最新中國結直腸癌篩查與早診早治指南(最全版)結直腸癌是威脅我國居民生命健康的主要癌癥之一，造成了嚴重的社會負擔。結直腸癌篩查與早診早治是降低人群結直腸癌死亡率的有效措施。參考國際指南制定標準制定符合中國國情的結直腸癌篩查與早診早治指南勢在必行。指南由國家癌癥中心發起，聯合多學科專家，采用世界衛生組織推薦的指南制定原則和方法，針對結直腸癌篩查與早診早治相關專業人員所關注的13個臨床問題，給出了詳細的循證推薦，旨在規范結直腸癌篩查與早診早治實踐，提升中國結直腸癌防控效果。【關鍵詞】結直腸腫瘤；篩查；早診早治；指南結直腸癌是威脅我國居民生命健康的主要癌癥之一，造成了嚴重的社會負擔。根據國家癌癥中心公布的最新數據，2015年中國結直腸癌新發病例38.76萬例，占全部惡性腫瘤發病的9.87%;由結直腸癌導致的死亡病例18.71萬例，占全部惡性腫瘤死亡的8.01%。如何有效地降低我國結直腸癌疾病負擔是亟待解決的重大公共衛生問題。結直腸癌的發生發展大多遵循"腺瘤—癌"序列，從癌前病變進展到癌一般需要5～10年的時間，為疾病的早期診斷和臨床干預提供了重要時間窗口。此外，結直腸癌的預后與診斷分期緊密相關。I期結直腸癌的5年相對生存率為90%,而發生遠處轉移的IV期結直腸癌5年相對生存率僅為14%。大量的研究和實踐已經表明結直腸癌篩查和早診早治可以有效降低結直腸癌的死亡率。我國的結直腸癌篩查起步于20世紀70年代結直腸癌高發現場(如浙江省嘉善縣和海寧市)的防治工作。近10年來，隨著我國結直腸癌負擔不斷增加，國家和地方開始逐步推進公共衛生服務項目，在更多的地區逐步開展了人群結直腸癌篩查項目，取得了較好的社會效益。隨著人群結直腸癌篩查項目的廣泛開展，規范結直腸癌篩查與早診早治技術和實施方案對保證結直腸癌防控效果至關重要。若干學術團體已經發布了一系列專家共識意見，但目前我國仍缺乏基于循證醫學證據的結直腸癌篩查與早診早治指南。因此，國家癌癥中心成立了中國結直腸癌篩查與早診早治指南制定專家組，聯合腫瘤學、消化內科學、內鏡學、外科學、病理學、臨床檢驗學、流行病學、循證醫學、衛生經濟學和衛生管理學等多學科專家，基于世界衛生組織推薦的指南制定原則和方法，制定了本指南，以期為我國結直腸癌篩查與早診早治的規范開展提供參考，提升我國結直腸癌防控效果。二指南形成方法1.指南發起機構與專家組成員：本指南制定由國家癌癥中心發起。指南制定啟動時間為2020年4月9日，定稿時間為2020年12月28日。2.指南工作組：本指南成立了多學科工作組，主要涵蓋了腫瘤學、消化內科學、內鏡學、外科學、病理學、臨床檢驗學、流行病學、循證醫學、衛生經濟學和衛生管理學等學科專家。證據的檢索和評價由國家癌癥中心、北京大學醫學部、廣東省第二人民醫院、浙江省腫瘤醫院和中山大學附屬第六醫院合作完成。所有工作組成員均填寫了利益聲明表，不存在與本指南直接的經濟利益沖突。3.指南使用者與應用的目標人群：本指南供腫瘤科醫師、消化內科醫師以及從事癌癥篩查與早診早治工作的專業技術人員使用。指南的推薦意見應用目標人群為有意向或適宜接受結直腸癌篩查的受檢者。4.臨床問題的遵選和確定：通過系統檢索結直腸癌篩查領域已發表的指南和系統綜述，以及對結直腸癌篩查領域部分專家的訪談，工作組初步擬定了8大類的關鍵問題框架，涵蓋21個臨床問題，以在線問卷的形式對臨床問題的重要性進行調研和評分。收集匯總兩輪共計143人次(第一輪83人次、第二輪60人次)的專家函評反饋，最終避選出本指南擬解決的13個關鍵5.證據的檢索：臨床問題，按照人群、干預、對照和結局(Population,Intervention,ComparisonandOutcome,PICO)原則對其進行多源中文和英文數據庫國生物醫學文獻服務系統。此外，也對結直腸癌篩查與早診早治相關綜述的參考文獻進行滾雪球檢索。證據檢索截止日期為2020年7月6證據檢索與評價小組對于納入的隨機對照試驗研究采用CochraneReviewer'sHandbook5.0.1標準進行評價；對于納入的隊列研究采用紐卡斯爾—渥太華量表進行評價；對于診斷準確性研究采用QUADAS-2進行評價；對于病例系列研究采用英國國立臨床優化研究所的評價工具進行評價。評價過程由2人獨立完成，若存在分歧，則共同討論或咨詢第三方解決。使用推薦意見分級的評估、制訂及評價(gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE)方法對證據質量和推薦意見進行分級。標人群的偏好和價值觀、干預措施的成本和利弊后，初步擬定了結直腸癌篩查與早診早治關鍵問題的推薦意見，于2020年11月進行了一輪面對面評議和一輪德爾菲推薦意見調查，共收集到75人次的專家意見反饋，于2020年11月至2020年12月對推薦意見進行了進一步修改，達成共識。8.指南的更新：計劃在3年內按照國際指南更新要求的方法對本指南的推薦意見進行更新。三、關鍵問題及推薦意見臨床問題1我國結直腸癌發病率、死亡率和生存率情況(A)我國結直腸癌負擔較重，是導致因癌癥死亡的主要原因之一(B)我國結直腸癌發病率呈上升趨勢，并呈現出地區、性別和年齡差異(C)我國結直腸癌死亡率呈上升趨勢，并呈現出地區、性別和年齡差異(D)我國結直腸癌5年相對生存率近年來有所升高臨床問題2結直腸癌相關危險因素和保護因素危險因素(B)炎癥性腸病是結直腸癌的危險因素(C)紅肉和加工肉類攝入是結直腸癌的危險因素(D)糖尿病是結直腸癌的危險因素(E)肥胖是結直腸癌的危險因素(G)大量飲酒是結直腸癌的危險因素保護因素(A)服用阿司匹林是結直腸癌的保護因素(B)膳食纖維、全谷物、乳制品的攝入是結直腸癌的保護因素臨床問題3(b)特珠類型，鋸齒狀脹癌、腺痛樣腺癌、微乳頭狀腺癌、黏液腺分期系統(第八版),結直腸癌病理分期分為0期、I期、Ⅱ期、Ⅲ期臨床問題4結直腸癌早期癌和癌前病變定義(A)結直腸早期癌指癌細胞局限于黏膜固有層以內或穿透結直腸黏膜肌層浸潤至黏膜下層，但未累及固有肌層病以及非腺瘤性息肉病)臨床問題5(B)過度診斷癌癥是指個體通過參加篩查被診斷為癌癥，但如果個體未進行篩查，則癌癥就終生不會被發現的情況臨床問題6推薦意見：不具有以下風險因素者，可被定義為