第四節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥病人的護(hù)理

第七章內(nèi)分泌代謝疾病病人的護(hù)理重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)甲亢病人的身體狀況；用藥護(hù)理；甲狀腺危象的識(shí)別與搶救配合；健康指導(dǎo)。學(xué)習(xí)難點(diǎn)甲亢病人的身體狀況；治療要點(diǎn)。學(xué)習(xí)目標(biāo)通過本學(xué)習(xí)任務(wù)的學(xué)習(xí)，你應(yīng)當(dāng)能夠：1、說出甲亢的定義、發(fā)病的原因。2、在教師指導(dǎo)下能夠進(jìn)行病人身心狀況的評(píng)估，獲取病人的主要臨床表現(xiàn)3、說出甲亢主要的診斷方法和治療要點(diǎn)4、說出甲亢用藥護(hù)理及甲狀腺危象的識(shí)別與搶救配合5、運(yùn)用護(hù)理的操作流程完成甲亢病人的護(hù)理6、能夠?qū)卓翰∪诉M(jìn)行健康指導(dǎo)學(xué)習(xí)任務(wù)病例摘要：女，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個(gè)月。

1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時(shí)怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時(shí)困難，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個(gè)月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無類似患者。查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征(-)。1、學(xué)習(xí)材料準(zhǔn)備（1）調(diào)查：你聽說過甲亢嗎？你知道甲亢患者有什么表現(xiàn)嗎？（2）查找資料：通過網(wǎng)絡(luò)、相關(guān)醫(yī)學(xué)雜志或到醫(yī)院查找有關(guān)甲亢病例。2、討論引導(dǎo)問題（1）何謂甲亢？如何預(yù)防？（2）引起甲亢的病因有哪些？（3）甲亢有哪些典型表現(xiàn)？（4）診斷甲亢主要做哪些檢查？（5）甲亢治療的主要方法？（6）治療甲亢的藥物有哪些？（7）使用藥物應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？（8）列出甲亢病人主要的護(hù)理問題。（9）如何給病人進(jìn)行健康指導(dǎo)？（10）列出甲亢病人的護(hù)理工作流程。3、制定護(hù)理方案（1）根據(jù)你收集的材料，制定出甲亢病人的護(hù)理的方案（2）以上討論結(jié)果和制定的護(hù)理方案經(jīng)教師審核通過才以實(shí)施。4、實(shí)施

（1）準(zhǔn)備用物常用工具名稱用途及注意事項(xiàng)護(hù)理體檢常用器械各種護(hù)理記錄單（2）各小組在模擬病房中進(jìn)行角色扮演5、成果展示6、評(píng)價(jià)小組、教師進(jìn)行評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)的意見，填入下表評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分

自評(píng)分互評(píng)分教師評(píng)分護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施溝通能力合作能力解決問題能力創(chuàng)新能力附傳統(tǒng)教學(xué)法課件-供自學(xué)用甲狀腺毒癥指組織暴露于過量甲狀腺激素條件下發(fā)生的一組臨床綜合征。甲狀腺功能亢進(jìn)癥指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生TH過多而引起的甲狀腺毒癥。主要表現(xiàn)甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征和脛前黏液性水腫。病因病機(jī)尚未完全闡明。自身免疫（血清TSH受體抗體—TRAb）、遺傳因素、環(huán)境因素。(一)健康史誘發(fā)因素

—有無精神刺激、感染、創(chuàng)傷等因素。情緒變化—日常生活狀況影響，有無急躁易怒，是否易與家人或同事爭(zhēng)執(zhí)。其他——家族史，月經(jīng)、生育史。（二）身體狀況1.甲狀腺毒癥●高代謝綜合征：疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降及低熱。●精神神經(jīng)系統(tǒng)：多言好動(dòng)、焦躁易怒、失眠不安、注意力不集中，手、舌和眼瞼震顫、腱反射亢進(jìn)。●心血管系統(tǒng)：心悸氣短、心動(dòng)過速、S1↑，SBP↑，DBP↓△BP↑

；甲亢性心臟病。甲亢面容甲亢-雙手細(xì)顫（二）身體狀況1.甲狀腺毒癥●消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，稀便、排便次數(shù)增加。重者可有肝大及肝功能異常，偶有黃疸。●肌肉骨骼系統(tǒng)：主要是甲亢性周期性癱瘓；少數(shù)病人有甲亢性肌病。●其他：月經(jīng)紊亂，陽痿；周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低，淋巴細(xì)胞比例增加、單核細(xì)胞增多。（二）身體狀況2.甲狀腺腫●彌漫性、對(duì)稱性腫大，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。質(zhì)軟、無壓痛。甲狀腺上下極可觸及震顫或聽到血管雜音。（二）身體狀況3.眼征單純性突眼：與交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼肌有關(guān)；突眼度＜18mm；瞬目減少、上瞼攣縮、瞼裂增寬及眼球集合不良，雙眼向下看時(shí)上眼瞼不能隨眼球下落，露出白色鞏膜；向上看時(shí)前額皮膚不能皺起。浸潤性突眼：與眶后組織的自身免疫炎癥有關(guān)；突眼度≥18mm；自訴眼內(nèi)異物感、畏光、流淚、復(fù)視、斜視及視力減退，眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，視野縮小，嚴(yán)重者眼球固定，角膜外露至潰瘍或全眼球炎，甚至失明。（二）身體狀況4.特殊表現(xiàn)

