ICU患者的鎮靜和鎮痛ICU患者面臨：1、因為病重而難以自理，各種有創診治操作，自身傷病的疼痛

2、被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲……）睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……3、氣管插管、導尿管、胃管、各種引流管，讓人難受、痛苦4、對死亡的恐懼、對家人的思念上述的種種惡性刺激增加著病人的痛苦，甚至使病人因為這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及生命安全所以，鎮痛與鎮靜應作為ICU內病人的常規治療。實施恰當的鎮靜、鎮痛治療可使機械通氣時間縮短，并發癥減少,住ICU時間縮短。鎮靜目的1、治療性鎮靜:如控制癲癇或驚厥狀態，控制破傷風強直，降低顱內壓2、舒適性鎮靜：如緩解病人焦慮不安、激惹煩躁、疼痛不適情緒，提高機械通氣病人的帶機順應性ICU的鎮靜目標水平是患者平靜、易于喚醒對生理刺激有正常反應，保留各種保護性反射，并維持正常的睡眠－蘇醒周期。

鎮靜和鎮痛的危險疼痛

憂慮高血壓人機對抗心動過速氧耗增加低碳酸血癥創傷后應激失調鎮靜鎮痛不足昏迷低血壓呼吸抑制心動過緩免疫抑制腎功能不全麻痹性腸梗阻深靜脈血栓形成鎮靜鎮痛過度鎮靜評價主觀評分：Ramsay評分SAS評分MAAS評分客觀評價：腦電雙頻指數(BispectralIndex,BIS）腦電圖聽覺誘發電位評分系統Ramsay評分：最常用，使用范圍廣，但其評分標準較為粗略，對鎮靜狀態沒有具體和特異度描述，鎮靜適度的界限比較模糊。SAS評分(Riker鎮靜、躁動評分):基于綜合性的成人ICUMAAS評分(肌肉活動評分):基于外科成人ICURamsay評分分數狀態描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡，無任何反應SAS評分傷害刺激：吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或者甲床5秒MAAS評分這些評分系統原理主要通過檢查患者對生理刺激運動反應程度來判斷鎮靜程度的深淺,其客觀性受到一定程度影響,并且不適用于應用肌松劑及深度鎮靜的患者腦電雙頻指數(BIS）腦電雙頻指數（BIS）綜合了腦電圖（EEG）中頻率、功率、位相、譜波等特性，包括了更多的原始EEG信息，能準確反映大腦皮質功能狀況及麻醉藥效應，目前被認為是評估鎮靜深度的敏感、準確、實時、方便的客觀指標，并與催眠藥物（異丙酚、咪唑安定等）的血藥濃度、腦代謝率有很好的相關性。通過監測病人BIS值的變化，可以防止過度鎮靜。鎮靜藥物使用的減少還可降低病人的醫療費用。有研究認為，BIS值65～80是意識消失后易于喚醒的適當的鎮靜催眠水平。BIS的數值表示范圍為0－100,數字減少時表示大腦皮層抑制加深。它能迅速反應大腦皮層功能狀況,目前被認為是評估意識狀態,包括鎮靜深度的最為敏感、準確、實時、方便的客觀指標。BIS的局限1)不能預測刺激引起的體動或血液動力學改變；2)不能預測意識的恢復時間；3)不能用于監測鎮靜時的意識狀態；4)對于有CNS損傷的病人，EEG低電壓的病人，BIS無意義。5）低血糖、低血容量、低體溫以及中樞神經系統的疾病（癲癇發作后、老年癡呆癥、腦癱、顱腦損傷等）會導致BIS值下降。常用的鎮靜藥物咪唑安定丙泊酚勞拉西泮苯二氮卓類中相對水溶性最強的藥物作用強度是安定的2~3倍咪唑安定長時間用藥后會有蓄積和鎮靜效果的延長，在腎衰病人尤為明顯丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率咪唑安定維持劑量：0．04～0．2mg／kg．h丙泊酚丙泊酚是一種短效的靜脈麻醉藥物，起效迅速可靠，半衰期短，體內無蓄積。通過調節輸注速度可維持體內穩定的血藥濃度達到穩定鎮靜深度，并且蘇醒快、徹底，后遺癥少。因為丙泊酚的這些優點，所以被推薦用于ICU病人的鎮靜丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應用可能導致高甘油三酯血癥丙泊酚負荷劑量：1-3mg/kgivst維持劑量：0.5-4mg／kg．h勞拉西泮起效較慢，半衰期長，故不適于治療急性躁動,是ICU病人長期鎮靜治療的首選藥物優點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用。缺點是易于在體內蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態勞拉西泮基于鎮痛基礎上的鎮靜重癥創傷后的鎮痛手術后切口痛在沒有傷口的內科病人，氣管插管是最強烈的惡性刺激。各種侵入性導管的刺激。一些鎮靜藥物在亞催眠劑量下有疼痛敏感的反應。疼痛的定義世界衛生組織（WHO，1979年）和國際疼痛學會（IASP，1986年）為疼痛下的定義是：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗美國疼痛協會(APS)主席聲明:“Ifpainwereassessedwiththesamezealasothervitalsignsare,itwouldhaveamuchbetterchanceofbeingtreatedproperly.”1疼痛：第五大生命體征脈搏血壓體溫呼吸疼痛:第五大生命體征?1*1AmericanPainSocietyWebsite.*Trademarksarethepropertyoftheirrespectiveowners.疼痛控制日益受到重視對疼痛生物醫學的再認識，中國教育報2000年美國第106次國會批準2000-2010年為“疼痛控制與研究的十年”歐盟確定2000年為疼痛年國際疼痛學會從2004年起將每年的10月11日定為“世界鎮痛日”2004年美國政府又批準每年的9月為“疼痛月”2004年加拿大國會批準2004年底在全國實施“國家疼痛宣傳周”2004年加拿大BritishColumbia省立法會也通過每年的11月為“疼痛月”中國目前對疼痛的研究尙缺乏明確的認識及足夠的重視，醫學界準備響應“世界疼痛日”倡議，決定將10月11日-17日定為“中國鎮痛周“疼痛的機理疼痛是由痛覺感受器，傳導神經和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機制痛覺感受器為游離的神經末梢A-

