關于病史采集與病案精神科病史采集的主要目的是：①了解患者的主要異常表現，本次病情與既往病情的異同之處，治療經過；②患者的生活經歷、人格特征、家庭和社會關系；③病史資料的可靠性；④處理家屬的疑問和顧慮，建立良好的醫患關系。第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病史的重要性功能性精神病在體格、神經系統、實驗室檢查無肯定的病理生理變化，診斷建立在病史和臨床觀察上人類精神現象是進化最晚、最復雜、最高級的活動，受多種環境因素影響正常和異常之間界限不十分清晰患者常否認有病，不愿暴露、不合作第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病史的重要性

完整、準確地采集病史，是診斷、干預和治療的基礎是精神科醫師的臨床基本功之一第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病史來源及采集方法輕性：來源于患者重性（無自知力）-----來自家屬或知情人

采集方法以詢問為主，輔以書面資料，社工的實地調查第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天采集病史的注意事項首先觀察患者的一般情況重性—患者不宜在場關心、同情的態度，建立相互信任的關系要了解的內容：何時、因何原因起病，主要表現第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天采集病史的注意事項突出時間概念，病程演變過程、治療經過、社會功能受損情況忌當記錄員、有的放矢盡量記錄原話第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病史內容一般資料主訴現病史過去史個人史家族史第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天一般資料

有助于了解患者的概貌及資料收集：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫職業、文化地址、電話病史提供者及可靠程度第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天主訴

患者尋求幫助的主要原因，發病次數、起病形式、主要癥狀及病期（提煉）

第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天現病史

起病形式：從前驅期到癥狀充分顯現急起：<1月亞急：1～3月緩起：>３月

第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天現病史

發病原因：精神應激軀體疾病、中毒、顱腦外傷、手術、分娩物質濫用引起或誘發精神癥狀（去偽存真）第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天現病史疾病發展及演變過程癥狀群規律持續時間第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天現病史病程：間歇性持續性頓挫性階梯式第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天現病史

病期短長第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天現病史

有鑒別診斷意義的陰性癥狀圍繞擬診的問題：符合或不符合有無高熱、抽搐、意識障礙

第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天現病史病時的一般狀況：工作、學習、飲食、睡眠、生活自理有無自殺、出走、傷人毀物行為第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天現病史

以往治療經過何種治療、藥物療程劑量療效與不良反應第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天過去史既往軀體疾病和中樞神經系統疾患與現癥的關系選擇藥物參考既往精神疾病：時間久遠、與現在病是否相關第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天個人史幼年患者：著重孕產期、生長發育情況、學習成人：職業、婚姻、家庭、社會生活女性：月經、生育史與朋友、同伴、上級的關系信仰、愛好、嗜好第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天個人史病前人格主導心境焦慮、擔心—快樂失望、悲觀—樂觀穩定—波動內斂—外露第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天個人史特征敏感、多疑嫉妒、忿恨、爭吵激越、沖動自私、自我中心大驚小怪第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天個人史膽怯、保守、害羞、缺乏自信、依賴嚴謹、僵硬仔細、刻板守時、過分整潔第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天個人史

煙酒嗜好

物質濫用第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天家族史精神障礙史：父母雙方三代親屬中有無精神障礙史，如有，詳細了解其癥狀、診斷、預后（繪家系圖）第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天家族史

家庭狀況：

父母個性、職業、經濟家庭氣氛、婚姻關系第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天一、住院病歷主要內容

（一）一般資料1.姓名2.性別3.年齡（出生日期）4.籍貫、出生地第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（二）主訴指起病，主要癥狀與病程。主要癥狀（入院原因），病程（本次發病時間及總病程）。一般不超過25個字。第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（三）現病史從以下幾方面按次序描寫1．起病情況：起病誘因（包括社會心理因素和軀體因素）；初發癥狀及主要癥狀；起病時間（從完全正常到明顯病理狀態的時間）；起病形式（急性，亞急性，慢性起病）：2．病情演變：按時間順序客觀詳盡描寫疾病的發展演變過程及癥狀，特別是本次發病的主要癥狀表現。3.診斷和治療過程與治療措施和效果：起病后就醫、診斷、治療情況及所用藥物的療效、不良反應等。第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天4．必須特別防護的情況：（1）有無消極、自殺、自傷、沖動傷人、毀物、出走等“三防”內容情況。（2）近期有無厭食、拒食或長時期進食不正常的情況，接觸及大小便自理等基本生活自理情況等的異常。5．與本次精神疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一行予以記錄。第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（四）過去史重點詢問病人既往疾病史，如精神障礙史、腦外傷、抽搐、感染、高熱、昏迷、重大手術史及藥物過敏史，重大軀體疾病的診治情況與轉歸現狀。1．回顧有無嚴重器質性疾病及傳染病，并了解其診斷、治療、預后情況，著重了解有無腦外傷、感染、高熱、驚厥、抽搐等；有無藥物過敏史，若有則說明何種藥物及主要癥狀。2．首次入院的老年患者要求系統回顧軀體情況第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天五）個人史一般是從母孕期起，到發病前的整個生活經歷。1．生長發育情況：母孕期狀況；出生第幾胎，兒童期、發育期與同齡人比較有無差別。2．學習、工作、生活經歷等情況。3．戀愛婚姻史（包括不潔性交史）。4．月經史5．生育史。6．病前性格特征、人格傾向及不良嗜好。第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（六）家族史父母兩系三代親屬中有無陽性精神神經病史，近親婚配史，家庭和睦性，經濟狀況。主要家庭成員的性格特點與職業情況。第33頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（七）體格檢查（包括神經系