關于骨肉瘤的診治環境污染、生活習慣和飲食等沒有明顯的相關性。以下是易感和高危因素。1、骨肉瘤發病高峰年齡為10-30歲；2、創傷不能引起骨肉瘤，但有的患者因此而發現骨肉瘤；3、身材高大的人群比身材矮小的人群骨肉瘤的發病率高，可能與青春期增長速度過快有關；4、中年后發生骨肉瘤與畸形性骨炎（Paget病）有關，放射性損傷可能繼發骨肉瘤，纖維結構不良可能惡變為骨肉瘤；5、Li-Fraumeni綜合征（遺傳性p53基因突變）和遺傳性視網膜母細胞瘤（RB基因突變）易繼發骨肉瘤。病因與危險因素第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天1、癥狀：疼痛、腫脹和功能障礙三主癥，以疼痛最常見，初為間歇性隱痛，隨后間歇時間變短，以后逐漸變為持續性劇痛，夜間為甚。

2、體征：侵犯局部軟組織時，局部形成腫塊，質硬有壓痛，皮溫升高，并隱約可見曲張靜脈及充血毛細血管。

臨床表現第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天主要成分：瘤性成骨細胞、瘤性骨樣組織和腫瘤骨。可見多少不等的瘤性軟骨組織和纖維肉瘤樣結構。光鏡所見：腫瘤細胞梭形、多角形、圓形，間變明顯，大小不一，形態各異，細胞核大，核仁明顯，常見病理核分裂，在分化較好的地方可以見到腫瘤細胞形成的腫瘤性骨及骨樣組織，呈粉染均質條索狀及小片狀。后者如有較多鈣鹽沉積即為瘤骨。有時還可見到破骨細胞型巨細胞及出血和壞死區。組織病理學第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天成骨型骨肉瘤：分化成熟、成骨顯著者,腫瘤骨多，呈淺黃色,質硬如象牙。溶骨型骨肉瘤：分化較原始、成骨少者,瘤骨稀少,

如肉芽易出血,質地軟。混合型骨肉瘤：介于上述兩型之間者。大多數骨肉瘤血供豐富,故常呈紫紅色。生長迅速、體積較大的腫瘤,因血循環不良,可發生壞死或液化,形成棕色或含有血性液體的囊腔,成骨組織極少。組織病理學第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天WHO骨肉瘤分類(2002版)

