關于肝內膽管結石護理查房病例介紹---一般資料床號：25床姓名：張XX性別：女年齡：59歲入院時間：2016-05-11術前診斷：1、原發性肝內外膽管結石并急性膽管炎2、急性結石性膽囊炎3、肝多發囊腫4、高血壓病5、冠心病

第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病例介紹---病情簡介患者訴10年前無明顯誘因出現上腹部脹痛不適，呈持續性陣發性加劇，伴有腰背部放射性疼痛不適，伴有惡心嘔吐，嘔吐為胃內容物，患者于當地醫院反復治療，病情未見明顯好轉。1周前癥狀再次發作，當地抗炎治療無好轉后遂來我院就診，起病以來，食欲較差，體重無明顯改變。入科時，患者神志清楚，體溫36.5℃脈搏82次/分呼吸20次/分血壓123/74mmHg。腹部平坦，上腹部腹肌稍緊張，劍突下壓痛明顯，無反跳痛，肝區叩痛，墨菲征陰性，腸鳴音較弱。第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病例介紹---既往病史無手術及輸血史無食物藥物過敏史高血壓冠心病肺結核否認糖尿病否認肝炎既往史第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo病例介紹---輔助檢查胸片、心電圖心臟彩超檢查MRI檢查1、胸片提示右上肺陳舊性肺結核2、心電圖正常左室順應性下降左肝內膽管結石肝多發囊腫第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天手術情況患者于2016-5-20在全麻下行膽囊切除+肝囊腫開窗引流+膽總管切開取石+T管引流術+左半肝切除術；術后轉入ICU，于5-23轉入我科進一步治療；術后管道：1、胃管2、右頸內深靜脈置管3、腹腔引流管4、肝斷面引流管5、T管6、尿管第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病例介紹---目前情況第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo231肝內膽管結石相關知識肝內膽管結石的治療肝內膽管結石的護理AddYourText重點內容第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo肝內膽管結石的概述肝內膽管結石：

系指左右肝管匯合

部以上結石。第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo細菌感染病因和病理炎癥膽汁淤滯結石形成的重要因素結石形成的必要條件

膽道蛔蟲第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天1234發病特點右后葉多見成人多見左肝葉>右肝葉女性>男性第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天肝外膽管結石的臨床表現1、腹痛發生在劍突下，呈陣發性絞痛、或持續性疼痛陣發性加劇，疼痛可向右肩背部放射2寒戰、高熱3黃疸4消化道癥狀惡心嘔吐、腹脹噯氣肝內膽管結石與肝外膽管結石并存，其臨床表現與肝外膽管結石相似。第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查術前應明確結石分布情況,膽管系統病變,肝實質的病變B超是首選檢查方法，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科手術的依據。在決定行外科手術治療前需要作其他影像學檢查CT可全面顯示結石分布、膽管系統擴張、肝臟實質病變，與B超聯合應用，一般提供可靠的依據MRI+MRCP可全面顯示結石的分布、肝實質的病變、膽管狹窄及擴張，是無創性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優點第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天←ERCPPTC→

膽道直接顯像（ERCP、PTC及膽道引流管造影），為有創檢查，可清晰顯示“膽管樹”影像，有誘發急性膽管炎的危險當前,肝膽管結石的術前診斷應以B超、CT和/或MRCP為主，ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo肝內膽管結石的治療外科治療原則去除病灶取盡結石矯正狹窄通暢膽流防治復發第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo肝內膽管結石的手術方法1.肝膽管切開取石術2.肝部分切除術3.肝門部膽管狹窄修復重建術4.原位肝臟移植術常需多術式聯用第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

肝膽管切開取石術肝外膽管聯合肝膽管切開取石法第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

肝部分切除術第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病例介紹---既往病史術后：1、疼痛2、體液不足3、體溫過高4、營養失調5、引流管引流失效的可能6、清理呼吸道低效7、跌落的危險/有皮膚受損的可能8、知識缺乏9、潛在并發癥術前1、疼痛腹痛2、有窒息的危險3、知識缺乏/焦慮護理診斷第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天潛在并發癥膽瘺出血（切口出血、腹腔內）管道逆行感染、尿路感染、下肢靜脈血栓形成肺部感染、腹腔內感染腹膜炎第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天護理措施—術前1、疼痛與肝臟炎性物滲出以及結石嵌頓有關

護理目標：患者疼痛減輕或得到控制護理措施：1）取舒適體位，指導其節律呼吸2）禁食3）觀察疼痛的性質、程度、部位。4）控制感染遵醫囑合理使用抗菌藥

護理評價:患者疼痛減輕第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天2、有窒息的危險護理目標患者未出現窒息的現象護理措施1）消除患者不安情緒，保持環境安靜2）患者嘔吐時協助患者坐起，將嘔吐物吐入容器內3）注意觀察患者嘔吐物的性質、量及嘔吐次數，詳細記錄4）及時漱口護理評價患者未出現窒息的現象

