安全管理與護理不良事件病人安全

是醫療的基本原則

是質量管理的核心

全球面臨患者安全問題的挑戰患者安全世界聯盟患者安全國內外現狀

近年來關于患者安全問題已成為世界各國醫院質量管理主要關注的焦點，患者安全是全世界醫院共同面對的問題，受到各個國家與世界衛生組織的廣泛關注。患者安全國內外現狀

據文獻報道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者發生醫療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導致患者永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是應該可以預防的。患者安全的國際趨勢—美國據美國哈佛大學研究發現：

4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導致暫時性功能失能，14%的異常事件導致死亡。每年約44,000－98,000的美國人因為醫療行為死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)國家花費:290－380億美元/年美國醫療機構評鑒聯合會（簡稱JCAHO)于每年六月會公布下年度病人安全之目標，且每年會針對前一年所列的目標及建議評值醫院整體遵循程度。患者安全的國際趨勢—美國背景沿革2002年1月世界衛生組織（WHO）執委會就有關病人安全問題進行了廣泛討論，并在此基礎上擬就了一份決議草案。2002年5月第55屆世界衛生大會通過決議，呼吁WHO會員國密切關注病人安全問題，建立和加強增進患者安全和提高保健質量所必須的科學系統，包括對藥物、醫療設備和技術進行監測。2004年5月世界衛生大會再次討論了病人安全問題，并舉行了一次技術性介紹會。2004年5月第57屆世界衛生大會審議并通過關于病人安全工作的進展報告及建議書，該建議書提出成立世界患者安全國際聯盟。背景沿革世界患者安全聯盟（WorldAllianceforPatientSafety）自2005年10月發起“全球患者安全挑戰”行動。2007年11月27日衛生部黃潔夫副部長代表我國政府在中國參加“全球患者安全倡議活動”啟動儀式。中國醫院協會（CHA）于2006年10月參考美國JCAHO（美國醫療行業協會），推出《2007年患者安全目標》，后陸續制訂了2008-2011年《患者安全目標》。

患者安全的國際趨勢澳大利亞衛生保健質量研究1995年報告，住院患者不良事件發生率約16.6%。新西蘭和加拿大的研究提示，不良事件發生率也高達10%。總之，1999年至2004年間美國、英國、澳州、新西蘭及日本等國家、對于病人安全的問題，陸續規劃相關措施與政策，以保障病人的就醫安全，已成為近年來歐美國家最重視的議題。患者安全——國內關注

2006年國際護士節主題

2009醫院管理年核心內容

2010年衛生部優質護理保證安全的護士配置，保障患者的生命安全患者安全目標滿意工程護理不良事件

定義、護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的事件，包括患者在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的非正常的護理意外事件。不良事件分類護理缺陷：

在護理活動中出現技術、服務、管理等方面的失誤。不良事件分類護理事故：

在護理過程中，由于護理人員的過失，直接造成患者死亡、殘廢、組織器官損害導致功能障礙。不良事件分類嚴重差錯：

由于護理人員責任心不強、粗心大意、不按規章制度辦事、違反護理常規及操作規程或技術水平低等原因給病人造成一定痛苦，延長治療時間，增加經濟負擔，但未造成死亡、殘廢和組織器官損傷導致功能障礙等嚴重不良后果者。不良事件分類一般差錯：

由于護理人員在工作中出現失誤，但未對病人造成影響，或對病人有輕度影響，但未造成不良后果者。不良事件分類護理缺點：

在護理工作中，雖然有某環節的錯誤，但被醫務人員發現后得到及時糾正，并未發生在病人身上的現象。構建良性安全文化

——個人觀看待不良事件存在的缺陷傳統觀點：管理者持“個人觀”看待與解決不良事件，是由個人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對策為點名批評、通報、懲罰等存在弊端：個人問題與整個系統安全隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經驗構建良性安全文化

——個人觀看待不良事件存在的缺陷將個體行為與組織系聯系割裂開來，忽略了“最好的人也會犯錯”

“相同的錯誤多次發生”僅僅指責當事人，形成“責備文化”氛圍阻礙了更為安全行為的追求阻礙了系統對差錯的防范構建良性安全文化

——用系統觀看待不良事件犯了錯誤的人是否該受罰傳統觀念：衛生行業的人不應該犯錯誤，犯了錯誤就是可恥的，犯錯誤的人應該受到處罰。現代觀念：批評和責備個人對整個系統的改進沒有任何積極作用，錯誤會此起彼伏，不利于同樣錯誤的預防。醫務人員能不能犯錯誤的問題傳統觀念：醫務人員是不應該犯錯誤的，也是不允許犯錯誤的現代觀念：人都是有缺點的，是人就會犯錯誤的，不論他們受到多么好的訓練，他們都會犯錯誤，醫務人員也不例外。病人安全是否就是提醒人們更加小心的問題傳統觀念：病人安全就是提醒人們更加小心。現代觀念：醫務人員是世界上最小心的人，在95%的情況下錯誤不是因為不小心或不夠注意而發生的，而是系統本身存在的問題。

構建良性安全文化

——用系統觀看待不良事件醫療安全反思

“錯誤的原因主要在于系統的問題而非人的非正常行為。”“人們犯錯誤在所難免，意料之中，即使是在最理想的組織里。”美國醫學研究所1999年11月發表著名的報告：“錯誤人人皆有——

構建一個更安全的保健系統”孰能無錯創建更加安全的醫療衛生保健系統構建良性安全文化

——用系統觀看待不良事件

由于醫療服務復雜性，多種因素影響醫療差錯的發生率，即有人為因素，又有系統因素。因此，當出現醫療不良事件時，必須綜合考慮這兩方面因素，運用個人觀、系統觀兩種方法對醫療不良事件進行分析和處理。構建良性安全文化