Osteosarcoma成骨肉瘤9180/3

Conventional傳統型9180/3

chondroblastic成軟骨細胞型(軟骨母細胞瘤)9181/3fibroblastic

成纖維細胞型(纖維母細胞瘤)9182/3osteoblastic

成骨細胞型(骨母細胞瘤)9180/3Telangiectatic

毛細血管擴張型9183/3

Smallcell

小圓細胞型9185/3Lowgrade,central

低分級中央型9187/3

Secondary繼發型9180/3Parosteal

骨旁型9192/3Periosteal

骨膜型9193/3Highgrade,surface

高分級表面型9194第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天1、骨母細胞型：主要由惡性骨母細胞組成，形成較多的腫瘤性骨及骨樣組織2、軟骨母細胞型：除骨母細胞外，半數為軟骨肉瘤結構，同時可見腫瘤性骨及骨樣組織。3、成纖維細胞型：腫瘤細胞梭形，排列成車輻狀，其間可見腫瘤性骨及骨樣組織。傳統型骨肉瘤(80%)第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天1、毛細血管擴張性骨肉瘤（1）流行病學：約占骨肉瘤的5％以下。多為10～30歲，男性多見，主要位于股骨和脛骨。（2）臨床表現：早期為疼痛，病變范圍擴大可出現病理性骨折，此時腫瘤內血液擴散至皮下筋膜間隙而出現紅腫，類似炎癥改變。活檢術后可出現傷口長時間滲血不止。（3）X線表現：干骺端溶骨性破壞區、邊緣欠清，骨膜反應不明顯。（4）CT及MRI：可顯示病灶內出血特征，穿破骨皮質可出現軟組織腫塊。常見骨肉瘤亞型第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（5）肉眼改變：肉眼見腫瘤區域為一充滿暗紅色血液的腔隙，邊界如鋸齒狀或荊棘狀不規則，骨皮質可完全破壞消失，邊緣殘存的骨皮質如多孔的海綿狀。（6）鏡下改變：可見大量含血腔竇樣及“彩帶”樣結構。腫瘤細胞異型性明顯，核分裂象多見，瘤細胞間可見少量小片狀骨樣組織。（7）鑒別診斷：應與動脈瘤樣骨囊腫、骨巨細胞瘤囊性變鑒別。（8）治療：與普通型骨肉瘤相同。（9）預后：進展快，預后較普通型骨肉瘤差。常見骨肉瘤亞型第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2、小細胞性骨肉瘤（又稱圓細胞性骨肉瘤）（1）流行病學：較少見，多發年齡為10～20歲。（2）X線表現：位于干骺端的蟲蝕狀溶骨性病變，半數以上有骨膜反應及軟組織包塊。（3）病理改變：由密集彌漫的低分化或未分化小圓細胞所組成，類似于Ewing肉瘤的小圓細胞，細胞間有少量細針狀、網狀骨樣組織，這是與Ewing肉瘤相鑒別的依據。（4）預后：高度惡性，預后較普通骨肉瘤差，常在確診一年內死亡。常見骨肉瘤亞型第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3、中心性低分級骨肉瘤（又稱為髓內高分化骨肉瘤）（1）流行病學：較少見，約占骨肉瘤1％。發病年齡較普通骨肉瘤大，女性多見。（2）臨床及組織學特點：類似于骨旁骨肉瘤，但病變發生于長骨髓腔內，隨病情進展可突破骨皮質向外生長，并壓迫或包繞主要神經、血管。（3）治療：以手術為主，應行瘤段廣泛切除及合適的骨重建術。局部切除后易復發，但很少轉移（4）預后：較普通骨肉瘤好。常見骨肉瘤亞型第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天4、骨旁骨肉瘤（又稱皮質旁骨肉瘤）

（1）流行病學：多于15～40歲出現癥狀。女性略多于男性。好發于四肢長骨干骺端，股骨遠端后方最多。（2）臨床表現：癥狀輕，病程長。首發為局部腫塊，在股骨遠端則為腘窩腫塊。局部疼痛不明顯。輕壓痛，骨樣硬度，不規則，固定于骨皮質。一般無皮溫升高及血管怒張。患者全身情況好，堿性磷酸酶不高。（3）X線表現：位于長骨干骺端一側，包繞骨干，分葉狀或不規則密度增高影，邊緣清楚。其中多有散在、大小不等透光區，腫瘤與皮質間可有窄小透光線。晚期可破壞骨皮質而進入髓腔。常見骨肉瘤亞型第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（4）病理改變：呈較大的分葉狀或不規則腫塊，質硬，表面有假性纖維包膜。切面灰白或黃白色，中央及基底部質硬如骨，邊緣質稍軟。鏡下顯示腫瘤由梭形腫瘤細胞與較成熟的骨小梁組成，梭形細胞異形性不明顯，可見局灶性骨母細胞增生活躍。（5）治療：以手術為主，一般不需化療和放療。廣泛切除術可獲得滿意效果。切除如不徹底，復發率高。少數反復復發、惡性程度高、病變范圍廣或累及主要血管、神經者，需截肢治療。（6）預后：惡性程度比普通者低，預后較好，80％以上患者可治愈。常見骨肉瘤亞型第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天5、骨膜骨肉瘤

（1）流行病學：女性略多于男性，發病高峰為10～20歲。好發于長骨干骨膜，尤其是脛骨中段。（2）X線表現：體積較小的長骨骨干外生性腫物，少數可破壞骨皮質，一般不累及髓腔。骨膜梭形增厚及腫瘤由外侵蝕骨皮質現象，可有針狀骨出現。（3）病理改變：為成軟骨細胞性骨肉瘤。（4）治療：采用瘤段廣泛切除術，一般不需化療。（5）預后：較普通骨肉瘤好，較骨旁骨肉瘤差。常見骨肉瘤亞型第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天6、高分級表面型骨肉瘤