"一般風險人群":(A)一般親屬具有結直腸癌病史(包括非遺傳性結直腸癌家族史和遺傳(D)本人患有8～10年長期不愈的炎癥性腸病；臨床問題7散發性結直腸癌高危人群定義性別、BMI等基本信息、結直腸癌家族史、腸息肉等疾病史、以及吸中)(B)推薦意見7.2:為提高風險預測效能，可結合類便潛血試驗和其他實驗宣檢查結果，并結合適用人群實際情況，考慮納入風險等級較高的其他因素，以最終確定結直腸癌高危人群的判定標準(強推薦，GRADE證據分級：低)臨床問題8(A)推薦意見8.1:遺傳性結直腸癌包括非息肉病性結直腸癌和息肉病(B)推薦意見8.2:非息肉病性結直腸癌包括林奇綜合征和家族性結直(C)推薦意見8.3:息肉病性結直腸癌綜合征包括家族性腺瘤性息肉病、MUTYH基因相關息肉病、遺傳性色素沉著消化道息肉病綜合征臨床問題9一般人群篩查起止年齡推薦(A)推薦意見9.1:推薦一般人群40歲起接受結直腸癌風險評估(弱推薦，GRADE證據分級：低),推薦評估為中低風險的人群在50～75歲(B)推薦意見9.2:如1個及以上一級親屬雅患結直腸癌，推薦接受結直腸癌篩查的起始年齡為40歲或比一級親屬中最年輕患者提前10歲臨床問題10遺傳性結直腸癌高危人群的篩查起止年齡推薦受結腸鏡篩查的起始年齡為20～25歲或比家族中最年輕患者發病年齡提前2～5年(強推薦，GRADE證據分級：低)(B)推薦意見10.2:MSH6/PMS2突變引起的林奇綜合征的高危人群接受結腸鏡篩查的起始年齡為30～35歲或比家族中最年輕患者發病年(C)推薦意見10.3:家族性結直腸癌X型林奇樣綜合征的高危人群接受結腸鏡篩查的起始年齡比家族中最年輕患者發病年齡前5～10年(強推(D)推薦意見10.4:典型FAP家系中的高危人群從10～11歲開始接受(E)推薦意見10.5:輕型FAP家系的高危人群應從18～20歲開始，每2年做1次結腸鏡，并且持續終生(強推薦，GRADE證據分級：低)(F)推薦意見10.6:MUTYH基因相關息肉病的高危人群接受結腸鏡篩查的起始年齡為40歲或比一級親屬患結直腸癌的診斷年齡提前10歲(G)推薦意見10.7:遺傳性色素沉著消化道息肉病綜合征(Peutz-Jeghers證據分級：低)(H)推薦意見10.8:幼年性息肉綜合征的高危人群從15歲開始接受結(I)推薦意見10.9:鋸齒狀息肉病綜合征的高危人群接受結腸鏡篩查的起始年齡為40歲或比一級親屬患結直腸癌的診斷年齡提前10歲(強推臨床問題11結直腸癌篩查和早期診斷工具選擇及其準確性、有效性和安全性證據分級：高)(C)推薦意見11.3:乙狀結腸鏡可用于結直腸癌篩查，其對遠端結直腸(D)推薦意見11.4:結腸CT成像技術在特定條件下可用于結直腸癌篩據分級：低)(E)推薦意見11.5:多靶點糞便FIT-DNA檢測在特定條件下可用于結臨床問題12結直腸癌篩查工具的篩查周期(A)推薦意見12.1:推薦每5～10年進行1次高質量結腸鏡檢查(強推薦，(B)推薦意見12.2:推薦每年進行1次FIT檢查(強推薦，GRADE證據(C)推薦意見12.3:推薦每3～5年進行1次乙狀結腸鏡檢查(弱推薦，(D)推薦意見12.4:推薦每5年進行1次結腸CT成像技術檢查(弱推薦，(E)推薦意見12.5:推薦每3年進行1次多靶點糞便FIT-DNA檢測推臨床問題13結直腸癌及癌前病變早期治療手段(B)推薦意見13.2:對直徑6～9mm的小型病變，推薦使用圍套器切除推薦根據其蒂部特征選用合適的圍套器切除術進行處理(強推薦，(D)推薦意見13.4:對可1次性完全切除的平坦型(Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc性整塊切除的病變最大直徑<20mm(強推薦，GRADE證據分級：中)(E)推薦意見13.5:對于最大直徑>20mm的難以使用EMR行一次性完復發再次行EMR治療困難的病變，推薦使用內鏡下黏膜下層剝離術臨床問題1我國結直腸癌發病率、死亡率和生存率情況(A)我國結直腸癌負擔較重，是導致因癌癥死亡的主要原因之一(B)我國結直腸癌發病率呈上升趨勢，并呈現出地區、性別和年齡差異(C)我國結直腸癌死亡率呈上升趨勢，并呈現出地區、性別和(D)我國結直腸癌5年相對生存率近年來有所升高2015年中國結直腸癌新發病例38.8萬例，其中男性22.5萬例，女性16.3萬例，占全部惡性腫瘤發病的9.9%。全國結直腸癌發病率(粗率)為28.2/10萬，其中男性發病率(32.0/10萬)高于女性(24.3/10萬)。分地城來看，城市結直腸癌發病率(33.5/10萬)高于農村地區(21.4/10萬)。從東、中、西三大經濟地區來看，結直腸癌的發病率也存在著較大差異，其中東部地區的結直腸癌發病率最高(33.9/10萬),中部和西部的結直腸癌發病率較為相當，分別為24.8/10萬和24.8/10萬。結直腸癌發病率在25歲之前處于較低水平，25歲之后快速上升，80～84歲達到高峰。男性和女性年齡別發病率變化趨勢基本相同，均在80~84歲達到高峰，發病率峰值分別為212.7/10萬和153.8/10萬。2015年中國結直腸癌死亡病例18.7萬例，其中男性11.0萬例，女性7.8萬例，占全部惡性腫瘤死亡的8.0%。全國結直腸癌死亡率(粗率)為13.6/10萬，其中男性死亡率(15.6/10萬)高于女性(11.6/10萬)。分地從東、中、西三大經濟地區來看，結直腸癌的死亡率也存在著較大差異，其中東部地區的死亡率最高(15,7/10萬),中部和西部的死亡率較為相當，分別為12.5/10萬和12.2/10萬。結直腸癌死亡率在30歲之前處于較低水平，30歲之后快速增長，85歲后達到高峰。男性和女性年齡別死亡率變化趨勢基本相同，死亡率峰值分別為211.9/10萬和2000—2014年我國的結直腸發病率和死亡率均呈現上升趨勢。在結直腸癌發病率方面，2000—2014年間城市地區男性和女性的年增長率分別為1.9%和0.7%,而農村地區相應年增長率分別為5.3%和4.5%;在結直腸癌死亡率方面，2000—2014年間整體的年增長率為0.9%。