江西醫(yī)保局培訓(xùn)課件目錄CONTENTS醫(yī)保政策與制度概述醫(yī)保基金籌集與使用管理醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)流程優(yōu)化藥品目錄調(diào)整與價(jià)格談判機(jī)制改革電子化信息平臺(tái)建設(shè)與數(shù)據(jù)應(yīng)用拓展01醫(yī)保政策與制度概述深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，提高全民健康水平促進(jìn)社會(huì)公平正義，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和長治久安國家醫(yī)保政策背景及目標(biāo)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等多元支付方式加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，確保基金安全有效運(yùn)行實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，提高醫(yī)保基金共濟(jì)能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力江西省醫(yī)保制度特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)參保對(duì)象江西省內(nèi)所有用人單位及其職工、城鄉(xiāng)居民等權(quán)益保障參保人員享有基本醫(yī)療保障、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等權(quán)益，可按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇和報(bào)銷政策。同時(shí)，醫(yī)保制度還鼓勵(lì)參保人員積極參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，提高保障水平。參保對(duì)象及權(quán)益保障02醫(yī)保基金籌集與使用管理包括個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼等。醫(yī)保基金來源通過社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按法定比例征收，確保醫(yī)保基金的穩(wěn)定增長。籌集方式醫(yī)保基金來源及籌集方式覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的不同類別和等級(jí)，設(shè)定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保基金的合理使用。基金支付范圍與標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定支付范圍基金監(jiān)管建立健全的醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制，包括財(cái)務(wù)審計(jì)、信息披露、社會(huì)監(jiān)督等方面，確保基金的安全和有效使用。風(fēng)險(xiǎn)防范措施制定完善的風(fēng)險(xiǎn)防范和應(yīng)對(duì)機(jī)制，包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警提示、應(yīng)急處理等方面，防范和化解醫(yī)保基金運(yùn)行中的各種風(fēng)險(xiǎn)。基金監(jiān)管及風(fēng)險(xiǎn)防范措施03醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)范具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)、符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、遵守醫(yī)保政策法規(guī)、具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接能力等。申請(qǐng)條件提交申請(qǐng)材料、醫(yī)保部門審核、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、簽訂服務(wù)協(xié)議、公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。申請(qǐng)流程定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)條件與流程評(píng)價(jià)指標(biāo)考核方式考核結(jié)果運(yùn)用服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與考核體系建立包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)保目錄執(zhí)行情況、患者滿意度等。采用定期考核與不定期抽查相結(jié)合的方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。將考核結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、費(fèi)用撥付等掛鉤，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量。

違規(guī)行為處理及處罰措施違規(guī)行為包括虛假宣傳、過度醫(yī)療、套取醫(yī)保資金、違反價(jià)格規(guī)定等。處理措施對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行核實(shí)、責(zé)令整改、追回違規(guī)費(fèi)用、暫停或取消醫(yī)保定點(diǎn)資格等。處罰措施對(duì)嚴(yán)重違規(guī)行為，依法依規(guī)進(jìn)行行政處罰，涉嫌犯罪的移送司法機(jī)關(guān)處理。同時(shí)，將違規(guī)情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用記錄，實(shí)施聯(lián)合懲戒。04異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)流程優(yōu)化推行線上備案推廣使用國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國家異地就醫(yī)備案小程序等線上渠道，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)備案“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，提高備案效率。取消繁瑣證明材料簡化異地就醫(yī)備案登記手續(xù)，取消不必要的證明材料，如居住證、工作證明等，減輕患者負(fù)擔(dān)。實(shí)行承諾制對(duì)符合異地就醫(yī)備案條件的患者，實(shí)行承諾制，患者只需簽署承諾書，無需提供其他證明材料，方便患者快速辦理備案手續(xù)。異地就醫(yī)備案登記手續(xù)簡化123持續(xù)擴(kuò)大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍，將更多符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入直接結(jié)算范圍，方便患者就醫(yī)。擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理，提高直接結(jié)算率，減少患者墊資壓力，保障患者權(quán)益。提高直接結(jié)算率加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)建設(shè)，提高系統(tǒng)穩(wěn)定性和可靠性，確保直接結(jié)算工作順利進(jìn)行。加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算推進(jìn)情況在醫(yī)保經(jīng)辦大廳設(shè)立“一站式”服務(wù)窗口，提供咨詢、受理、審核、結(jié)算等全流程服務(wù)，方便患者辦理異地就醫(yī)相關(guān)手續(xù)。推行“一站式”服務(wù)針對(duì)部分患者因特殊原因無法在正常工作時(shí)間內(nèi)辦理業(yè)務(wù)的情況，開展“延時(shí)服務(wù)”，為患者提供延時(shí)辦理服務(wù)。開展“延時(shí)服務(wù)”通過宣傳冊(cè)、宣傳欄、微信公眾號(hào)等多種渠道加強(qiáng)異地就醫(yī)政策宣傳引導(dǎo)，提高患者對(duì)政策的知曉率和滿意度。加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)便民服務(wù)舉措創(chuàng)新實(shí)踐05藥品目錄調(diào)整與價(jià)格談判機(jī)制改革藥品目錄調(diào)整原則和方法論述科學(xué)性原則基于醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等相關(guān)學(xué)科理論和臨床數(shù)據(jù)，確保藥品目錄調(diào)整的科學(xué)性和合理性。公平性原則保障不同地區(qū)、不同人群用藥需求的公平性，避免藥品目錄調(diào)整帶來的不公平現(xiàn)象。可及性原則：確保藥品目錄中的藥品在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的可及性，方便患者用藥。藥品目錄調(diào)整原則和方法論述組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)藥品進(jìn)行評(píng)審，根據(jù)評(píng)審結(jié)果調(diào)整藥品目錄。專家評(píng)審法藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)法循證醫(yī)學(xué)法運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和方法，對(duì)藥品的成本效益進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，為藥品目錄調(diào)整提供依據(jù)。基于臨床數(shù)據(jù)和醫(yī)學(xué)研究成果，對(duì)藥品的療效和安全性進(jìn)行評(píng)估，為藥品目錄調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)。030201藥品目錄調(diào)整原則和方法論述價(jià)格談判機(jī)制改革背景醫(yī)藥市場(chǎng)快速發(fā)展，藥品價(jià)格不斷上漲，給患者帶來沉重負(fù)擔(dān)。醫(yī)保基金支付壓力增大，需要尋求更加合理的藥品價(jià)格形成機(jī)制。價(jià)格談判機(jī)制改革背景和意義國家層面推進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格改革，鼓勵(lì)地方探索價(jià)格談判機(jī)制。價(jià)格談判機(jī)制改革意義降低藥品價(jià)格，減輕患者用藥負(fù)擔(dān)。價(jià)格談判機(jī)制改革背景和意義0102價(jià)格談判機(jī)制改革背景和意義促進(jìn)醫(yī)藥市場(chǎng)公平競爭和良性發(fā)展。優(yōu)化醫(yī)保基金支出結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)保基金使用效率。藥品目錄調(diào)整成果通過專家評(píng)審、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)和循證醫(yī)學(xué)等方法，對(duì)藥品目錄進(jìn)行了科學(xué)、合理的調(diào)整。新增了一批療效確切、安全性高的創(chuàng)新藥物和優(yōu)質(zhì)仿制藥進(jìn)入目錄。江西省在藥品目錄調(diào)整和價(jià)格談判中取得的成果調(diào)整了一批臨床價(jià)值不高、存在濫用風(fēng)險(xiǎn)的輔助用藥和營養(yǎng)性用藥出目錄。價(jià)格談判機(jī)制改革成果與多家藥品生產(chǎn)企業(yè)開展了價(jià)格談判，成功降低了部分高價(jià)藥品的價(jià)格。江西省在藥品目錄調(diào)整和價(jià)格談判中取得的成果江西省在藥品目錄調(diào)整和價(jià)格談判中取得的成果通過價(jià)格談判，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金和患者的雙贏，既減輕了患者用藥負(fù)擔(dān)，又優(yōu)化了醫(yī)保基金支出結(jié)構(gòu)。探索建立了以省為單位的價(jià)格談判機(jī)制，為其他地區(qū)提供了可借鑒的經(jīng)驗(yàn)和模式。06電子化信息平臺(tái)建設(shè)與數(shù)據(jù)應(yīng)用拓展構(gòu)建高效、便捷、安全的醫(yī)保電子化信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)全流程電子化管理，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和效率。建設(shè)目標(biāo)包括平臺(tái)架構(gòu)設(shè)計(jì)、系統(tǒng)開發(fā)與部署、數(shù)據(jù)遷移與整合、網(wǎng)絡(luò)安全保障等。主要任務(wù)電子化信息平臺(tái)建設(shè)目標(biāo)和任務(wù)通過接口對(duì)接、數(shù)據(jù)交換等方式，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商等相關(guān)單位的數(shù)據(jù)共享與采集。數(shù)據(jù)采集運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘、機(jī)器學(xué)習(xí)等技術(shù)，對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行深度分析，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)背后的規(guī)律和趨勢(shì)，為政策制定和決策提供支持。數(shù)據(jù)分析將數(shù)據(jù)分析結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)保基金監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付方式改革等領(lǐng)域，推動(dòng)醫(yī)保精細(xì)化管理。數(shù)據(jù)應(yīng)用數(shù)據(jù)采集、分析和應(yīng)用策略探討01020304優(yōu)化平臺(tái)性能完善服務(wù)功能加強(qiáng)安全保障推進(jìn)跨部門協(xié)同提升電子化信息平臺(tái)服務(wù)效能通過升級(jí)硬件設(shè)備、優(yōu)化軟件算法等方