常見急救氣道管理技術

六安市人民醫院麻醉科宣冬生急救氣道管理技術前言：我院急救插管現狀：除急診科外大部分科室急救氣管插管都是由麻醉醫生來承擔，但隨著我院的占地規模不斷擴大，各個臨床科室間距離的增加等客觀不利因素的增多，給麻醉醫生能否在危重患者BLS的黃金時間（4min）內到達并實施有效的搶救帶來了極大的不便。麻醉科工作現狀：隨著急診手術患者的不斷增加，當值班麻醉醫師在需要同時處理多臺急診手術的時候外出急診插管又給手術麻醉帶來諸多安全隱患。當危重患者需要緊急氣管插管而麻醉醫師尚未趕到時，首診醫師的氣道處理成敗決定了患者病情的轉歸。急救氣道管理技術此次學習班目的：提高臨床科室應對急救危重患者氣管插管前的氣道預處理能力，為患者的BLS爭取寶貴時間。增進兄弟科室對麻醉科的了解，促進臨床科室間的交流和互幫互助。急救氣道管理技術氣道管理的重要意義1、有效的氣道管理是呼吸衰竭、心跳驟停等急重癥患者CPR的關鍵應急措施之一。2、保持氣道通暢、支持呼吸、改善通氣和氧合，是BLS的重要措施。急救氣道管理技術氣道不暢通的原因：

（上呼吸道、下呼吸道）1、異物2、分泌物及其它3、舌后墜4、各種壓迫5、本身疾病所致6、無呼吸或呼吸弱解除原因或建立人工氣道建立人工氣道急救氣道管理技術保持氣道通暢的基本處理一、體位的調整身體必須整體轉動，仰臥于地面或硬板上頭、頸、軀干呈直線，雙手放于軀干兩側解開衣物、領帶等二、清理呼吸道異物徒手紗布清理

負壓吸引器清理急救氣道管理技術三、暢通呼吸道1、手法開放氣道：仰頭舉頦法雙手抬頜法仰頭抬頸法手法開放氣道時應注意動作輕柔，不可過度后仰，托下頜，張口！急救氣道管理技術2、口咽通氣道1）適用于有完全性或部分性上呼吸道梗阻和/或需要牙墊的意識不清的病人；2）需要協助進行口咽部吸引的病人；3）需要氣管插管前給氧預處理。特點是簡單易掌握，特別適合急救病人氣管插管前的氣道預處理。急救氣道管理技術口咽通氣管大小選擇和放置選擇大小恰當過大可能阻塞喉部組織造成損傷過小將舌根后推阻塞氣道急救氣道管理技術急救氣道管理技術3、鼻咽通氣道鼻咽通氣管形狀類似氣管導管，較短。是軟橡膠無套囊導管，在鼻和咽之間提供氣流導管。用于清醒咳嗽和咽反射正常的患者急救氣道管理技術鼻咽通氣管置入方法與臉平面垂直向后將通氣管經鼻孔插入插入長度：從鼻尖至外耳道口的距離注意事項：插入時尖端向外側，以防損傷鼻中隔。慎用于有面部創傷的患者急救氣道管理技術簡易呼吸器：可單人或者雙人使用，配合正確的手法開放氣道或者口咽、鼻咽通氣道面罩加壓給氧可有效控制病人的通氣。但是對于飽胃或者氣道分泌物較多的病人使用前必須充分吸痰保障呼吸道的通暢急救氣道管理技術4、氣管插管最有效的氣道開放方法，氣管插管是危重急救病人在CPR時最行之有效的氣道管理技術，國家衛計委早年頒布的臨床醫師“三基三嚴”考核制度和2014年頒布的住院醫師規范化培訓的內容與執行標準中都已明確將其列為考核標準之一。具體操作步驟此處不再贅述。急救氣道管理技術氣管插管的適應證呼吸心臟驟停行心肺復蘇呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行機械通氣氣道阻塞時保持呼吸道通暢，消除氣管內分泌物氣管內麻醉及氣管內給藥提供條件急救氣道管理技術禁忌癥

無絕對禁忌癥，但是有以下情況應慎重選擇插管時機及插管方式：

喉水腫急性喉炎頸椎骨折喉頭粘膜下血腫巨大動脈瘤，尤其是位于主動脈弓位置急救氣道管理技術氣管插管前備用物品圖示急救氣道管理技術氣管內插管術分類根據插管途徑：經口腔插管法經鼻腔插管法經環甲膜穿刺逆行氣管插管法急救氣道管理技術氣管導管的型號選擇及深度導管尖端在氣管的中段。男性：型號：7.5~8.0;深度：門齒22~24cm；女性：型號：7.0~7.5;深度：21~23cm。兒童：型號：（年齡/4）+4;深度：雙唇12cm+(年齡/2)急救氣道管理技術判斷導管位置看——導管是否有氣體隨呼吸進出；無呼吸者用簡易人工呼吸器壓入氣體，觀察胸廓起伏情況;聽——聽診器聽雙肺呼吸音，是否對稱;檢測——PetCO2急救氣道管理技術氣管插管并發癥：插管時動作粗暴可致牙齒脫落，或損傷口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血。用力過猛尚可造成下頜關節脫位。