其中男性年增長率(1.3%)高于女性(0.2%),農村地區年增長率(2.6%)高于2003—2015年全國17個腫瘤登記地區的數據顯示，結直腸癌5年相對生存率從47.2%(95%CI:46.1%～48.3%)升高至56.9%(95%CI:56.2%～57.5%)。男性和女性2012—2015年結直腸癌5年相對生存率分別為56.3%和57.7%。城市地區和農村地區2012—2015年結直腸癌5年相對生存率分別為59.3%和52.6%。上海市和浙江省嘉善縣等長江中下游地區是我國結直腸癌高發地區，其結直腸癌生存率也呈逐漸升高趨勢。上海市結直腸癌患者5年相對生存率為70.9%,接近發達國家水平。浙江省嘉善縣結直腸癌5年相對生存率也由1993年的31.82%上升至2012年的56.61%。結直腸癌生存率的改善可能與我國初級醫療衛生服務可及性的改善、篩查與早期診斷技術的發展以及治療技術的提高有關。然而，我國的結直腸癌生存率與美國等發達國家仍存在著一定的差距。2009—2015年美國結直腸癌5年生存率為64.0%,其中早期患者的5年生存率達到90.0%。結直腸癌相關危險因素和保護因素危險因素(A)結直腸癌家族史是結直腸癌的危險因素(C)紅肉和加工肉類攝入是結直腸癌的危險因素(D)糖尿病是結直腸癌的危險因素(E)肥胖是結直腸癌的危險因素(G)大量飲酒是結直腸癌的危險因素保護因素(B)膳食纖維、全谷物、乳制品的攝入是結直腸癌的保護因素(C)合理的體育鍛煉是結直腸癌的保護因素研究已確立的危險因素如下：(1)結直腸癌家族史：結直腸癌家族史與結直腸癌發病風險增高有關。對63項研究共928萬人的Meta分析發現，一級親屬患結直腸癌的人群，其發病風險是普通人群的1.76倍。此外，Roos等對42項病例對照研究和20項隊列研究進行Meta分析，發現家族史對結直腸癌發病風險的效應亦會受到患病親屬數目的影響。我國的一項隊列研究共納入73358名女性，平均隨訪時間達7年，結果表明一級親屬患結直腸癌的女性發病風險是普通人群風險的2.07倍。(2)炎癥性腸病：炎癥性腸病包括潰瘍性結腸炎和克羅恩病，與結直腸癌發病風險增高有關。Lutgens等開展的一項Meta分析納入9項研究，結果表明炎癥性腸病患者的結直腸癌發病風險是一般人群的1.7倍(95%CI:1.2～2.2)。Jess等開展的一項Meta分析納入了8項研究，結果表明潰瘍性結腸炎患者的發病風險是普通人群的2.4倍(95%CI:(3)紅肉和加工肉類攝入：紅肉和加工肉類攝入與結直腸癌發病風險增高有關。世界癌癥研究基金會(WorldCancerResearchFund,WCRF)和美國癌癥研究所(AmericanInstituteforCancerResearch,AICR)于2018年發布了第三版《飲食、營養、身體活動與癌癥預防全球報告》(以下簡稱"2018年WCRF/AICR報告"),指出了紅肉和加工肉類攝入與結直腸癌發病存在劑量反應關系，其中，加工肉類每日攝入量每增加50g,紅肉每日攝入量每增加100g,結直腸癌發病風險分別增加16%(RR=等對加工肉類和紅肉攝入與結直腸癌的發病風險進行Meta分析發現，加工肉類攝入量每周減少3份(每份50g)可以降低7%的結直腸癌發病風險(RR=0.93,95%CI:0.89～0.95),但紅肉攝入量每周減少3份(每份120g)并未降低結直腸癌發病風險。這提示了日常生活中限制紅肉攝入對結直腸癌的預防效果可能有限。此外，Carr等對不同類型的紅肉攝入與結直腸癌發病風險進行Meta分析發現，攝入較多的牛肉(RR加結直腸癌發病風險，但未發現豬肉攝入與結直腸癌發病風險的相關性有統計學意義。來自東亞人群的證據亦支持紅肉和加工肉類攝入是結直腸癌的危險因素。一項Meta分析納入了日本的6項隊列研究和13項病例對照研究，研究結果表明，與攝入量最低組相比，加工肉類攝入量最高組的RR為1.17(95%CI:1.02～1.35),紅肉攝入量最高組的分析發現，糖尿病患者的結腸癌和直腸癌發病風險分別是健康人群的1.38倍(RR=1.38,95%CI:1.26～1.51)和1.20倍(RR=1.20,95%CI:1.09~1.31)。此外，對16項隊列研究的Meta分析發現，糖尿病前期亦會增加結直腸癌發病風險(RR=1.15,95%CI:1.06～1.23)。Chen等綜合分析了來自東亞和南亞地區的19個隊列的個體數據，發現糖尿病患者結直腸癌發病風險增加41%(HR=1.41,95%CI:1.26～1.57)。中國慢性病前瞻性研究(ChinaKadoorieBiobank,CKB)納入50萬人群進行隨訪，雖未發現自報糖尿病史與結直腸癌發病的相關性，但發現經現場體檢查出的糖尿病人群結直腸癌發病風險較一般人群增加了44%(HR=WCRF/AICR報告，體質指數(bodymassindex,BMI)每增加5kg/m2,結直腸癌發病風險增加5%(RR=1.05,95%CI:1.03～1.07),并且結腸癌的發病風險升高更多；腰圍每增加10cm,結直腸癌發病風險增加表明，腰圍每增加1個標準差，結直腸癌發病風險增加16%(HR=1.16,(0)吸煙：吸煙者的結直腸癌發病風險增高。Botteri等對26項研究進行Meta分析發現，與不吸煙者相比，吸煙者的結直腸癌發病風險RR為1.18(95%CI:1.11～1.25)。此外，吸煙對結直腸癌發病風險的影響呈現劑量反應關系，吸煙量每增加10支/d,結直腸癌發病風險升高7.8%(RR=1.08,95%CI:5.7%～10.0%)。我國的一項前瞻性隊列研究共納入59503名男性，發現與吸煙者相比，不吸煙或戒煙不少于10年者對結直腸癌發病風險的HR為0.83(95%CI:0.70～0.98)。目前的研究對于吸煙與不同部位結直腸癌發病風險的關聯強度結果不盡相同。有研究提示吸煙對直腸癌發病風險的影響可能強于對結腸癌的影響。Botteri等的Meta分析發現直腸癌與吸煙的相關性(RR=1.25,95%CI:(7)大量飲酒：大量飲酒可能是結直腸癌的危險因素。McNabb等綜合分析了來自5項病例對照研究和11項巢式病例對照研究的數據，發現與偶爾飲酒或不飲酒相比，少量飲酒(<28g/d)不會增加結直腸癌風險，大量飲酒(>36g/d)者的結直腸癌發病風險比值比(oddsratio,OR)為1.25(95%CI:1.11～1.40)。