護理措施—術前第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天3、焦慮/知識缺乏護理目標患者焦慮緩解，能基本了解疾病相關知識，積極配合做好術前準備護理措施：1）熱情接待患者，向患者及家屬提供相關疾病的知識，使病人更好地配合治療和護理2）對患者引起焦慮的原因進行分析3）積極完善檢查，便于制定切實可行的治療方案4）協助患者熟悉病房環境和醫護人員，消除患者的陌生和不安全感護理評價患者焦慮緩解，基本了解疾病相關知識，能積極配合做好術前準備護理措施—術前第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天肝內膽管結石的術后護理1關注病人主訴，及時詢問有無不適癥狀。2持續24小時心電監護，監測T、P、BP、R、SPO2，3維持有效的血容量、監測尿量，觀察各引流管的引流情況第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天1、疼痛護理目標：疼痛緩解或減輕護理措施：

1）取半臥位，指導其節律呼吸，分散注意力，如聽音樂或默念數字。2）禁食，胃腸減壓3）觀察疼痛的性質、程度、部位及時告知醫生，遵醫囑使用止痛藥并觀察其效果和不良反應。4）囑患者咳嗽時捂住切口，遵醫囑予以霧化，稀釋痰液，使患者痰易咳出。護理評價；患者疼痛緩解，能耐受術后護理第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天2、體液不足護理目標患者生命體征平穩，血容量正常，尿量正常護理措施1）遵醫囑靜脈補充能量，氨基酸、維生素及電解質2）根據血壓和尿量的情況調整輸液速度。

護理評價患者生命體征平穩，血容量和尿量均正常。術后護理第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天護理措施：1）密切監測患者體溫變化，注意有無發熱。2）提供患者合適的休息環境，定時開窗通風。3）遵醫囑正確使用抗生素4）補充營養和水分。5)保持皮膚清潔，床單位整潔干燥、平整，防止受涼，定時翻身。6）加強心理護理術后護理第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天4、營養失調低于機體需要量護理目標：患者體重無明顯減輕護理措施：1）患者禁食期間遵醫囑補充維生素、氨基酸、白蛋白、靜脈營養液等2）患者能進食流質時鼓勵患者進食，少量多餐，進食清淡食物，鼓勵患者下床活動，促進腸道蠕動，加強消化3）盡量做患者喜歡的能進食的流質食物。護理評價：患者目前體重無明顯減輕術后護理第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天5、引流管失效的可能護理目標：各管道均引流通暢，顏色、量和性質均在正常范圍內護理措施：1）妥善固定各引流管2）密切觀察患者的各引流管引流的顏色、性質、量3）嚴格交接班4）每日更換引流袋，嚴格無菌操作護理評價：各管道均引流通暢，顏色、量和性質均在正常范圍內術后護理第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天6清理呼吸道低效護理目標：患者呼吸正常護理措施：1）指導患者深呼吸，學會有效的咳嗽方法2）鼓勵患者進行有效深呼吸和有效咳嗽3）遵醫囑予以霧化、協助痰液及時排除護理目標：患者呼吸正常術后護理第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天7、跌落/有皮膚受損的可能護理目標：患者皮膚完整，未出現墜床現象護理措施：1）評估患者跌落墜床的危險因素，囑患者家屬陪護好患者2）護士加強巡視3）嚴格交接班4)囑患者多在床上活動，鼓勵患者多翻身5）保持床單位整潔干燥6）協助患者翻身、行防褥護理護理評價：患者皮膚完整，未出現墜床現象術后護理第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天8、知識缺乏護理目標：患者基本掌握術后相關護理知識護理措施1）告知患者及家屬術后相關的護理知識2）對患者留置T管進行宣教護理評價患者及家屬基本掌握術后相關護理知識術后護理第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天9、潛在并發癥一、出血二、感染（口腔感染、尿路感染、肺部感染、切口感染、腹腔內感染）三、膽漏四、靜脈血栓術后護理第33頁,共36頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo術后護理出血感染膽漏靜脈血栓1）每日行口腔護理、尿道口護理2）鼓勵患者多做深呼吸，進行有效咳嗽，協助患者拍背做霧化3）觀察患者切口是否有紅腫熱痛等現象4）觀察患者腹部情況，是否有發燒、腹痛、黃疸以及引流管堵塞等現象。上腹部疼痛、腹脹、腹圍增大，壓痛，反跳痛、腹肌緊張、心率增快、血壓下降、休克（保持引流通暢）鼓勵患者早期下床活動，準確使用止血藥，詢問患者下肢是否有酸脹、疼痛等監測生命體征、腹部體征、尿量等，保持輸液通暢，補充血容量，準確使用止血藥第34頁,共36頁，2024年2月25日，星期天