圍手術麻醉期支氣管痙攣的防治新進展濱醫附院麻醉科閆玉榮貝多芬1770-1827由于哮喘和醫生的束手無策而死于維也納哮喘的患病率全世界：1.5億中國：總體：1％兒童：3％麻醉中哮喘病人中發生率：7％支氣管痙攣發生率：0.17％患病率和嚴重程度呈增長趨勢主要內容哮喘的病理生理和發病機制術前準備與評估麻醉方法的選擇和術前用藥麻醉藥物與支氣管平滑肌圍術期支氣管痙攣麻醉期管理術后處理其中氣道炎癥是哮喘病的病理生理學各階段中最主要的特征性改變，平滑肌收縮、血管充血、氣管壁水腫和粘液分泌造成氣道直徑縮小是哮喘的病理生理學標志

氣道炎癥反應氣道高反應性氣道的可逆性通氣障礙發病機制氣道炎癥以肥大細胞，嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞為主的多種炎癥細胞在氣道的浸潤和聚集。分泌出數十種炎癥介質和細胞因子。與炎癥細胞互相作用構成復雜的網絡，相互作用和影響，使氣道炎癥持續存在。免疫機制哮喘的免疫學發生機制非常復雜，體液免疫和細胞免疫均參與了哮喘的發病抗原作用于機體產生IgE抗體與肥大細胞和嗜堿性粒細胞膜上的特異性IgE受體相結合再次接觸抗原時細胞脫顆粒，釋放炎癥介質血清中總IgE和特異性IgE增高是特應癥的主要標志，也是支氣管哮喘的主要特征神經機制氣道的自主神經包括腎上腺素能神經、膽堿能神經、非腎上腺素能神經和非膽堿能神經自主神經功能異常，如膽堿能神經亢進或?腎上腺素能效應低下等，均可導致氣道反應性增加、氣道平滑肌收縮、痙攣，患者哮喘發作氣道高反應性表現為氣道對各種刺激因子出現過強或過早的收縮反應，是哮喘發生發展的另一個重要因目前普遍認為氣道炎癥是導致氣高反應性的重要機制之一。氣道上皮損傷和上皮內神經的調控等因素亦參與了AHR的發病過程術前準備與評估1.1全身情況術前詳細了解病史術中支氣管痙攣的發生率受麻醉前手術患者身體狀況的影響。ASA分級高、有器質性心臟病、呼吸道感染、阻塞性肺病和呼吸道阻塞病史患者支氣管痙攣的發生率增加。另一個哮喘癥狀潛在的觸發因素是胃食管返流癥。1.2哮喘病情的評估術前肺功能檢查能客觀而定量地評價當時和近期患者的氣流是否受限及程度氣道反應性的高低可幫助醫生了解患者氣道的敏感性術前患者哮喘分期①急性發作期指當前仍然有氣促、咳嗽、胸悶等癥狀發生，常有呼吸困難，FEV1降低。②慢性持續期指在相當長的時間內，每周均不同程度和(或)不同頻度地出現癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)。③哮喘緩解期癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發作前的水平，并維持4w以上。麻醉前準備1.禁煙麻醉前24--48h戒煙可以降低碳氧血紅蛋白含量，促進組織氧的輸送。戒煙4w以上還可以改善纖毛功能、減少氣道分泌物及氣道反應性2.控制急性炎癥一過性的氣道高反應性可發生于呼吸道感染之后，并可持續數周之久；急性感染也是哮喘加重的原因之一麻醉前準備3.理療麻醉前胸部理療有助于分泌物排除及增加肺容量。藥物治療4.藥物治療常吸入?2受體激動劑治療支氣管痙攣如果患者有發生并發癥的高風險，術前治療應靜脈使用潑尼松40．60mg／d或氫化考的松100mgq8h。術前FEVI<80％預期值的患者應使用激素治療。