另有一篇納入了16項隊列研究的Meta分析得到了類似的結論。此外，2018年WCRF/AICR報告納入了10項研究，報告了乙醇攝入量與結直腸癌發病風險的劑量反應關系，即日飲酒量每增加10g,結直腸癌發病風險增加7%(RR=1.07,95%CI:1.05～1.08),進一步證實了上述觀點。然而在中國人群中，飲灑與結直腸癌發病風險的相關性尚存爭議。我國的一項隊列研究共納入59503名男性，中位隨訪時間為9年，發現與每周飲酒>14杯的人群相比，每周飲酒量<14杯的人群的結直腸癌發病風險降低25%(HR=0.75,95%CI:0.60～0.93)。另有一項在我國開展的病例對照研究(納入了310例結直腸癌患者和620名健康對照),發現較之從不飲酒者，每周飲酒=21杯的結直腸癌發病風險增加1.18倍(OR=2.18,95%CI:1.16~3.66)。然而，Chen等開展的隊列研究對64100人進行了10年隨訪，未發現每日飲酒者與從不飲酒者的結直腸癌發病風險有所差異。一項Meta分析納入了我國10項病例對照研究，亦未發現飲酒對結直腸癌發病風險的影響。此外，研究也證實保持良好的生活方式可以降低結直腸癌發病風險。一些可能會降低結直腸癌發病風險的因素如下：(1)阿司匹林：現有的研究支持阿司匹林可降低結直腸癌的發病風險。一項以結直腸癌為主要結局的隨機對照試驗報告了服用阿司匹林可降低26%結直腸癌發病風險(HR=0.74,95%CI:0.56～0.97),但該預防效果在10年后才開始顯現。Bosetti等對45項觀察性研究進行Meta分析，發現規律服用阿司匹林可以降低27%的結直腸癌發病風險(RR=0.73,95%CI:0.69～0.78)。此外，該預防效果隨阿司匹林服用劑量的增加而增強，每天服用100mg、325mg和500mg阿司匹林，分別可以降低13%(RR=0.87,95%CI:0.80～0.94)、36%(RR=0.64,95%CI:0.94～0.82)和50%(RR=0.50,95%CI:0.34～0.74)的風險。另有一項網狀Meta分析表明，服用阿司匹林對結直腸癌的預防效果不亞于軟式乙狀結腸鏡檢查以及糞便潛血試驗。來自中國人群的證據同樣證實了服用阿司匹林是結直腸癌的保護性因素。我國的一項前瞻性研究，對204170名阿司匹林服用者和408339名非使用者進行了10年的隨訪，發現與非使用者相比，阿司匹服用者的結直腸癌發病風險降低(RR=0.71,95%CI:0.67～0.75)。但考慮阿司匹林服用會導致胃腸道出血等并發癥的風險，對于阿司匹林在結直腸癌一級預防中的應用仍需要在專業醫師指導下進行。(2)膳食纖維、全谷物、乳制品的攝入：現有研究證據表明膳食纖年報告指出，每日膳食纖維攝入量每增加10g,結直腸癌發病風險降低9%(RR=0.91,95%CI:0.88～0.94)。我國的一項病例對照研究納入了1944例結直腸癌患者和2027例對照，亦發現膳食纖維對結直腸癌具有保護作用(OR=0.47,95%CI:0.39～0.58)。2018年WCRF/AICR報告對6項研究進行劑量反應關系的Meta分析發現，全谷物每日攝入量每增加90g,結直腸癌發病風險降低17%(RR=0.83,95%CI:0.78~0.89)。另有對10項研究進行劑量反應關系Meta分析發現，全谷物每日攝入量每增加30g,結直腸癌發風險降低5%(RR=0.95,95%CI:0.93～0.97)。2018年WCRF/AICR報告中對10項研究進行劑量反應關系的Meta分析發現，乳制品每日攝入量每增加400g,結直腸癌發病風險降低13%(RR=0.87,95%CI:0.83～0.90)。另一篇劑量反應關系的Meta分析亦得到了類似的結論。2019年的一篇Meta分析納入19項研究，分析了發酵乳制品攝入對結直腸癌風險的影響，發現與低攝入組相比，高攝入組的結直腸癌發病風險比值比降低12%(OR=0.88,95%CI:0.84～0.93)。來自中國人群的證據亦支持乳制品攝入是結直腸癌發病的保護性因素。我國的一項病例對照研究納入2380例結直腸癌患者和2389例對照，發現乳制品攝入與結直腸癌發病風險負相關(OR(3)合理的體育鍛煉：合理的體育鍛煉可降低結直腸癌的發病風險。Moore等綜合分析了12個歐美人群隊列的數據，共納入144萬人，發現與休閑時間體力活動水平處在后10%的人群相比，前10%人群的結腸癌發病風險降低了16%(HR=0.84,95%CI:0.77～0.91),直腸癌發病HR為0.87(95%CI:0.80～0.95)。之后發表的Meta分析亦報道了體力活動是結直腸癌的保護性因素。2018年WCRF/AICR報告分別納入6、12、9項研究對體力活動與結直腸癌、結腸癌、直腸癌的關系進行Meta分析，同樣發現與總體力活動水平較低組相比，較高組的結直腸癌(RR=0.81,95%CI:0.69～0.95)與結腸癌(RR=0.80,95%CI:0.72~0.88)發病風險降低，卻未發現直腸癌發病風險有差異。我國一項前瞻性隊列研究納入了59503名男性，發現與其他人群相比，每周進行中高強度體力活動≈150min的人群的結直腸癌發病風險有所降低但無統計學差異。一項納入61321名新加坡華人的隊列研行高強度體力活動人群相比，每周進行～30min高強度體力活動可降低15%結直腸癌發病風險(HR=0.85,95%CI:0.74～0.99),而每周進臨床問題3篩查相關結直腸癌病變病理分型和病理分期(b)特殊類型，鋸齒狀腺癌、腺瘤樣腺癌、微乳頭狀腺癌、黏液腺分期系統(第八版),結直腸癌病理分期分為0期、I期、Ⅱ期、Ⅲ期結直腸癌的組織學分型主要參考世界衛生組織(WorldHealth結直腸癌病理分期系統推薦應用AJCC第八版。細化定義如下：膜內癌(侵犯黏膜固有層，未穿透黏膜肌層);T?:腫瘤侵犯黏膜下層，臟層；T?:腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結構。