(1)具有與普通型骨肉瘤相似的組織學特點和生物學行為。

(2)X線表現：腫瘤位于骨表面，密度不均勻，可見骨皮質不規則破壞并累及髓腔，可見骨膜反應（3）病理改變：為骨母細胞型骨肉瘤，細胞異形性明顯。（4）治療：與普通型骨肉瘤相同。（5）預后：預后較差。常見骨肉瘤亞型第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天1、常規實驗室檢查：包括血、尿、便;肝、腎功能等。2、血沉：骨肉瘤早期、硬化型骨肉瘤、分化較好骨肉瘤血沉可在正常范圍內。瘤體過大、分化差、有轉移者血沉加快。可以作為發展過程中動態指標，但并不十分敏感。3、血漿AKP和LDH：中度至大幅度的升高，且與腫瘤細胞的成骨活動有關。如果手術完整切除腫瘤，AKP可以下降至正常水平；如果術后該指標沒有下降到正常水平，或仍處較高水平則提示腫瘤轉移或殘留實驗室檢查第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天1、X線征象（1）骨髓腔內不規則骨破壞和骨增生（溶骨、成骨及混合型）。（2）突破骨皮質，骨膜被掀起，形成Codman氏三角和骨膜下腫塊。（3）瘤骨可呈點狀、斑片狀、片狀和放射性針狀等多種形態。（4）可見殘留骨和髓腔擴張。（5）侵犯骨骺、關節和鄰近骨骼，并可引起病理性骨折（溶骨型多見）。（6）肺部的變化：轉移瘤多數分布于肺葉邊緣，偶發生于肺門附近。呈大小不一的棉球狀。生長緩慢者，產骨較多，密度亦高。如完全不產生瘤骨，其密度和其他腫瘤的轉移瘤無異。

影像學檢查第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2、CT表現：

（1）能顯示X線片難以顯示的骨破壞和瘤骨。

（2）明確腫瘤在髓腔和周圍軟組織的浸潤范圍。

（3）確定腫瘤組織的血供情況。

（4）約25%患者在腫瘤侵犯髓腔，表現為髓內不規則高密度影，常沿長骨軸跳躍性蔓延，應高度警惕。

第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3、MRI表現：

（1）松質骨區破壞：成骨型：T1WI和T2WI上均呈低信號，周邊水腫壓脂像上呈高信號；溶骨型：T1WI上呈偏低至中等信號，T2WI上呈中等至偏高信號，壓脂像上呈高信號；混合型：T1WI和T2WI上呈斑塊狀不均勻信號。

（2）骨髓腔內轉移：T1WI在正常骨髓質高信號的襯托下病變呈低信號，壓脂像上則正好相反。對髓腔內跳躍性轉移價值大。

（3）骨皮質破壞：正常骨皮質低信號帶不連續、出現高信號及瘤體穿破區。

（4）骨膜反應：輕微的骨膜反應MRI不易顯示，不及X線平片和CT。

（5）軟組織腫塊：邊界清晰，軟組織信號表現同瘤體。

（6）骨骺侵犯：敏感性明顯高于X線和CT，其信號表現同骨皮質侵犯。

（7）增強表現：瘤體實質區一般明顯強化。第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天4、骨掃描

（1）骨內病變或骨外的轉移灶都呈核素濃集。（2）可顯示病變范圍，但核素濃聚范圍往往超過骨肉瘤真正邊界(可能與骨髓充血、髓內反應骨形成以及骨膜炎有關)。5、血管造影

（1）有助于顯示骨外的腫瘤輪廓及腫瘤周圍血管受壓移位的程度。（2）為術前估計術中出血情況提供依據。（3）可采用明膠海綿栓塞腫瘤的主要血管，大大減少手上失血。第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天股骨干骨肉瘤

骨旁骨肉瘤

第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天右脛骨下段骨肉瘤（溶骨型）左股骨上端骨肉瘤（成骨型）

