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文檔簡介

性別：□男□女

信息獲取途徑□門診□電話□其他實際評估日期 □存活□死亡□失訪□急性心肌梗死□心源性猝死□心力衰竭□卒中□心血管手術□心血管出血□其他心源性原因□肺臟原因□胃腸原因□感染性致死（包括敗血癥）□事故/不明原因的死亡（請大體描述死亡日期 □正常工作生活?日常生活輕度受限?日常生活嚴重受限否□是如是，開始日期 非致死性心肌梗 ?缺血性卒 ?因心絞痛再次入因心力衰竭再次入院?出血?再次血運重建術??皮膚黏膜?消化道?泌尿道?呼吸道?腦出血?如有再次血運重建，實施日期 □是血壓值： □是控制是否達標：□否□是否□是 □是控制是否達標：□否□是 檢查時間 檢查時間 □是吸煙：□否□是飲酒：□否□是身高 體重 胸痛/典型心絞痛癥狀?不典型心絞痛癥狀?200m以上或登樓一層以上受(NYHA)檢查時間 件□是□是檢查時間 日□是具體數值（□TnI□TnT）： 日□是□是具體數值（□BNP□NT-檢查時間 日□是□是EF值 %；室壁瘤：□□是檢查時間 日□是檢查時間 日□是□是檢查時間 日□是服藥情況：?正在服用?已停藥?如已停藥，請注明停藥日期 日頻度：□1次□2次□3次□4□每日□每周□每月服藥情況：?正在服用?已停藥?如已停藥，請注明停藥日期 日頻度：□1次□2次□3次□4□每日□每周□每月服藥情況：?正在服用?已停藥?如已停藥，請注明停藥日期 日頻度：□1次□2次□3次□4□每日□每周□每月服藥情況：?正在服用?已停藥?如已停藥，請注明停藥日期 日頻度：□1次□2次□3次□4□每日□每周□每月服藥情況：?正在服用?已停藥?如已停藥

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