等級醫(yī)院評審標準及評價方法學習、實踐體會fj主題《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）》質量、安全、服務、管理、績效fj從規(guī)模擴張型轉變?yōu)橘|量效益型從粗放管理轉變?yōu)榭茖W、信息化管理從注重硬件建設轉變?yōu)檐浖ㄔO加強服務體系整體績效—提高工作效率加強質量管理體系建設—提高管理水平調動醫(yī)務人員積極性—提高醫(yī)務人員待遇貫穿“三個轉變、三個提高”fj章節(jié)條款分布表名稱節(jié)條款重點第一章堅持醫(yī)院公益性6334第二章醫(yī)院服務8385第三章患者安全10264第四章醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進2737927第五章護理管理與質量持續(xù)改進5532第六章醫(yī)院管理111076合計6663648重點/核心標準具備單項否決作用fj結果表達方式ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下持續(xù)改進成效良好有監(jiān)管有結果有制度且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDC

PD

Ｐ或全無fj獲得通過的標準項目類別各條標準達到48條核心標準各條達到C級B級A級C級B級A級甲等≥95%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%fj新標準、新方法總體思路

1.整體性、系統(tǒng)性全面了解醫(yī)院運行情況追蹤檢查方法，變“點”為“網”重點檢查系統(tǒng)中、管理中存在的問題fj新標準、新方法總體思路1.整體性、系統(tǒng)性

病人放射科檢查病情較重無陪護—醫(yī)療安全

ICU轉運病人，提問流程、病人轉運途中安全隱患那些防護措施？fj新標準、新方法總體思路2.隨機性、全面性檢查科室隨機選取必須保證每一個病房、科室都達標每個條款一追到底，難以弄虛作假fj新標準、新方法總體思路2.隨機性、全面性檢查人員不聽匯報,要科室出示相關材料和制度,現場檢查,訪談提問,提問護理員，病房發(fā)生火災怎么辦？提問護士病房停電怎么辦？報告誰？電話是多少？有沒有培訓？多長時間一次？有簽到？有記錄？有演練？有成效？護理部調出某科室護理不良事件，科室核查，記錄一致？有無整改及成效？fj新標準、新方法總體思路3.PDCA

在檢查中充分體現

重點是分析、整改、效果、落實應有數據或實例說明改進有成效管路滑脫、壓瘡等發(fā)生率，運行表格統(tǒng)計數據4.多項條款可在一個科室中反映出來fj新標準、新方法總體思路五方面：管理、醫(yī)療、藥物、護理綜合細則分類章、節(jié)、條、款重在每一款落實重點檢查核心制度的落實、掌握、知曉情況

fj護理重點檢查內容

第三章患者安全

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

第五章護理管理與質量持續(xù)改進—全部內容fj檢查包括以下四個維度自我評價現場評價統(tǒng)計學評價社會評價fj檢查步驟查看部門文件、材料等依據標準及文件抽查臨床科室特殊科室檢查進一步檢查核實匯總檢查結果fj1.同工同酬2.規(guī)劃計劃3.不良事件4.藥品基數5.績效方案6.彈性排班7.輸血反應8.……檢查方法：傳統(tǒng)法、追蹤法、訪談法fj檢查方法：追蹤法隨機提問，涉及到各部門及制度及應急預案，形成PDCA環(huán)，現場進行多部門核實驗證，還要有記錄。凡事有責任部門責任人，要有部門之間的協(xié)調與合作，對各科應急預案如停電、火災、信息癱瘓等要求知曉率。、凡事有制度、流程、培訓、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效，各部門有一致記錄，一切行為有據可循、有運行軌跡。fj優(yōu)質護理保障措施：后勤、藥劑、供應等→實地查看→訪談一線人員落實責任制護理：查看排班表→護士如何分工→提問護士對分管病人知曉→訪談病人對責任護士知曉及護理工作落實→了解醫(yī)生對優(yōu)質護理的感受醫(yī)用垃圾處理：現場查看醫(yī)用垃圾分類情況→了解如何轉運→查看登記本簽字及數量→查看垃圾回收現場→提問相關人員培訓及針刺傷處理→培訓記錄追蹤法實例fj儀器設備維護:查看病房儀器設備是否完好→有無監(jiān)測標示、簽字、使用說明→維修科記錄情況→提問知曉情況落實投訴管理辦法：投訴是否統(tǒng)一管理→查看投訴匯總情況（登記、處理時限、處理流程）→分析總結、培訓教育→典型案例實地查看臨床科室→接待處理整改記錄查對制度落實：查對制度完善→實地查看執(zhí)行情況→預設問題提問→督導檢查記錄→問題分析整改→抽查病歷記錄簽字追蹤法實例fj提問、訪談醫(yī)院領導科主任、醫(yī)生2.護理部主任、科護士長、護士長、護士3.護理員、清潔工4.病人、家屬fj提問、訪談內容護士長：計劃、人員情況、排班、績效、培訓等護士：分管病人情況（六知道、護理措施、專科護理）優(yōu)質護理情況（責任制護理等）培訓、職責、制度、預案等科主任及醫(yī)生：優(yōu)質護理工作等病人、家屬：滿意度、感受、陪護等fj細節(jié)管理藥品物品管理

