三叉神經(jīng)痛的病因、機(jī)制、分類、癥狀及診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療三叉神經(jīng)痛(TN)

又名痛性抽搐，是最常見的腦神經(jīng)疾病，指局限在三叉神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)的一種反復(fù)發(fā)作的短暫性陣發(fā)性劇痛。三叉神經(jīng)是由特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維和一般軀體感覺纖維組成的混合型神經(jīng)。感覺神經(jīng)主要感知面部、口腔及額頂部的感覺；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)主要支配咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)。三叉神經(jīng)分為第一支眼神經(jīng)、第二支上頜神經(jīng)、第三支下頜神經(jīng)。在臨床診療工作中，TN常累及上、下頜的牙齒，因此，它易被誤診為牙痛。同時(shí)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，疼痛發(fā)生頻率增加、時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至部分病人會(huì)出現(xiàn)抑郁、焦慮等精神癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人自殺。一、流行病學(xué)TN的終生患病率為0.16%～0.3%

，而年發(fā)病率為4～29/10萬(wàn)人。女性發(fā)病率高于男性（女:男比率為3:2），發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，平均發(fā)病年齡為53～57歲，成人發(fā)病年齡常見為24～93歲。二、病因與機(jī)制目前三叉神經(jīng)的發(fā)病機(jī)制尚不明確，常見的說(shuō)法有：1.原發(fā)性TN的病理生理學(xué)假說(shuō)TN的發(fā)病機(jī)制是由血管（動(dòng)脈或靜脈）近端壓迫腦干附近的三叉神經(jīng)感覺根引起的（微血管壓迫學(xué)說(shuō)）。由于外周施萬(wàn)細(xì)胞髓鞘向少突膠質(zhì)細(xì)胞形成的中央髓鞘的轉(zhuǎn)變，神經(jīng)根進(jìn)入?yún)^(qū)被認(rèn)為是易發(fā)生脫髓鞘的脆弱區(qū)域。血管壓迫可能啟動(dòng)局灶性脫髓鞘和再髓鞘化過(guò)程，這個(gè)過(guò)程可能由微血管缺血損傷介導(dǎo)。這些局部的變化會(huì)引起TN的高頻發(fā)作。幾秒鐘后重復(fù)性放電消失，然后是一段短暫的不活動(dòng)期，稱為“不應(yīng)期”，在這段時(shí)間內(nèi)，觸發(fā)動(dòng)作不會(huì)引起疼痛。2.中樞學(xué)說(shuō)三叉神經(jīng)系統(tǒng)中樞部的腦內(nèi)核團(tuán)、丘腦及大腦機(jī)能障礙并發(fā)生器質(zhì)性病變，而導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛。研究發(fā)現(xiàn)皰疹和單純皰疹病毒感染，可沿三叉神經(jīng)系統(tǒng)任何通路（主要是通過(guò)嗅神經(jīng)和三叉神經(jīng)）侵入顱內(nèi)；并潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)與脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)；當(dāng)其侵襲支配三叉神經(jīng)的大腦皮層時(shí)，可引起三叉神經(jīng)疼痛發(fā)作。三叉神經(jīng)是腦神經(jīng)之一，點(diǎn)擊下方圖片，即可購(gòu)買腦神經(jīng)書籍3.降鈣素基因相關(guān)肽學(xué)說(shuō)研究發(fā)現(xiàn)，在三叉神經(jīng)痛發(fā)作時(shí)，降鈣素基因相關(guān)肽以及P物質(zhì)的含量會(huì)增高，而單胺類遞質(zhì)的活性降低，嘌呤、內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng)功能紊亂。4.離子通道學(xué)說(shuō)研究發(fā)現(xiàn)，鈉離子通道阻滯劑在TN中的顯著臨床效果表明電壓門控鈉離子通道的異常表達(dá)亦是經(jīng)典型和特發(fā)性TN的重要病理生理變化。鈉離子通道相關(guān)的Nav1.7、Nav1.3和Nav1.8等在TN中異常表達(dá)，這可能與動(dòng)作電位的快速激活、失活以及維持有關(guān)，而這會(huì)影響疼痛反應(yīng)的發(fā)生與發(fā)展。上述為常見的三叉神經(jīng)痛研究學(xué)術(shù)，除此之外，還有癲癇學(xué)說(shuō)、病灶感染和牙源性學(xué)說(shuō)等理論。三、誘因三叉神經(jīng)痛多由日常生活中常見的無(wú)痛性接觸引發(fā)，這些觸發(fā)因素有：餐巾接觸上唇咀嚼飲水刷牙洗臉說(shuō)話微風(fēng)吹過(guò)面部敏感區(qū)域等臨床上常見下唇及周圍的刺激可能會(huì)誘發(fā)太陽(yáng)穴疼痛，或者鼻子外側(cè)接觸可導(dǎo)致前額或上唇周圍的電擊性疼痛。四、分類根據(jù)發(fā)病的原因，TN可分為經(jīng)典型（原發(fā)性）、繼發(fā)性及特發(fā)性。