所以，氣管插管時忌用暴力。急救氣道管理技術氣管插管并發癥：氣管插管可引起劇烈咳嗽、憋氣或喉支氣管痙攣。有時由于迷走神經過度興奮而產生心動過緩、心律失常，甚至心跳驟停；有時會引起血壓劇升。急救氣道管理技術氣管插管并發癥氣管過細則內徑過小，過軟則易變形，其結果都使呼吸阻力增加，甚至因壓迫、扭曲而使導管堵塞。導管過粗過硬，容易引起喉頭水腫，甚至引起喉頭肉芽腫。插管過深誤入支氣管內，可引起缺氧和一側肺不張。導管消毒不嚴，可引起術后感染并發癥。急救氣道管理技術5、喉罩（LMA）應用于臨床的第一代喉罩問世于1988年

我科目前使用的是第三代雙管喉罩和可插管喉罩ASA和歐洲復蘇委員會指南都已將其列為氣管插管的替代方法之一

急救氣道管理技術目前喉罩有7種型號，分別用于新生兒、嬰兒、兒童和成人。分別是1、2、2.5、3、3.5、4、5號成年女性常用3號（30-50kg）或4號（50-70kg）；成年男性常用4號或5號（70-100kg）。兒童根據體重計算，一般用2.5號或3號。嬰幼兒可用1號或2號的喉罩。急救氣道管理技術正確的位置●套囊尖端位于食管上括約肌●套囊邊緣覆蓋在梨狀窩●套囊上緣位于舌根部●會厭置于勺狀凹陷內

即使位置不佳，多數情況也可保持良好的通氣效果急救氣道管理技術第三代LMA的優點◆攜帶方便◆使用簡單可被非專業人士使用◆刺激及損傷小（與口咽通氣道相似）◆誤插管發生率低◆避免特殊工作者的聲帶損傷◆可用于緊急氣道的處理◆可插管喉罩可用于頸椎損傷的病人的氣管插管急救氣道管理技術LMA的局限性◆需張口至少3cm◆不能完全避免返流誤吸（最嚴重）◆Paw>20cmH2O可致胃擴張◆氣道部分梗阻發生率較高，但較少發生會厭水腫和氣道完全梗阻◆長時間使用致暫時性構音障礙急救氣道管理技術LMA的禁忌證◆張口度<1.5cm◆咽部病變，如血管瘤、組織損傷◆喉部或以下氣道梗阻◆肺順應性下降或氣道阻力增高◆誤吸的高危患者急救氣道管理技術6、食道氣管聯合導管（ETC）1986年由奧地利維也納的醫師設計發明1993年美國ASA將其列為困難氣管插管的解救措施之一日本最近的一項對12020例的院前插管隨機對照研究結果中提示其插管和通氣的成功率較LMA高急救氣道管理技術食道氣管聯合導管工作原理示意圖急救氣道管理技術適應癥呼吸心跳停止需CPR的患者無意識、無吞咽反射患者氣管導管插管失敗的患者困難氣道急救氣道管理技術禁忌癥咽反射存在有意識服用腐蝕劑的病人已知食道疾病或食道靜脈曲張16歲以下<150cm或>2m的病人急救氣道管理技術ETC的優點可迅速控制氣道，盲插成功率高可限制反流誤吸及胃擴張使用簡單，容易掌握可在自然體位插管急救氣道管理技術ETC的缺點必須用于沒有反應和沒有咽反射的病人不能完全避免誤吸大多數有反應的病人拔管時會出現嘔吐可能會損傷食道目前只能用于成人急救氣道管理技術ETC可能發生的并發癥食道撕裂或破裂出血頸動脈破裂咽損傷氣胸窒息死亡聲帶損傷急救氣道管理技術7、環甲膜穿刺

對于病情危重，需緊急搶救的喉阻塞病人，可先行環甲膜切開術，待呼吸困難緩解后，再行正規氣管切開術。其簡要操作步驟如下：

急救氣道管理技術1、急速將病人放平，頭部盡量后伸，喉頭充分向前突出。情況十分急迫時可不考慮消毒和麻醉問題。2、術者左手食指摸出甲狀軟骨下緣和環狀軟骨上緣，再用食指和拇指固定甲狀軟骨側板，右手持小刀或其他鋒利的金屬片，稍用力插入環甲膜中部橫行切開約1cm，用氣管鉤提起環狀軟骨或用刀柄或止血鉗撐開傷口，使空氣進入，隨即插入橡皮管或氣管套管并固定.

急救氣道管理技術3、梗阻緩解后，應盡快補作正規氣管切開術。消毒并縫合環甲膜切口，敷料包扎。4、手術時應避免損傷環狀軟骨，以免術后出現喉狹窄。5、情況十分緊急時，用粗的注射針頭經環甲膜直接刺入聲門下區，亦可暫時減輕喉阻塞癥狀。應準確掌握進針深度，如過淺針尖孔未刺入聲門下區，過深則刺入氣管聲門下區后壁粘膜內。

急救氣道管理技術8、氣管切開適應證：1.各種原因的喉梗阻和頸段氣管阻塞2.各種原因的下呼吸道分泌物阻塞，3.口腔、頜面、咽、喉、頸部手術的病人,為了便于麻醉和維持手術前后呼吸道通暢，可預防性氣管切開。4.各種原因造成的呼吸功能減退急救氣道管理技術手術方法氣管切開（以下簡稱氣切）分為常規氣切和緊急氣切兩種。其切口分橫、縱兩種，橫切口常用于常規氣切，其優點是術后瘢痕輕；縱切口常用于緊急氣切，優點是方便迅速。下面以縱切口為例簡要說明手術步驟。急救氣道管理技術1、患者去枕平