原治療哮喘用藥不必在術前停用；精神抑郁可誘發哮喘，術前可應用抗焦慮藥如地西泮和咪唑安定等；藥物治療糖皮質激素預防性給藥尤為重要(可提前3d用藥)，已用激素全身治療的患者術前需加大劑量以防腎上腺皮質功能不全的發生和減輕炎癥反應應用舒張氣道的藥物緩解氣道阻塞程度應用抗膽堿藥減少氣道分泌物和拮抗迷走神經張力過敏性體質者使用抗組胺藥5.預防氣管插管引起的支氣管痙攣通常可以通過吸入?2受體興奮劑、皮質激素、抗膽堿類藥物和霧化吸入或靜注利多卡因來預防麻醉方法的選擇和術前用藥麻醉方法的選擇盡量選用局麻或椎管內麻醉，喉罩的使用有助于降低氣道痙攣的發生率，但是對于哮喘發作頻繁或較難控制的患者，于施行頭頸部、胸部及上腹部手術時，仍以選用氣管內插管全麻最為安全

術前用藥適當的鎮靜及抗膽堿藥物的使用對患者應該是有好處。Hl受體抗組胺藥、鹽酸戊乙奎醚、苯二氮卓類的應用，嗎啡禁用麻醉藥物與支氣管平滑肌吸入麻醉藥具有擴張支氣管作用，降低氣道反應性和減弱組胺引發的支氣管痙攣。吸入麻醉藥舒張離體氣管平滑肌的強度大致為：地氟醚>氟烷>異氟醚>安氟醚>七氟醚。七氟烷麻醉前吸入沙丁胺醇可以預防七氟烷引起的呼吸系統阻力升高。靜脈全麻藥①硫噴妥鈉可誘發喉痙攣和支氣管痙攣②丙泊酚l～2mg／kg丙泊酚具有很強的舒張氣管平滑肌的作用，異丙酚用于過敏性疾病或藥物引起的哮喘患者時要謹慎④氯胺酮具有明顯氣道保護作用，可顯著抑制氣道的反應性和氣道的炎癥，舒張各種刺激因素誘發的氣道平滑肌收③依托咪酯可能更適合循環功能不穩定患者氣道痙攣的處理，有抑制腎上腺皮質的功能，不推薦用于哮喘患者全麻阿片類藥物嗎啡和哌替啶因其組胺釋放作用，不用于哮喘患者。芬太尼及其衍生物舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼不釋放組胺，應用于哮喘患者是安全的局部麻醉藥靜脈注射利多卡因具有非常強的舒張氣管平滑肌的作用，大劑量作用機制主要和抑制細胞內鈣離子有關，臨床相關劑量主要是抑制反射性支氣管痙攣插、拔管前2～3min靜脈注射利多卡因1～1．5mg／kg肌松藥琥珀膽堿是最常見的麻醉過敏原非去極化神經肌肉阻滯藥對支氣管張力和反應性隨毒蕈堿受體的激動作用而不同其他麻醉相關藥物離體研究顯示安定、咪唑安定、氟哌啶、氯丙嗪、異丙嗪、呋喃苯胺酸、尼莫地平、硝普鈉、硝酸甘油、肝素等均有一定舒張氣管平滑肌的作用圍術期支氣管痙攣患者自身因素．呼吸道炎癥在哮喘中占很重要的角色，過敏反應很少見，但是不容忽視麻醉、手術影響在局麻患者，硬膜外麻醉對脊柱的過度刺激，和保持清醒的患者對手術及其過程的恐懼感全身麻醉通過很多機制觸發哮喘發作。包括改變橫膈功能、削弱咳嗽能力和降低粘液纖毛功能麻醉期、哮喘急性發作的誘因氣管內插管不當麻醉深度不夠藥物選擇不當分泌物等對氣道的刺激其它誘因麻醉期支氣管痙攣處理1.去除病因應快速明確診斷，鑒別是支氣管痙攣性原因還是非支氣管痙攣性原因2.防止低氧血癥全麻患者可提高吸入氧濃度，適當的PEEP。局麻或區域麻醉患者可以經鼻(面)罩無創機械通氣；若無效應及早行氣管插管機械通氣3.加深麻醉麻醉期支氣管痙攣處理4.擴張支氣管聯合使用?2受體激動劑和抗膽堿能制劑(如異丙托溴銨)能夠取得更好的支氣管舒張作用5.激素盡早使用全身激素，特別是對速效?2受體激動劑初始治療反應不完全或療效不能維持，以及在口服激素基礎上仍然出現急性發作的患者麻醉期支氣管痙攣處理6.茶堿類茶堿的“治療窗”窄，以及茶堿代謝存在較大的個體差異，可引起心律失常、血壓下降、甚至死亡7.非常規治療藥物鎂劑、腎上腺素、霧化吸入速尿8.其他調整呼吸參數，保