第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天T－原發腫瘤

Tx原發腫瘤無法評價T1腫瘤最大徑≤8cmT2腫瘤最大徑>8cmT3在原發部位有非連續的腫瘤N－淋巴結

NX區域淋巴結無法評價N0無區域淋巴結轉移N1有區域淋巴結轉移M－遠處轉移

MX遠處轉移無法評價M0無遠處轉移M1有遠處轉移M1a肺轉移M1b其他遠處轉移TNM分期（AJCC,2010,7th）ⅠA期G1,2，T1，N0,M0

ⅠB期G1,2，T2，N0,M0

ⅡA期G3,4，T1，N0,M0

ⅡB期G3,4，T2，N0,M0

Ⅲ期任何G，T3,N0,M0

ⅣA期任何G，任何T,N0，M1a

ⅣB期任何G，任何T，N1，任何M

任何G，任何T，任何N，M1bG－病理學分級GX不能估價病理學分級G1高分化G2中度分化G3低分化G4未分化。R－殘存腫瘤RX不能估價殘存腫瘤狀態R0沒有殘存腫瘤R1顯微鏡下殘存腫瘤R2肉眼殘存腫瘤第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天分期分級部位轉移IAG1T1M0IBG1T2M0IIAG2T1M0IIBG2T2M0IIIG1-2T1-2M1低度惡性為G1，高度惡性為G2;腫瘤位于肌肉間室內為T1，肌肉間室外為T2;無局部或遠隔轉移為M0有則為M1

Enneking外科分期第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天原發腫瘤

X線：整個肢體正側位

MRI：整個肢體/腫瘤區域轉移

99mTc：全骨骼骨掃描

CT：胸部器官功能心臟：超聲心動圖、心電圖聽力功能：聲波圖腎臟：肌酐（包括清除率）、腎小管功能檢測肝臟：肝功能檢測其他實驗室檢測

AKPLDH推薦診斷檢查第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天1、外科治療前一定要行活檢術。2、活檢應在進行最終外科治療單位進行。3、外科醫生、放療醫生和病理科醫生之間的交流是非常重要的。4、活檢選擇的穿刺道部位應當能夠在以后的保肢手術中一并切除。5、活檢時應注意避免骨折。6、建議針吸活檢，避免切除活檢。7、切開活檢應用于針吸活檢失敗后的病例。8、新鮮組織需進行分子生物學研究。活檢原則第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天一、保肢術

1、適應證:

（1）Enneking分期ⅡA期,對化療反應好的ⅡB期,

主要神經、血管未受累。（2）全身情況及局部軟組織條件允許,可達到廣泛性切除。（3）無轉移病灶或轉移病灶可以治愈。（4）患者有強烈的保肢欲望。（5）經濟上能夠承受高強度化療所致經費困難

2、廣泛性切除：切除腫瘤（包括活檢疤痕）、假包膜或反應區及部分包繞腫瘤的正常組織外科治療第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3、保肢術后骨缺損重建方法：（1）異體骨關節移植（2）異體骨及人工關節組合式重建（3）特制型人工關節（4）腫瘤瘤段骨滅活與再利用（5）關節融合術第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天二、截肢術：

1、適應證:

（1）化療無效的ⅡB期腫瘤,重要神經、血管受累。（2）缺乏保肢后骨或軟組織重建條件。（3）預計義肢功能優于保肢。（4）患者要求截肢。

2、手術方式：（1）傳統截肢術（2）Tikhoff-Linberg肢體段截術（3）Salzer手術第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天1、骨肉瘤一直以來被認為放療抗拒腫瘤，且由于單純保肢手術的局部復發率較低，缺乏使用輔助放療的適應癥。近來研究發現，與化療聯用具有一定療效。2、適應證：（1）無法進行完整切除者，某些特殊的病變區，如頭面部或脊柱；（2）術后殘留、切緣陽性者；（3）保肢術后復發，患者拒絕截肢或無法再次手術的部位，僅作為局部姑息治療的一種方法（4）釤153-乙二胺四亞甲基膦酸（153Sm—EDTMP）內照射用于不可切除骨肉瘤

放射治療第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天一、術前化療1、意義（1）早期行全身治療，以期消滅潛在的微小轉移灶;（2）評估術前化療療效，指導術后化療方案選擇

———沿用或換藥？（3）提高保肢率，減少復發率;（4）允許有充分時間設計保肢方案，制做假體。2、適應癥：Enneking分期II、III期3、推薦藥物：MTX（HDMTX-CF）、IFO、ADM、DDP4、給藥方式：動脈或靜脈給藥（MTX、IFO不適合動脈給藥）5、用藥時間：4－6周期，時間為2－3月全身化療第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天二、術后化療1、推薦藥物：MTX（HDMTX-CF）、IFO、ADM、DDP2、藥物選擇：術前化療敏感者，維持原藥物及劑量強度；術前化療不敏感者，換藥或加大劑量強度。3、給藥方式：動脈或靜脈給藥（MTX、IFO不適合動脈給藥）4、用藥時間：12－18周期，時間為8－12月三、劑量強度

