關于瘢痕妊娠的超聲診斷概述

瘢痕子宮妊娠（Scaruterinepregnancies）：包括剖宮產術（CS）、子宮肌瘤剔除術、子宮畸形矯治術、人工流產、子宮穿孔等導致子宮內膜損傷，瘢痕子宮形成后，再次妊娠時胚胎異常種植在瘢痕處發生的妊娠。其中以剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean

scarpregnancy、CSP)多見，特別是近幾年有上升趨勢，已占瘢痕子宮妊娠絕大多數。第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天剖宮產術后子宮瘢痕妊娠剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP

）：指胚胎著床的部位是子宮下段前壁，原來剖宮產疤痕處，絨毛組織侵入疤痕處生長，簡稱疤痕妊娠。是一種發生在子宮內的異位妊娠。是異位妊娠中的特殊類型，也是剖宮產術后的遠期并發癥。第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

瘢痕妊娠發生率文獻報道所有妊娠中瘢痕妊娠發生率為：1/1800～1/2216瘢痕妊娠在剖宮產史婦女中的發生率為0.15%（15例瘢痕妊娠/萬例剖宮產）瘢痕妊娠占異位妊娠比例約為1%～

6%第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天近年來瘢痕妊娠發生率明顯上升的原因：隨著剖宮產率升高，瘢痕妊娠發生率絕對值上升現代診斷技術提高，尤其超聲技術的提高使更多的瘢痕妊娠得以發現手術縫合方式由雙層縫合改變為單層縫合也可能是瘢痕妊娠發生率上升的間接原因臨床和超聲醫生對本病的認識和重視。第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天瘢痕妊娠的發病機制導致受精卵在前次剖宮產瘢痕位置著床的原因，目前還不清楚各種學說中涉及較多的發病機制，如下：第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天剖宮產術（CS）損傷子宮內膜剖宮產手術造成子宮下段內膜基底層損傷，而子宮內膜基底層腺上皮細胞是修復內膜功能層所必需的條件，瘢痕妊娠時由于著床處底蛻膜發育不良或缺如，絨毛直接植入子宮肌層剖宮產術損傷子宮壁肌層致其連續性中斷，形成通向宮腔的裂隙或竇道，再次妊娠時，孕卵種植于該裂隙或竇道處第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天剖宮產術后切口愈合不良剖宮產切口處血供不足，導致瘢痕修復不全，瘢痕處有較寬大裂隙可能與剖宮產縫合技術有關近年來更多采用的切口單層無反轉連續縫合，較容易引起切口愈合不良而既往采用較多的切口雙層縫合，即第二層反轉縫合，多數切口愈合良好第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天瘢痕妊娠的臨床表現患者均有剖宮產史，停經史，尿/血HCG陽性，并伴有或/和下腹痛及陰道流血等。約1/3的CSP患者有無痛性陰道流血，約1/6的患者同時有下腹痛及陰道流血，小部分的患者僅有下腹痛，還有約1/3的CSP患者沒有任何癥狀。婦科檢查，宮頸形態及大小可正常，子宮峽部肥大。患者也可表現為人工流產清宮術中大出血，或術后主要表現為停經后陰道不規則出血，少數伴腹痛復陰道出血，重復超聲時發現為瘢痕妊娠。第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天分型

A、瘢痕處孕囊型（孕囊完全植入型，單純妊娠囊型）；B、宮腔下段及瘢痕處孕囊型（孕囊部分植入型，部分位于宮腔型）；C、囊實性包塊型（混合回聲包塊型）。第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天A：單純妊娠囊型：剖宮產瘢痕處見胎囊胎囊位于子宮下段瘢痕處，部分囊內可見胎芽或卵黃囊，活胎時可見胎心搏動；胎囊較大時可明顯向前（膀胱方向）凸出前方肌層變薄（最薄處0.1～0.4cm）胎囊旁可見豐富低阻血流，彩色多普勒血流成像CDFI顯示滋養血管來自切口肌層第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天B：部分位于宮腔型：部分妊娠囊位于宮腔內