枚區域淋巴結轉移；N:有1枚區域淋巴結轉移；Nn:有2～3枚區域淋巴結轉移；N?e:漿膜下、腸系膜、無腹膜覆益結腸/直腸周圍組織內有腫瘤種植，無區域淋巴結轉移；N?:有4枚以上區域淋巴結轉移；N2:4～6枚區域淋巴結轉移；N2b:7枚及更多區域淋巴結轉移。無腹膜轉移；Mn:轉移至2個或更多部位或器官，無腹膜轉移；M?:僅轉移至腹膜表面或伴其他部位或器官的轉移。臨床問題4結直腸癌早期癌和癌前病變定義(A)結直腸早期癌指癌細胞局限于黏膜固有層以內或穿遺結直腸黏膜肌層浸潤至黏膜下層，但未累及固有肌層病以及非腺瘤性息肉病)結直腸癌早期癌和癌前病變定義主要參考來源包括WHO消化系統腫瘤分類(2019年版)、中國早期結直腸癌及癌前病變篩查與診治共識、中國結直腸癌診療規范(2020年版)等多部國內外指南及專家共識。臨床問題5(B)過度診斷癌癥是指個體通過參加篩查被診斷為癌癥，但如果進行篩查，則癌癥就終生不會被發現的情況(C)間期癌指在常規篩查間隔之間被診斷出的癌癥結直腸癌篩查不良結局事件主要參考國際癌癥研究署發布的結直腸癌篩查手冊，具體包括：篩查的危害是指與未篩查相比，個體或群體在參與篩查過程中產生的任何負面效應。對篩查危害的評估不僅要量化危害的發生頻率，還要量化其嚴重程度。篩查的危害在隨機對照試驗和篩查項目中可能存在差異。篩查的危害可根據危害的類型(如生理影響、心理影響、經濟壓力以及時間/機會成本)和危害產生的環節(如篩查過程、篩查技術本身、監測以及陽性篩查結果的管理)進行分類。篩查過程的危害包括：因被邀請參加篩查或等待篩查結果而產生的焦慮，以及對自身不良生活方式或尋求健康行為的焦慮。篩查技術本身的危害包括：從陰性篩查結果(無論是真陰性還是假陰性)得到的保證可能會導致患者忽視自身出現的癥狀，從而延遲就醫，導致間期癌的延遲診斷和可能的死亡；糞便潛血試驗不會對身體造成傷害，內窺鏡檢查的危害包括疼痛、對腸道的物理損傷、住院治療和手術修復等。監測及陽性篩查結果管理相關的危害包括檢查和治療造成的身體傷害和心理傷害。篩查的過度診斷是指個體通過參加篩查被診斷為癌癥，但如果個體未進行篩查，則癌癥在個體死亡前不會被發現的情況。病理級別越低，患者在診斷癌癥時的預期壽命越短，就越有可能是過度診斷的癌癥。過度診斷帶來的危害主要包括將個體診斷為癌癥患者所帶來的心理負擔以及因癌癥治療的所引發的不良反應，通常定義的過度診斷有3種危害：(1)將個體診斷為癌癥患者(引起焦慮等心理問題);(2)治療所導致的直接副作用；(3)因癌癥診斷所帶來的長期后果，如密切復查等。間期癌指在常規篩查間隔之間被診斷出的癌癥。對于大多數篩查來說，間期癌的發生率取決于篩查間隔。間隔越短，發生間期癌的概率越小。盡管間期癌被認為是篩查的一種危害，但目前專家學者更傾向于認為間期癌是由于篩查技術靈敏度不夠(不可避免)所造成篩查獲益的損失。臨床問題6一般風險人群定義推薦意見：不具有以下風險因素者，可被定義為"一般風險人群":(A)一級親屬具有結直腸癌病史(包括非遺傳性結直腸癌家族史和遺傳性結直腸癌家族史);(B)本人有結直腸癌病史；(C)本人有腸道腺瘤病史；(D)本人患有8～10年長期不愈的炎癥性腸病；(E)本人類便潛血試驗陽性。一般風險人群指患癌風險處于平均或者較低水平的人群。目前關于一般風險人群的定義在全球各國家所制定的結直腸癌篩查指南或共識中的標準具有一定的差異。國外指南中對一般風險人群定義匯總詳見表3。大多數指南均把有無結直腸癌家族史作為判定風險程度的一個重要指標。例如，美國胃腸病學院和美國結直腸癌多學會工作組(U.S.Multi-SocictyTaskForce,USMSTF)均將無結直腸腫瘤家族史者劃分為一般風險人群，但歐洲結直腸癌篩查指南工作組認為有結直腸癌家族史但未表現為遺傳綜合征的個體也應看作一般風險人群。有結直腸惡性腫瘤史、腸道腺癌史或患有長期不愈的炎癥性腸病的患者，其結直腸癌發病風險增高。世界胃腸病學組織、美國醫師學會、美國預防服務工作組(USPreventiveServicesTaskForce,USPSTF)和美國國立綜合癌癥網絡(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)也將這一指標納入人群風險判定過程。此外，為對個體結直腸癌發病風險進行更精確及個性化估計，亞太工作組開發了一套亞太區結直腸癌風險評分，綜合了年齡、性別、家族史及吸煙情況并對每個因素賦予一定的權重，將得分為1分及以下的個體定義為一般風險。較于國外指南給出的定義，國內現有結直腸癌篩查專家共識中對于結直腸癌風險人群的判定更為復雜，增加了個體疾病史和結直腸癌可疑臨床癥狀或體征的限定，并將糞便潛血試驗與基于高危因素的問卷調查結果相結合來確定一般臨床問題7散發性結直腸癌高危人群定義性別、BMI等基本信息、結直腸癌家族史、腸息肉等疾病史、以及吸中)(B)推薦意見7.2:為提高風險預測效能，可結合糞便潛血試驗和其他實驗宣檢查結果，并結合適用人群實際情況，考慮納入風險等級較高的其他因素，以最終確定結直腸癌高危人群的判定標準(強推薦，基于結直腸癌相關危險因素構建風險評估模型高危人群，對提高人群篩查效果和效率具有重要意義。目前國內外學者開發了大量結直腸癌風險評估模型，其中最常被納入模型的風險因然而大多數模型對于結直腸腫瘤的預測能力較為有限，表現為受試者地匯總了既往已發表的結直腸癌風險評估模型。既往國內結直腸癌篩查專家共識提出并推薦亞太結直腸癌風險評分、結直腸癌篩查高危因素量化問卷以及伺機篩查風險問卷等用于結直腸癌風險評估，提高篩查參與率，濃縮高危風險人群，指導篩查方結直腸癌風險評分所形成的個體化篩查方案可以保證較高的篩查參與率，且檢出率優于傳統的免疫法糞便潛血試驗(fecalimmunochemicaltest,FIT)篩查。從人群轉化應用角度來看，目前仍缺乏對結直腸癌風險評估模型的大樣本前瞻性研究證據。因此，本指南對散發性結直腸癌高危人群判定標準不做具體推薦，但相關定義可以納入本指南推薦臨床問題8遺傳性結直腸癌高危人群定義(A)推薦意見8.1:遺傳性結直腸癌包括非息肉病性結直腸癌和息肉病(B)推薦意見8.2:非息肉病性結直腸癌包括林奇綜合征和家族性結直(C)推薦意見8.3:息肉病性結直腸癌綜合征包括家族性腺瘤性息肉病、MUTYH基因相關息肉病、遺傳性色素沉著消化道息肉病綜合征遺傳性結直腸癌主要分為兩類，第一類為非息肉病性結直腸癌，包括林奇綜合征和家族性結直腸癌X型林奇樣綜合征；第二類是息肉病性結直腸癌綜合征，包括家族性腺瘤性息肉病(familialadenomatouspolyposis,FAP)、MUTYH基因相關息肉病、遺傳性色素沉著消化道息肉病綜合征、幼年性息肉綜合征和鋸齒狀息肉病綜合征等。