護理病歷——東莞光華醫院ICU（2022年8月）輸血病歷1.危重癥監護記錄單——正面[矩陣單選題]正確錯誤1.1日期書寫○○1.2眉欄書寫○○1.3血壓記錄○○1.4心率/脈搏記錄○○1.5體溫記錄○○1.6CVP記錄○○1.7血氧飽和度記錄○○1.8血糖記錄○○1.9神志書寫○○1.10瞳孔記錄○○1.11GCS評分○○1.12呼吸記錄○○1.12氧流量記錄○○1.13給氧方式記錄○○1.14使用呼吸患者通氣模式記錄○○1.15氣囊壓力書寫○○1.16痰液性質記錄○○1.17痰液量記錄○○1.18特殊用藥記錄○○1.19入量計算及記錄○○1.20出量計算及記錄○○1.21總出入量記錄及記錄○○1.22導管記錄情況○○1.23患者采取特殊隔離時，記錄情況○○1.24護士班次及簽名○○1.25頁碼書寫○○2.危重癥監護記錄單——反面

2.1全身情況[矩陣單選題]正確錯誤漏填2.1.1呼吸情況記錄○○○2.1.2吞咽情況記錄○○○2.1.3惡心情況記錄○○○2.1.4嘔吐情況記錄○○○2.1.5腫脹情況記錄○○○2.1.6上肢肌力情況記錄○○○2.1.7下肢肌力情況記錄○○○2.1.8疼痛情況/評分記錄○○○2.1.9睡眠情況記錄○○○2.危重癥監護記錄單——反面

2.2皮膚

[矩陣單選題]正確錯誤漏填2.2.1氣墊床記錄○○○2.2.2皮膚情況記錄○○○2.2.3壓傷評分○○○2.2.4VTE評分○○○2.危重癥監護記錄單——反面

2.3體位

[矩陣單選題]正確錯誤漏填2.3.1患者體位與實際是否相符○○○2.3.2無禁忌癥情況下，床頭抬高大于等于30度○○○2.3.3無禁忌癥情況下，床尾抬高10-15度○○○2.3.4特殊患者體位記錄○○○2.危重癥監護記錄單——反面

2.4基礎護理[矩陣單選題]正確錯誤漏填2.4.1眼部護理記錄○○○2.4.2口腔護理記錄○○○2.4.3會陰護理記錄○○○2.4.4床上擦浴記錄○○○2.4.5床上洗頭記錄○○○2.4.6翻身拍背記錄○○○2.4.7冰敷記錄○○○2.4.8冰帽記錄○○○2.4.9冰毯記錄○○○2.危重癥監護記錄單——反面

2.5管道護理

[矩陣單選題]正確錯誤漏填2.5.1管路滑脫危險因素評分○○○2.5.2氣管插管情況記錄○○○2.5.3氣切套管情況記錄○○○2.5.4動脈導管情況記錄○○○2.5.5靜脈導管情況記錄○○○2.5.6胃管情況記錄○○○2.5.7尿管情況記錄○○○2.5.8其他導管情況記錄○○○2.危重癥監護記錄單——反面

2.6其他

[矩陣單選題]正確錯誤漏填2.6.1跌倒評分○○○2.6.2中心靜脈導管記錄情況○○○2.6.3約束部位情況記錄○○○2.6.4霧化吸入記錄○○○2.6.5氣切換藥記錄○○○2.6.6大腿周徑記錄○○○2.6.7小腿周徑記錄○○○2.6.8皮膚顏色情況記錄○○○2.6.9足背動脈情況記錄○○○2.6.10其他情況記錄○○○2.危重癥監護記錄單——反面

2.7特殊護理記錄（存在問題）

()3.患者處置單[矩陣單選題]正確錯誤漏填3.1眉欄書寫○○○3.2材料記錄及簽名○○○3.3告知書：同意處打勾○○○3.4知情人簽名及關系記錄○○○3.5護士簽名及時間記錄○○○4.風險告知書[矩陣單選題]簽名未簽名不需簽名4.1難免性壓傷風險告知書○○○4.2護理操作知情同意書○○○4.3VTE風險告知書○○○5.病人物件登記[單選題]○登記完整○有漏登情況○未登記6.三管監測記錄[矩陣單選題]正確不正確漏記錄無需記錄6.1CATUI○○○○6.2CRBSI○○○○6.3HAP○○○○7.護囑單是否啟用[單選題]○是○否8.交班卡[矩陣單選題]完整不完整無需記錄8.1眉欄書寫情況○○○8.2臨床診斷記錄○○○8.3入院原因及入院情況○○○8.4用氧情況記錄○○○8.5皮膚情況記錄○○○8.6飲食情況記錄○○○8.7特殊治療記錄○○○8.8特殊檢查結果記錄○○○8.9觀察要點情況記錄○○○8.10特殊交班內容記錄○○○9.治療單[矩陣單選題]是否9.1簽名清晰易辨認○○9.2執行時雙人簽名○○9.3執行時間正確○○