MTX8－10g/m2/2wIFO15g/m2/3wADM90mg/m2/2wDDP120-140mg/m2/2w第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天綜合治療原則1、由多學科醫生共同治療2、新輔助及輔助化療對局限性病變有效3、年長患者即刻手術4、手術包括截肢手術及保肢手術5、保肢手術前提為局部復發風險不高于截肢手術6、術后規范化療可明顯提高患者生存率7、廣泛切除術后病理證實術前化療效果好者，術后繼續原方案化療，如不好者術后應換方案8、術前化療后仍不能切除腫瘤者，可行放療9、肺內只有轉移灶少且可切除者，轉移灶切除預后接近于未轉移者第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天常用綜合治療模式一、RosenT系列方案二、JaffeTIOS方案三、IFO+VP16方案四、Rizzoli研究所IOR/OS-2方案五、DDP+ADM方案六、IFO+DDP+EPI方案第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天RosenT12方案術前化療術后化療012345678910wBCDMTXVCRBCDMTXVCRMTXVCRMTXVCRMTXVCRMTXVCR手術ADMDDPADMDDPADMDDPADMDDPADMDDPADMDDP0123456789101112131415w0123wBCDMTXMTX腫瘤壞死率Ⅰ、Ⅱ腫瘤壞死率Ⅲ、Ⅳ第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天1、MTX：8-12g/m2,靜脈滴注,4h,6小時后四氫葉酸（CF）解救2、BCDBLM：20mg/m2,連用2dCTX：600mg/m2,連用2dACTD：0.6mg/m2,連用2d3、VCR：1.5mg/m24、ADM：30mg/2,連用2d5、DDP：120mg/2第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天IFO+VP16方案VPIFO0123456wVPIFO1、VP16：100mg/m2/d5days2、IFO：3.5g/m2/d5days術前化療第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天0123456789101112131415161718w術后化療19202122232425262728293031323334wMTXMTXAPMTXMTXIVPGMTXAPMTXMTXMTXIVPGAPIVPGAPMTXMTXA

VP16:100mg/m2,d-5MTX:12g/m2,4h(leucovorin解救,15mgq6h,10次)I=IFO:2.4g/m2+mesna,d1-5A=ADM:37.5mg/m2,d1-2P=DDP:60mg/m2,d1-2第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天Rizzoli研究所IOR/OS-2方案術前化療MTX:8g/m2,6h,(leucovorin解救)DDP:120mg/m2,動脈灌注,持續72hADM:60mg/m2,8h,DDP后48h第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天術后化療

腫瘤壞死率≥90%腫瘤壞死率＜90%ADM:45mg/m2,d1-2,4hIFO:2g/m2+mesna,1.5h,d1-5DDP:120mg/m2,動脈灌注,持續72hVP16:120mg/m2,1h,d-3MTX:8g/m2,6h,(leucovorin解救)第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天DDP+ADM方案DDP:100mg/m2,24h,d1ADM:25mg/m2,4h,d1-3第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天IFO+DDP+EPI方案術前化療0123456789wIFODDPEPIIFODDPEPIIFODDPEPI術后化療IFODDPEPIIFODDPEPIIFODDPEPI0123456789wEPI:90mg/m2,d1DDP:100mg/m2,d1IFO:2.0g+mesna/m2,d2-4第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天1、復查項目：（1）全面體檢（2）胸部影像學：胸片、胸部CT（3）局部影像學：考慮PET/CT和/或骨掃描2、復查間隔：（1）最初2年，每3月一次（2）第3年，每4月一次（3）第4、5年，每6月一次（4）以后，每年一次至術后10年隨診和復查原則第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天一、概述1、肺轉移是骨肉瘤治療失敗的主要原因。2、初診時約50%有不同程度肺轉移,其中20%可通過常規影像學檢查發現。3、在不同階段約32%-46%出現肺轉移。4、治療原則：化療、手術為主的多學科治療。5、預后差，手術切除者:5yOS36%,10yOS26%，MST35m；非手術者遠低于手術者。骨肉瘤肺轉移第46頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共52頁，2024年2月25日，星期天二、治療原則1、初診或新輔助化療時出現肺轉移：基本同局限性骨肉瘤。（1）、新輔助化療－原發灶手術－輔助化療