詳細定義林奇綜合征是一種常染色體顯性遺傳腫瘤綜合征，可引起結直腸及其他部位發生腫瘤，其風險高于正常人群。林奇綜合征約占所有結直腸癌患者的2%～4%,是最常見的遺傳性結直腸癌綜合征。目前已證實的相關致病基因為錯配修復基因(Mismatchrepair,MMR)家族中的家族性結直腸癌X型林奇樣綜合征指符合阿姆斯特丹標準，但是腫瘤組織呈微衛星穩定或未檢測到MMR基因胚系突變的患者。家族性腺瘤性息肉病是APC基因胚系突變引起的常染色體顯性遺傳病，約占所有結直腸癌的1%,包括經典型家族性腺瘤性息肉病和衰減型家族性腺瘤性息肉病。MUTYH基因相關息肉病是由MUTYH雙等位基因突變引起，同時APC基因突變檢測陰性，腸道表型有典型的多發性腺瘤樣息肉(其息肉類型也可以是增生性或無蒂鋸齒狀息肉)或無伴發腸道息肉的結直腸癌。遺傳性色素沉著消化道息肉病綜合征是一種由LKB1(即STK11)基因胚系突變引起的、以特定部位皮膚黏膜色素斑和胃腸道多發錯構瘤息肉為特征的常染色體顯性遺傳病。幼年性息肉綜合征是一種由BMPR1A或SMAD4基因突變引起的、以胃腸道(主要是結直腸)多發幼年性息肉為特征的常染色體顯性遺傳鋸齒狀息肉病綜合征是一種以結腸內多發和(或)較大的鋸齒狀息肉為臨床特征的遺傳病，鋸齒狀病變中存在KRAS和(或)BRAF基因體細胞突變，但核心突變基因尚不明確。具體的遺傳性結直腸癌分類信息見表5。費電空基國WVH基閃家我(WH,H2,Ws律，PB,建傳性色素況著消化道息內病綜合征。F,幼年臨床問題9一般人群篩查起止年齡推薦(A)推薦意見9.1:推薦一般人群40歲起接受結直腸癌風險評估(弱推分級：中)(B)推薦意見9.2:如1個及以上一級親屬雁患結直腸癌，推薦接受結直腸癌篩查的起始年齡為40歲或比一級親屬中最年輕患者提前10歲本證據檢索與評價小組于2020年開展了系統評價，共納入了94項評價結直腸癌篩查有效性的研究，包括38個隨機對照研究和56個隊列研究，其中研究人群的年齡分布情況如下：年齡下40～50歲、=50歲分別占3.3%、19.7%和77.0%;年齡上限區間為<70歲和70～75歲分別為39.3%和60.7%。目前USPSTF、USMSTF以及加拿大衛生保健預防工作組等團體公布的結直腸癌篩查指南均將50～742018年美國癌癥協會將一般風險人群的篩查起始年齡降低到45歲。2010年歐盟結直腸癌篩查指南推薦的最佳年齡范圍應在55～64歲之間，且應在74歲之后停止。2015年亞太結直腸癌篩查共識推薦一般風險人群應在50～75歲時接受結直腸癌篩查。中國人群結直腸癌發病率自40歲開始上升，并在50歲起呈現顯著上升趨勢。考慮到我國實際國情，建議40歲起接受結直腸癌風險評估，對于評估結果為高風險人群建議在40歲起接受結直腸癌篩查；對于評估為中低風險人群建議在50歲起接受結直腸癌篩查。考慮到篩查獲益以及預期壽命，對75歲以上人群是否繼續進行篩查尚存爭議。因此，暫不推薦對75歲以上人臨床問題10遺傳性結直腸癌高危人群的篩查起止年齡推薦(A)推薦意見10.1:MLH1/MSH2突變引起的林奇綜合征的高危人群接受結腸鏡篩查的起始年齡為20～25歲或比家族中最年輕惠者發病年齡提前2～5年(強推薦，GRADE證據分級：低)(B)推薦意見10.2:MSH6/PMS2突變引起的林奇綜合征的高危人群接受結腸鏡篩查的起始年齡為30～35歲或比家族中最年輕患者發病年(C)推薦意見10.3:家族性結直腸癌X型林奇樣綜合征的高危人群接受結腸鏡篩查的起始年齡比家族中最年輕患者發病年齡前5～10年(強推(D)推薦意見10.4:典型FAP家系中的高危人群從10～11歲開始接受證據分級：低)(E)推薦意見10.5:輕型FAP家系的高危人群應從18～20歲開始，每2年做1次結腸鏡，并且持續終生(強推薦，GRADE證據分級：低)(F)推薦意見10.6:MUTYH基因相關息肉病的高危人群接受結腸鏡篩查的起始年齡為40歲或比一級親屬患結直腸癌的診斷年齡提前10歲(G)推薦意見10.7:遺傳性色素沉著消化道息肉病綜合征(Peutz-Jeghers證據分級：低)(H)推薦意見10.8:幼年性息肉綜合征的高危人群從15歲開始接受結(T)推薦意見10.9:鋸齒狀息肉病綜合征的高危人群接受結腸鏡篩查的起始年齡為40歲或比一級親屬患結直腸癌的診斷年齡提前10歲(強推2%～3%。林奇綜合征患者患結直腸癌的風險為8.7%～61%,其中MLH1、MSH2突變攜帶者的患癌風險(33%～61%)相比MSH6、PMS2攜帶者從20～25歲開始接受結腸鏡隨訪或比家族中最年輕患者發病年齡提前2～5年；而推薦MSH6、PMS2突變攜帶者從25～30歲開始接受結腸鏡隨訪或比家族中最年輕患者發病年齡提前2～5年。家族性結直腸癌X型患者患結直腸癌的風險低于林奇綜合征，其標化發病率比分別為2.3(95%CI:1.7～3.0)和6.1(95%CI:5.2～7.2),且發病年齡晚10歲左右。歐洲腫瘤內科學會(EuropeanSocietyforMedicalOncology,ESMO)推薦家族性結直腸癌X型患者起始篩查年齡為40歲或比家族中最年輕患者發病年齡提前10年；美國臨床腫瘤學會(AmericanSocietyofClinicalOncology,ASCO)推薦起始篩查年齡比家族中最年輕患者發病年齡提前10年。腺瘤息肉綜合征包括典型家族性腺瘤性息肉病、輕表型FAP和MUTYH基因相關息肉病。FAP是以位于5q21位點的APC基因胚系突變為特征的常染色體顯性遺傳病，發生率占所有結直腸癌病例的1%。典型FAP患者多從青少年到青年時期開始發病，到50歲時患結直腸癌風險近乎100%;輕表型FAP患者是典型FAP的一種變種，患結直腸癌的年齡晚于FAP。因此NCCN、ASCO、ESMO均推薦典型FAP患者從10～11歲、輕表型FAP患者從18～20歲開始接受結腸鏡檢查。