基數藥、毒麻藥、搶救車、冰箱數量、登記、交接、簽字、效期無菌物品、一次性物品、廢物處理2.儀器設備管理各種儀器設備使用說明書、檢修時間冰箱檢修及測溫記錄fj3.優(yōu)質護理服務實施責任制護理、按能級分管病人院領導及各部門支持，解決支持系統(tǒng)中問題以病人為中心，動態(tài)調配，管理科學有效工作質及量與績效、晉升、評先、評優(yōu)掛鉤有與優(yōu)質護理相結合的護士培訓和考核方案細節(jié)管理fj4.責任制護理落實護士不應做非護理性工作患者護理級別與病情相符責任護士全面知曉分管患者情況生活護理工作不依靠家屬、護工患者對護理工作滿意度及感受每名責任護士負責病人數量細節(jié)管理fj5.護士崗位管理細節(jié)管理崗位管理規(guī)定崗位設置崗位說明書崗位工作標準崗位考核崗位績效崗位技術要求護士知曉崗位職責fj6.人員管理細節(jié)管理護士招聘、晉升、調配護理管理人員考核情況護理員管理：培訓考核醫(yī)院機動護士庫的情況fj7.專科護士培養(yǎng)及使用細節(jié)管理專科護士培養(yǎng)及數量臨床分布及使用情況工作職責及發(fā)揮作用fjPDCA在檢查中的體現跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫等發(fā)生→原因分析→整改措施→效果數據↓患者滿意度滿意度低→分析原因→整改措施→滿意度↑發(fā)生火險應急預案提問員工→如何處理→培訓→計劃→簽到→效果fj重點科室急診室：搶救物品藥品、各班職責、病人交接、應急預案、培訓、考核等手術室：藥品管理、流程、核對制度、預案、培訓、考核等供應室：各崗職責、緊急預案、流程、監(jiān)測、培訓、考核等fj重點科室ICU：布局、設施、人力、職責、評分等兒科：床護比、消毒隔離、培養(yǎng)結果等透析：責任制落實、工作排班、職責、消毒等放射等：護士職責、規(guī)范、搶救車、冰箱等fj關注的問題分級護理：符合病情、醫(yī)護共同確定績效方案：征求意見、網上公示、護士知曉應急預案：有培訓、有演練、能知曉護士配比：普通病房、ICU、手術室等護士培訓：安全、案例分析、心理培訓手衛(wèi)生：實地檢查落實情況……fj關注的問題帶★的項目“一票否決”，必須達到C標準從C項開始梳理，每一個逗號都必須達標每項條款逐字、逐句學習落實，可追溯fj體會高度重視、明確職責逐條剖析、深入領會全員動員、層層落實避免僥幸、不留死角形成常態(tài)、打牢基礎看態(tài)度、見行動、抓落實、重結果fj

體會

整體化系統(tǒng)化規(guī)范化細節(jié)化fj體會統(tǒng)一思想、提高認識，加強責任感、使命感、緊迫感健全護理管理制度，明確崗位職責。

護理工作制度、崗位職責、危重病人護理