血流與異物接觸,血中緩激肽增加,血漿蛋白變性和血細胞破壞,血中組胺增加,使血管壁通透性增加,導致毛細血管滲透致組織間隙及肺外積水,影響重要器官灌注和供氧,并造成有效血容量減少,加之術后早期心功能降低,要求有較高的前負荷.第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天32此時因低溫\疼痛和低灌注壓等原因,常引起血管收縮,使外周阻力升高,由于靜脈收縮,左房壓及中心靜脈壓不低,誤認為前負荷已足夠,掩蓋了前負荷不足及心排量低的存在,此時必須使用擴血管藥,因硝酸甘油在降低左室舒張壓時,不降低主動脈舒張壓,對心肌供氧有利,而硝普鈉同時降低主動脈舒張壓,前者對冠心病者優點更突出,除非術后同時伴有后負荷增加.第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天33在應用擴血管藥的同時,加大液體負荷,增加排尿,減輕積水.左心功能差的病人,左室順應性差,LVEDP需維持高達15-18mmHg,為增加CO依靠調節心率(80-100次/分),必要時通過心房起搏.如以上措施無效,則需要