——用系統觀看待不良事件人儀器、設備環境工作流程、管理體系不良事件不良事件的發生是復雜多因素作用的結果不良事件原因分析第1位溝通不夠第2位人員的能力第3位對病人觀察評估不及時、不全面第4位人力不足第5位信息的可信性第6位未按操作規程對全國696所醫院的調查發生護理差錯的類別:(一)給藥錯誤（包括種類錯誤、劑量錯誤、途徑錯誤）；(二)操作失誤；(三)發生壓瘡；(四)管路脫出；(五)病人跌倒墜床；(六)服務態度不好引發糾紛等。構建良性安全文化

——用系統觀看待不良事件事故的發生是多重錯誤或疏漏接連發生的結果執行錯誤放置錯誤核對錯誤擺藥錯誤構建良性安全文化

——用系統觀看待不良事件重大傷害事件僅為冰山一角潛在10-30件中輕度傷害以及300-600件隱患事件

不良事件報告系統構建思路如何減少乳酪上存在的漏洞如何找到冰山下隱藏的事件“瑞士奶酪”模型HazardsLossesDEFENCES,BARRIERSANDSAFEGUARDSJamesReason1997認識不良事件報告系統

從錯誤中學習是病人安全的第一步不以懲罰為手段的異常事件報告系統是建立安全醫療體系的第一步。報告不良事件——世界關注

美國醫療機構評審聯合委員會（JCAHO）建立了半強制性醫療不良事件報告系統由醫院具名報告，靠案例收集歸納出多項重要事件的根本原因，并于網上提出年度醫院病人的安全目標以及預防錯誤發生的建議和做法報告警訊事件(SentinelEvent)報告不良事件——國內關注

政府頒布《醫療事故處理條例》（2002年）《中華人民共和國傳染病防治法》（2004年）《護士條例》（2008年）報告不良事件——國內關注重大醫療過失行為和醫療事故國家強制性上報不良事件以醫療內部登記報告制度為主報告不良事件——國內關注中國醫師協會出臺《2007年度病患安全目標》提高醫務人員對患者識別的準確性，嚴格執行三查七對制度提高病房與門診用藥的安全性建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑建立臨床實驗室“病危值”報告制嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生嚴格遵循手部衛生與手術后廢棄物管理規范防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發生鼓勵主動報告醫療不良事件報告不良事件——國內關注

2008年醫院管理年患者安全目標1、制定重大醫療過失行為、醫療事故防范預案和處理程序，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故2、嚴格執行查對制度，提高醫務人員與患者身份識別的準確性3、提高用藥安全4、建立和完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑5、嚴格防止手術患者、手術部位及術式錯誤的發生6、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求7、防范與減少患者墜床與跌倒事件的發生8、鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件安全管理理念的轉變理念轉變由質量控制為主轉變為預防為主“對病人安全來說，醫療差錯的報告是非常重要的，通過報告可以使各醫療機構共享經驗，互相學習”。建立不良事件報告制度制定不良事件報告制度，通過不良事件分析改進提高醫療質量護理不良事件上報制度發生護理不良事件后，當事人應立即口頭報告護士長（組長或高年資護士）和當班醫師，立即采取補救措施，以減少和降低由于過失造成的不良后果。護理不良事件上報制度發生一般護理不良事件，填寫護理不良事件報告表，要求在72小時內上報護理部，如事件重大或緊急的不良事件，在處理的同時口頭匯報護理部或(及)醫務科，護理部接到報告后，立即組織調查，分析事件發生的原因，并及時采取有效措施。護理不良事件上報制度發生護理不良事件的有關記錄、檢驗報告、造成事故的藥品、器械均要妥善保留，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定。護理不良事件上報制度發生護理不良事件后，按其性質與情節，分別組織全科或全院有關人員進行討論，以提高認識、吸取教訓、改進工作，并確定護理不良事件的性質，提出處理意見。護理不良事件上報制度為了弄清事情真相，應注意傾聽當事人意見，討論時吸收本人參加，允許個人發表意見，以達到教育的目的。護理不良事件上報制度發生護理不良事件的單位或個人，按規定及時報告，根據事件處理的結果免于處罰或減輕處罰；如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現時，按情節輕重給予加重處理。護理不良事件上報制度鼓勵護理人員主動報告護理隱患，并提出改進建議，如被采納，可根據醫院相關規定給予獎勵。護理不良事件上報制度護理部定期組織有關人員分析護理不良事件發生的原因，提出防范措施，并在相關會議上公布，但不公布事件涉及的科室和個人。護理不良事件上報制度發生重大護理過失行為或事故，由護理部提交醫院醫療事故鑒定委員會討論。護理不良事件上報途徑口頭書面電話網絡郵箱不良事件院內處理流程

改變護理管理理念處理原則：對事，不對人。人誰無過？過而能改，善莫大焉。沒有人愿意故意犯錯。絕大多數差錯產生的根本原因是潛伏在醫療機構的組織結構與系統過程中的患者安全“隱患”。先從流程與系統層面尋找問題、解決問題、預防問題再次發生。重視每一件小事，透過小事預防大問題。不良事件---警示作用從教訓中吸取經驗，及時發現事故隱患或危險狀況，提醒醫務人員在工作中注意防范，減少同類不良事件的再次發生率。

不良事件報告在醫療質量管理中的作用流程再造警示作用發現隱患加強溝通信息共享質