神經纖維有髓，傳導速度快(35M/sec)定位明確C纖維無髓，傳導速度慢(0.5M/sec)，定位模糊機械損傷

溫度變化

化學因素A-

纖維釋放降低痛閾物質PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等皮膚內臟肌肉骨關節C纖維脊髓

丘腦

大腦有害刺激局部組織損傷痛覺感受器疼痛中樞新發的、尖刺樣局限性疼痛繼發的、燒灼樣酸痛鎮痛治療的常用方法藥物治療－是主要的治療手段非阿片類藥物非甾類抗炎藥（NSAIDS）撲熱息痛阿片類藥物弱阿片類藥物強阿片類藥物（麻醉性鎮痛藥）其他輔助藥物抗抑郁藥物、抗驚厥藥物、激素其他其他鎮痛治療方法神經阻滯療法患者自控鎮痛物理療法手術療法中醫中藥及針灸電刺激療法介入和微創治療嗎啡經典的鎮痛藥物，兼有鎮靜作用注意事項：SAP的患者一般不宜應用哮喘患者不宜應用用法：1-4mg/h；0.01－0.02mg／kg／h芬太尼芬太尼注意事項：SAP、哮喘的患者一般不宜應用；重復用藥后可有蓄積和延時效應負荷劑量為50-100ug維持劑量為0.1-1.0ug／kg／h.中樞敏感化

外周神經損傷可引起中樞神經系統的興奮性改變，使機體對正常刺激產生過度反應，導致痛覺過敏。短暫的傷害性刺激引起脊髓背角神經元興奮性的持續升高，表現為興奮的閾值下降，對痛刺激的反應增強和感受野擴大。這一現象僅由傷害性刺激引起，在刺激停止后仍可持續數小時，被稱之為中樞敏感化。

正常疼痛感受曲線疼痛反應的敏感性增強

傷害刺激強度異常痛敏刺激導致的疼痛強度×疼痛反應的敏感性增強刺激導致的疼痛強度×正常疼痛反應×痛覺過敏0.99.21、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.疼痛強度1068420痛覺超敏使患者對疼痛的敏感性增強抑制痛覺超敏，根本解除疼痛正常疼痛感受曲線1、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.刺激強度異常痛敏疼痛反應的敏感性增強刺激導致的疼痛強度×疼痛反應的敏感性增強刺激導致的疼痛強度×正常疼痛反應×痛覺過敏環氧合酶（COX）-2抑制劑疼痛反應部分脫敏9.20.95.51086420疼痛強度抑制超敏可以從根本上解除疼痛阿片類藥物只能緩解疼痛癥狀抑制超敏，才能根本鎮痛！我們鎮靜鎮痛的經驗評價疼痛及焦慮躁動的原因，祛除或者減輕影響因素我們習慣鎮痛鎮靜一起上，鎮痛選用芬太尼比較多，強效，鎮痛效價是嗎啡的100-180倍，一般是1支(0.5mg)稀釋至50ml，然后根據患者體重調節輸