MUTYH相關息肉病是常染色體隱性遺傳病，平均發病年齡為50歲左右，因此多數指南推薦MUTYH相關息肉病患者接受結腸鏡篩查的起始年齡為40歲或比一級親屬患結直腸癌的診斷年齡提前10歲。另外，NCCN、ESMO對其他息肉性綜合征患者推薦了起始篩查年齡：遺傳性色素沉著消化道息肉病綜合征(Peutz-Jeghers綜合征)為18～20歲，幼年性息肉綜合征患者為15歲，鋸齒狀息肉病綜合征患者為40或45歲。目前我國關于遺傳性結直腸癌高危人群相關的研究證據較少。臨床問題11結直腸癌篩查和早期診斷工具選擇及其準確性、有效性和安全性證據分級：高)較高，但對癌前病變靈敏度有限(強推薦，G(C)推薦意見11.3:乙狀結腸鏡可用于結直腸癌篩查，其對遠端結直腸(D)推薦意見11.4:結腸CT成像技術在特定條件下可用于結直腸癌篩(E)推薦意見11.5:多靶點糞便FIT-DNA檢測在特定條件下可用于結GRADE證據分級：低在當前的研究和臨床實踐中，結腸鏡是結直腸癌篩查普遍應用的金標準。內鏡醫師在可視鏡頭下可以完整的檢視整個結直腸的情況，對于發現的可疑病變可以取組織活檢進一步明確病理診斷。本證據檢索與評價小組于2020年開展了系統評價，對結腸鏡篩查在降低人群結直腸癌發病率和死亡率中的效果進行評價，共納入5篇隊列研究。分析結果表明，與未篩查相比，結腸鏡篩查可以降低56%的發病風險(RR=0.44,95%CI:0.22～0.88)以及57%的死亡風險(RR=0.43,95%CI:0.35～0.53)。在安全性上，本證據檢索與評價小組于2020年開展了系統評價，共納入52個報告了出血發生率的病例系列研究，Meta分析結果表明，結腸鏡篩查導致出血的發生率(每10000)為22.44(95%CI:19.30～26.34);共納入了60個報告了穿孔發生率的病例系列研究，因結腸鏡篩查導致穿孔的發生率(每10000)為6.43(95%CI:5.30～7.79);共納入了28個因篩查并發癥死亡發生率的病例系列研究，Meta分析結果表明，因結腸鏡篩查并發癥導致死亡的發生率(每10000)為0.83(95%CI:0.45～1.56)。盡管結腸鏡篩查是結直腸癌篩查的金標準，但由于檢查具有侵入性且需要充分的腸道準備，在人群組織性篩查中，我國人群結腸鏡篩查的參與率依然欠佳，如何進一步提升居民的結腸鏡篩查參與率是未來需要解決的關鍵問題。高質量的結腸鏡檢查是保證篩查效果的關鍵。目前較為公認的高質量結腸鏡檢查標準包括：(1)良好的腸道準備率應>85%。目前已有多種腸道準備評分量表，例如波士頓量表和Ottawa量表等。很多研究表明，受試者腸道準備一般和較好時，結腸鏡檢查的腺瘤檢出率顯著高于腸道準備不充分者。在結腸鏡檢查報告中，必須描述腸道準備狀況。(2)盲腸插鏡率>95%。完整完成全結腸鏡檢查對保證結腸鏡檢查質量具有重要意義。有研究表明盲腸插鏡率>95%的內鏡醫師，其受檢者的間期癌發病率顯著低于盲腸插鏡率<80%的內鏡醫師所治療的患者；(3)退鏡時間應至少保證6min。既往研究表明，與平均退鏡時間<6min的內鏡醫師相比，退鏡時間>6min者的腺瘤檢出率顯著捉高，而中位退鏡時間為9min的內鏡醫師的腺瘤檢出率最高。鑒于我國國情，篩查時結腸鏡檢查退鏡時間應該保證在6min以上；(4)腺瘤檢出率應該>20%,其中男性>25%,女性>15%。腺癌檢出率是評價結腸鏡檢查質量的重要指標。國外研究表明，腺瘤檢出率每增加1%,相應的間期癌發病率將降低3%。以上標準來源于美國多學會結腸鏡質量控制推薦意見。但由于目前我國40歲以上一般風險人群中篩查性結腸鏡檢查的腺瘤檢出率研究報道較少，且我國結直腸腫瘤的發病率和患病率均低于美國，對于是否需要調低推薦界值仍需要進一步的研究證據。FIT的主要技術原理是通過特異性的抗體檢測糞便標本中的人體血紅蛋白，進而提示可能的腸道病變。FIT陽性者需要進行結腸鏡檢查以明確診斷。盡管隨機對照研究證據已表明傳統的愈創木脂糞便潛血試驗(guaiac-basedfecaloccultbloodtest,gFOBT)可以降低9%～22%結直腸癌死亡率，但由于其對結直腸癌和癌前病變的靈敏度低且受飲食和藥物影響，目前FIT已經取代gFOBT作為主要的糞便潛血檢測技術。本證據檢索與評價小組系統評估了FIT對比金標準(病變診斷結果以結腸鏡和病理檢查為金標準或來自癌癥登記系統)結直腸癌和癌前病變的診斷準確性，共納入40篇符合納入排除標準的已發表文獻，經Meta分析合并后，FIT篩檢結直腸癌的靈敏度為0.83(95%CI:0.76~0.88),特異度為0.90(95%CI:0.87～0.92),ROC曲線下面積為0.93(95%CI:0.91～0.95);FIT篩檢癌前病變的靈敏度為0.36(95%CI:0.28～0.45);特異度為0.92(95%CI:0.89～0.94);ROC曲線下面積為0.76(95%CI:0.72～0.79);陽性似然比為4.2(95%CI:3.5～5.8);陰性似然比為0.70(95%CI:0.62～0.78)。目前關于FIT對降低結直腸癌死亡率效果的研究尚未隨機對照試驗證據發表，本證據檢索與評價小組匯總了5項隊列研究結果，表明FIT篩查可以降低52%結直腸癌死亡率(RR=0.48,95%CI:0.20～1.12)。由于FIT檢測成本低且屬于非侵入性篩查手段，在我國的一些人群組織性篩查項目中，單輪次FIT篩查的參與率較高，但在長期重復篩查的參與率證據仍顯缺乏。3.乙狀結腸鏡：內鏡醫師通過乙狀結腸鏡可檢查降結腸、乙狀結腸以及直腸，對腸道準備要求較低。在人群篩查項目中，歐美國家對乙狀結腸鏡的研究較多，但在我國應用較少。一項納入了4項隨機對照試驗的Meta分析表明乙狀結腸鏡檢查可降低31%的遠端結直腸癌發病率以及46%的遠端結直腸癌死亡率。在安全性上，本證據檢索與評價小組進行系統評價，發現乙狀結腸鏡篩查導致的出血發生率(每10000)在0.18(95%CI:0.05～0.73)。目前中國乙狀結腸鏡篩查相關應用較少，但借鑒國外已發表的成熟經驗，在有條件的地區可以開展基于乙狀結腸鏡的篩查工作。