1.經(jīng)典型TN最常見，占全部病例的75%。當(dāng)發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)血管壓迫并伴有同側(cè)疼痛的形態(tài)學(xué)改變時(shí)，即可診斷為經(jīng)典型。單純?nèi)嫔窠?jīng)接觸而無(wú)形態(tài)學(xué)改變的不支持此診斷，因?yàn)檫@是健康人常見的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)。前瞻性三叉神經(jīng)磁共振成像研究表明，在癥狀側(cè)，經(jīng)典TN與神經(jīng)血管壓迫相關(guān)，并伴有形態(tài)學(xué)變化（扭曲、凹陷、萎縮），而在無(wú)癥狀側(cè)，這些形態(tài)學(xué)變化很少見。2.繼發(fā)性TN約占病例的15%。可歸因于可識(shí)別的潛在神經(jīng)系統(tǒng)疾病（除三叉神經(jīng)血管壓迫）導(dǎo)致TN，如橋小腦角腫瘤、動(dòng)靜脈畸形和多發(fā)性硬化。大約2%的多發(fā)性硬化癥患者有與TN相似的癥狀。3.特發(fā)性TN約占病例的10%，是在沒有明顯的TN病因時(shí)被診斷的。學(xué)習(xí)鏈接，請(qǐng)點(diǎn)擊：復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛解剖、診斷和治療五、癥狀1.疼痛部位右側(cè)多于左側(cè)，疼痛常由面部、口腔或下頜的某一個(gè)點(diǎn)開始擴(kuò)散至三叉神經(jīng)某一支或多支。第二支、第三支最常發(fā)病。2.疼痛性質(zhì)常出現(xiàn)撕裂樣、觸電樣、閃電樣、針刺樣、刀割樣或燒灼樣劇痛，持續(xù)幾十秒或幾分鐘。3.疼痛規(guī)律發(fā)作常無(wú)預(yù)兆，而疼痛時(shí)間有一定的規(guī)律。每次疼痛發(fā)作時(shí)間從數(shù)秒到2分鐘不等，突發(fā)突止，間歇期完全正常。隨病情進(jìn)展，發(fā)作愈發(fā)頻繁，疼痛逐漸加重且劇烈，嚴(yán)重者整日疼痛不止。4.扳機(jī)點(diǎn)亦稱“觸發(fā)點(diǎn)”，常位于上唇、鼻翼、齒齦、口角、舌、眉等處。輕觸或刺激扳機(jī)點(diǎn)可激發(fā)疼痛發(fā)作。5.表情和顏面部變化原發(fā)性TN常伴有患側(cè)的臉紅、出汗、皮膚溫度增高、流涎、瞳孔散大、流淚、流涕、鼻粘膜充血、唾液分布增多、腫脹等。繼發(fā)性TN常伴有三叉神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)，如面部感覺減退，患側(cè)咀嚼肌癱瘓，咬合無(wú)力，角膜反射遲鈍等。六、診斷標(biāo)準(zhǔn)2018年，《國(guó)際頭痛障礙分類》第3版(ICHD-3)中規(guī)定的TN診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①反復(fù)發(fā)作的單側(cè)面部疼痛，部位局限于三叉神經(jīng)分布的區(qū)域；②疼痛具有以下所有特點(diǎn)持續(xù)時(shí)間從1秒至2分鐘嚴(yán)重強(qiáng)度的疼痛伴有電擊、槍擊、刺傷或尖銳刺激樣疼痛③由三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的無(wú)害刺激誘發(fā)。觸發(fā)性陣發(fā)性疼痛是三叉神經(jīng)痛特有的癥狀。七、鑒別診斷八、治療1.藥物治療①控制三叉神經(jīng)痛患者的陣發(fā)性疼痛的首選藥物是抗驚厥藥物卡馬西平和奧卡西平。其機(jī)制主要是藥物可阻斷電壓門控鈉離子通道，從而穩(wěn)定過(guò)度興奮的神經(jīng)元膜并抑制競(jìng)爭(zhēng)性放電。但注意，與卡馬西平相比，奧卡西平的不良反應(yīng)更少，藥物相互作用更小，病人的耐受度更高，更易被患者接受。②治療持續(xù)性疼痛的藥物有加巴噴丁、普瑞巴林和抗抑郁藥。其機(jī)制主要是通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)電壓依賴性鈣通道的亞基α2δ蛋白，減少鈣離子內(nèi)流，減少興奮性遞質(zhì)的釋放，使過(guò)度興奮的神經(jīng)元恢復(fù)正常狀態(tài)。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，加巴噴丁對(duì)三叉神經(jīng)痛的療效略遜于卡馬西平和奧卡西平，但不良事件發(fā)生率低，可嘗試作為單一療法或附加療法應(yīng)用于三叉神經(jīng)痛的治療。2.手術(shù)治療藥物治療無(wú)效時(shí)的選擇。①微血管減壓術(shù)目前，微血管減壓術(shù)已成為大多數(shù)三叉神經(jīng)痛病人（藥物治療無(wú)效）的首選外科治療方法。②立體定向放射治療

立體定向放射外科（“伽瑪?shù)丁保┲委熜枰谌嫔窠?jīng)根進(jìn)入橋腦之前準(zhǔn)確識(shí)其位置并采用輻射束進(jìn)行精準(zhǔn)的照射，可損傷三叉神經(jīng)根從而起到治療的目的，避免損壞橋腦。③經(jīng)皮微創(chuàng)介入治療經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)、球囊壓迫術(shù)等技術(shù)可對(duì)梅克爾(Meckel)腔中的三叉神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)的現(xiàn)