妊娠早期妊娠囊快速發育，妊娠囊可向宮腔延伸，首次檢查時妊娠囊位于瘢痕處，隨訪中可能發現妊娠囊達宮腔內，甚至宮底部，而一部分滋養組織仍位于瘢痕處,此時妊娠囊常變形，伸入瘢痕處的妊娠囊成銳角，或妊娠囊明顯被拉長.也可能宮腔內發育胎兒，而一部分胎盤卻位于瘢痕處另宮頸機能較差者，宮頸內口不閉合，部分妊娠囊也可位于宮頸管內第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天B：部分位于宮腔型因此，瘢痕妊娠時宮腔內并不一定沒有妊娠物，但必須有一部分妊娠物位于瘢痕處第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天C：混合回聲包塊型：子宮下段前壁瘢痕處見不均質的混合回聲包塊，內見無回聲、低回聲及中等回聲區子宮下段常見局部隆起包塊與膀胱間的子宮肌層常明顯變?。ㄉ踔练票。〤DFI顯示包塊周邊血流較豐富，低阻血流為主第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天瘢痕妊娠的臨床診斷標準子宮下段剖宮產史停經后有或無陰道不規則出血婦檢宮頸形態及長度正常，子宮峽部膨大瘢痕妊娠的診斷主要依靠超聲影像學檢查第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天超聲診斷標準瘢痕妊娠的超聲診斷標準：宮腔內和宮頸管內無妊娠囊膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁妊娠囊或包塊周圍的子宮肌壁不連續。妊娠囊或包塊周圍有低阻血流。第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天值得注意的是，這一診斷標準適用于大多數瘢痕妊娠的超聲診斷，但是不夠完善。因為少數瘢痕妊娠，其妊娠組織（妊娠囊等）除位于瘢痕處外，還有一部分位于宮腔內或宮頸管內，此類表現的瘢痕妊娠易被漏、誤診，尤其需要超聲醫師引起重視第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天瘢痕妊娠的超聲檢查方法使用經腹或經陰道超聲探頭，多切面掃查仔細觀察妊娠物著床位置，與剖宮產瘢痕的關系，若為瘢痕妊娠則進一步觀察妊娠物的回聲、大小、形態、內部及周邊血流情況瘢痕妊娠處的子宮肌層厚度（瘢痕妊娠與膀胱間的肌層厚度）宮腔、宮頸的情況第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天經陰道超聲觀察瘢痕妊娠的回聲結構、血流情況、肌壁厚度等均優于經腹超聲，是目前最常用的檢查方法，其診斷準確率達84.6%經腹超聲在整體觀察瘢痕妊娠位置、與子宮下段的關系及子宮體、宮頸情況時更有優勢應該強調兩種途徑聯合應用，以獲取更全面清晰的超聲圖像其他檢查方法：MRI對軟組織分辨率高，可更直觀立體的觀察妊娠組織與子宮肌層的關系及與膀胱的距離。第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷：宮頸妊娠病史：瘢痕妊娠均有剖宮產史，而宮頸妊娠可有或無剖宮產史病灶部位：瘢痕妊娠位于子宮下段瘢痕處，宮頸管形態正常；而宮頸妊娠位置更低，即在宮頸內口水平以下（宮頸管內）超聲：瘢痕妊娠于子宮下段瘢痕處見妊娠囊或混合回聲包塊，而宮頸妊娠時超聲示宮頸管異常膨大，內見妊娠囊或混合回聲包塊，宮頸內口緊閉、外口松。宮頸妊娠病理診斷標準為絨毛著床于宮頸腺體上第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷：子宮峽部妊娠病史：不一定有剖宮產史，可有不規則出血或輕度腹痛。超聲：妊娠囊在宮內，若有剖宮產史，孕囊位于子宮峽部后壁，若無剖宮產史，但孕囊位于子宮峽部的前壁或后壁，妊娠囊周圍血流豐富。第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷：難免流產、不全流產病史：不一定有剖宮產史，可有不規則出血或腹痛。超聲：妊娠囊在宮腔下段，但周圍沒有豐富的豐富血流，峽部肌層正常，多伴宮頸口擴張。第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

鑒別診斷：妊娠滋養細胞疾病超聲表現為混合回聲包塊型的瘢痕妊娠易誤診為妊娠滋養細胞疾病，鑒別要點：經陰道彩色多普勒血流成像有助鑒別，妊娠滋養細胞疾病的典型表現為病灶內部異常豐富的低阻血流信號，瘢痕妊娠包塊內部常常無血流信號，而表現為包塊周邊的低阻血流血β-hCG的測定：妊娠滋養細胞疾病的血β-hCG水平常常異常升高！而瘢痕妊娠血β-hCG水平常明顯低于正常妊娠第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天準確診斷瘢痕妊娠的重要性瘢痕妊娠臨床表現缺乏特異性，對本病認識不充分時易致誤診。正確的診斷，可以減少誤診導致大出血或子宮破裂，減少危及患者生命的風險。第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天治療個性化治療根據多方面因素綜合考慮，包括瘢痕妊娠部位、妊娠囊侵入宮壁的深度及病灶大小、血

-hCG值、陰道出血量等，以及患者對生育的要求等。第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天治療方式：藥物保守治療：殺死胚胎組織，減少出血，保留生育能力為目的；手術治療：清除妊娠組織，控制出血，盡量減少直接清宮術，盡量保留生育能力。第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天CSP保守性藥物治療:

適用于無明顯出血，無子宮破裂的患者：單用藥物達到治愈目的；手術前期采用藥物治療，以減少術中出血；藥物治療作為手術治療后血β–HCG下降緩慢者的補充。第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天給藥方式：口服給藥：米非司酮；靜脈或肌肉注射：MTX、5FUUAE+動脈給藥孕囊穿刺給藥保守治療治療時間長，失敗率高。第31頁,共34頁，2024年2月25日，星期天手術治療剖腹手術腹腔鏡手術宮腔鏡手術陰式手術清宮術第32頁,共34頁，2