又稱作CT仿真結腸鏡，是指受檢者在經過腸道準備后，用氣體充盈擴張清潔的結腸，然后進行全結腸的仰臥位及俯臥位薄層CT掃描，對獲得二維圖像進行三維重建，觀察整個結腸的情況。本證據檢索與評價小組以結腸鏡和病理檢查作為診斷金標準，系統評估了CT結腸鏡篩查的結直腸癌和相應癌前病變的診斷準確性，共納入21篇符合納入排除標準的已發表文獻。經Meta分析后，CT結腸鏡篩檢結直腸癌的靈敏度為0.95(95%CI:0.90～0.ROC曲線下面積為0.99(95%CI:0.97～0.99);CT結腸鏡篩檢癌前病變ROC曲線下面積為0.95(95%CI:0.90～0.98)。在安全性上，本證據檢索與評價小組進行系統評價，發現結腸CT成像技術篩查導致的出血發生率(每10000)在8.29(95%CI:1.67～41.07)、穿孔發生率(每10000)為2.92(95%CI:1.32～6.48)、篩查并發癥導致死亡發生率(每10000)為0.12(95%CI:0.02～0.60)。盡管該技術有著無創的優點且對結直腸癌和癌前病變的篩檢靈敏度較高，但在人群篩查中仍有一些局限性，包括需要嚴格的腸道準備、檢查設備和專業技術人員有限、放射線輻射風險等。因此，暫不推薦適用于大規模的人群篩查，僅推薦用于無法完成結腸鏡檢查的病例，或作為臨床輔助診斷的手段。5.多靶點糞便FIT-DNA檢測：多靶點糞便FIT-DNA是通過實驗室技術檢測糞便脫落細胞中的DNA突變并聯合FIT形成個體綜合風險評分，對于綜合評分超過預設閾值的受檢者定義為高風險人群，需要進行結腸鏡檢查。2014年一項NDRG4甲基化和β-actin)通過了美國食品和藥物管理局審批，并被美國的結直腸癌篩查指南推薦用于結直腸癌篩查。一項在美國和加拿大開展的納入9989例受試者的前瞻性驗證研究報告此多靶點糞便FIT-DNA檢測對于結直腸癌和進展期腺瘤的診斷靈敏度分別為中國也有多靶點FIT-DNA檢測產品獲得國家藥品監督管理局批準。但相關多靶點FIT-DNA產品在我國人群結直腸癌篩查中的適用范圍以及長期篩查效果仍有待進一步大樣本人群研究證實。此外，多靶點FIT-DNA檢測的成本較高，且需要中心實驗室檢測，在大規模人群結直腸癌篩查中應用尚不成熟，目前僅推薦用于傾向于非侵入性篩檢技術且有檢測條件的受檢者使用。臨床問題12結直腸癌篩查工具的篩查周期(A)推薦意見12.1:推薦每5～10年進行1次高質量結腸鏡檢查(強推薦，GRADE證據分級：高)(B)推薦意見12.2:推薦每年進行1次FIT檢查(強推薦，GRADE證據(C)推薦意見12.3:推薦每3～5年進行1次乙狀結腸鏡檢查(弱推薦，GRADE證據分級：中)(D)推薦意見12.4:推薦每5年進行1次結腸CT成像技術檢查(弱推薦，(E)推薦意見12.5:推薦每3年進行1次多靶點糞便FIT-DNA檢測推目前國內外學術團體所制定的結直腸癌篩查指南或專家共識多推薦每10年進行1次結腸鏡檢查。例如美國預防服務工作組基于利用SimCRC、MISCAN、CRC-SPIN三種微觀模擬模型在40歲人群比較了14種不同篩查起止年齡和篩查間隔的結腸鏡篩查策略效果50～75歲人群中開展每10年1次的結腸鏡篩查為最有效的篩查策略。2019年發表的一項Meta分析共納入了22項隊列研究、5項橫斷面研究和1項病例對照研究，結果表明當初次結腸鏡篩查為陰性，此后1~5年、5～10年以及10年以上新發結直腸腫瘤的檢出率分別為20.7%(95%CI:15.8%～25.5%),23.0%(95%CI:21.9%(95%CI:14.9%～29.0%);新發進展期結直腸腫瘤的檢出率分別為2.8%(95%CI:2.0%～3.7%),3.2%(95%CI:2.2%～4.1%)和7.0%(95%CI:5.3%～8.7%)。此研究結果支持現在10年1次的結腸鏡篩查周期。目前在中國人群中評價不同結腸鏡篩查間隔的研究尚未見公開發表數據。考慮到我國國情，為了提升結腸鏡篩查效果，降低間期癌發生率，推薦每5～10年進行1次高質量的結腸鏡檢查。為了優化FIT的篩查效果，目前國內外指南大多推薦每年開展1次FIT篩查。在癌癥干預和監測模型網絡報告中，利用SimCRC、MISCAN、CRC-SPIN三種微觀模擬模型在40歲人群比較了10種不同年齡和篩查頻率的FIT檢測方案的篩查效果，其中SimC顯示，相比篩查年齡50～75歲、2年1次和3年1次方案，篩查年齡50～75歲、每年1次方案的篩查效果更佳。目前在中國人群中評價不同FIT篩查間隔的研究尚未有公開發表數據。考慮到FIT的成本、檢查順應性和篩檢準確度，推薦在中國人群中進行每年1次的FIT篩查，FIT陽性者需要進行結腸鏡檢查以明確診斷。乙狀結腸鏡在歐美國家的結直腸癌篩查項目中有著較為廣泛的應用，目前在中國的應用實踐較少。2012年發表的一項在美國開展的隨機對照試驗比較了2輪間隔3～5年的軟式乙狀結腸鏡篩查(干預組，n=77445)與常規護理(對照組，n=77445)對結直腸癌發病率和死亡率的影響，結果表明軟式乙狀結腸鏡篩查可降低14%近端結直腸癌發病率(RR=0.86,95%CI:0.76～0.97)、29%遠端結直腸癌發病率(RR=0.71,95%CI:0.64～0.80)以及50%的結直腸癌死亡率(RR=0.50,95%CI:0.38～0.64)。盡管目前中國乙狀結腸鏡篩查尚未廣泛開展，綜合現有的研究證據和國內外指南和共識建議，對于有條件的地區，推薦每3~5年進行1次乙狀結腸鏡的檢查。4.結腸CT成像技術：本證據檢索與評價小組于2020年系統檢索了國內外其他指南相關證據。目前結腸CT成像技術在中國人群篩查應用的證據較少。美國癌癥協會基于利用MISCAN微觀模擬模型在40歲人群比較了45～75歲、每5年1次和每10年CT結腸成像方案與10年1次結腸鏡方案的篩查效果，結果顯示每5年1次方案的篩查效果優于每10年1次方案(獲得壽命年：390LYG/1000和322LYG/1000;減少結直腸癌相關死亡：34/1000和29/1000),但略低于每10年1次結腸鏡方案(獲得壽命年：429LYG/1000;減少結直腸癌相關死亡：37/1000)。綜合現有的研究證據和國內外指南/共識建議，本指南推薦在有條件的地區，可每3～5年進行1次結