-甲狀腺危象●發(fā)病原因:與血甲狀腺激素水平增高、兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加、敏感性增強(qiáng)有關(guān)。誘因:感染、手術(shù)、放射性碘治療、精神創(chuàng)傷、藥物反應(yīng)及嚴(yán)重軀體疾病。表現(xiàn):高熱，心動(dòng)過速，常伴心房顫動(dòng)或撲動(dòng)，煩躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、厭食、惡心、嘔吐及腹瀉，嚴(yán)重者導(dǎo)致虛脫、休克、嗜睡、譫妄或昏迷。（二）身體狀況4.特殊表現(xiàn)

-淡漠型甲亢●特點(diǎn):老年多見，起病隱襲，高代謝征、眼征及甲狀腺腫均不顯。●主要表現(xiàn):明顯消瘦、心悸、乏力、表情淡漠、腹瀉及厭食等，常易誤診。（二）身體狀況4.特殊表現(xiàn)

-妊娠期甲亢妊娠合并甲亢

:高代謝癥狀較一般孕婦明顯。甲狀腺腫大，常伴有震顫和血管雜音。●HCG相關(guān)性甲亢：大量HCG刺激促甲狀腺激素受體而出現(xiàn)甲亢，妊娠終止或分娩后消失。（三）心理-社會(huì)狀況

由于情緒不穩(wěn)定，病人在檢查、治療及護(hù)理等活動(dòng)中出現(xiàn)不配合或不遵守醫(yī)囑、護(hù)囑的行為，或在與其他人的交往中出現(xiàn)社交障礙。（四）輔助檢查1.甲狀腺激素測(cè)定TT4↑、TT3↑，TSH↓。2.自身抗體測(cè)定TsAb+3.影像學(xué)檢查攝131I率↑+高峰前移；超聲、放射性核素掃描、CT、MRI等有助于甲狀腺病變性質(zhì)與性質(zhì)的診斷。（五）治療要點(diǎn)三種：抗甲狀腺藥物放射性碘手術(shù)治療

各有其優(yōu)缺點(diǎn)，其中抗甲狀腺藥物治療是甲亢的基礎(chǔ)治療。【護(hù)理診斷及合作性問題】1.營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與代謝率增高、消化吸收障礙有關(guān)。2.活動(dòng)無耐力

與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等因素有關(guān)。3.有組織完整性受損的危險(xiǎn)

與浸潤性突眼有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥

甲狀腺危象。【護(hù)理目標(biāo)】

病人進(jìn)食量減少，體重增加。活動(dòng)量逐步增加，活動(dòng)時(shí)無明顯不適。能采用正確的保護(hù)眼睛的方法，不發(fā)生角膜損傷。【護(hù)理措施】

（一）一般護(hù)理1.環(huán)境和休息環(huán)境舒適，避免嘈雜。依病情指導(dǎo)休息。2.飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)豐富的飲食，主食足量，多攝取新鮮蔬菜和水果，避免刺激性及含碘豐富的食物，多飲水。（二）病情觀察

1.觀察HR、△BP和BMR變化以甲亢嚴(yán)重程度。2.觀察體重、情緒及癥狀的發(fā)展變化，了解治療反應(yīng)，脈搏減慢、體重增加是治療有效的標(biāo)志。3.監(jiān)測(cè)激素水平。4.觀察甲狀腺危象早期表現(xiàn)。（三）眼部護(hù)理

●戴深色眼鏡，復(fù)視者戴單側(cè)眼罩。●保持眼部濕潤，防感染，勿用手直接揉搓眼睛。●睡眠或休息時(shí)抬高頭部，減輕球后水腫。●使用免疫抑制劑及左甲狀腺素片控制浸潤性突眼。●定期眼科角膜檢查。眼科檢查（四）治療配合1.ATD治療的護(hù)理●機(jī)制：抑制甲狀腺激素合成。●ATD分類：硫脲類和咪唑類。療程：初治期、減量期和維持期；1.5～2年。不良反應(yīng)

：粒細(xì)胞減少和皮疹。-有圖為證

藥疹注意：開始治療監(jiān)測(cè)血象；白細(xì)胞低于3×109/L或中性粒細(xì)胞低于1.5×109/L，應(yīng)立即停藥；癥狀緩解但甲狀腺反增大或突眼加重，應(yīng)遵醫(yī)囑加服甲狀腺片。（四）治療配合2.

131I治療的護(hù)理

●機(jī)制：131I釋放β射線，破壞甲狀腺組織細(xì)胞。●用法：空腹服用131I。注意：治療前后1個(gè)月避免服用含碘的藥物和食物，服藥后2h內(nèi)不吃固體食物，服藥后24h內(nèi)避免咳嗽以減少131I的丟失；服藥后2～3日，飲水2000～3000ml/d以增加排尿；服藥后第1周避免用手按壓甲狀腺。服用131I后病人的排泄物、衣服、被褥及用具等需單獨(dú)存放，待放射作用消失后再做清潔處理。（五）甲狀腺危象搶救配合

1.休息與體位:絕對(duì)臥床休息，必要時(shí)遵醫(yī)囑給適量鎮(zhèn)靜劑。半臥位，給氧，迅速建立靜脈通路。2.用藥護(hù)理:遵醫(yī)囑使用丙硫氧嘧啶、碘劑、糖皮質(zhì)激素、β阻滯劑。3.病情監(jiān)測(cè):監(jiān)測(cè)生命體征，評(píng)估意識(shí)狀況和心腎功能。病情觀察4.對(duì)癥護(hù)理:高熱時(shí)先物理,必要時(shí)施行人工冬眠降溫。5.營養(yǎng)支持:維持營養(yǎng)與體液平衡。6.治療配合:用血透、腹透或血漿置換等措施降低血TH濃度者應(yīng)做好相應(yīng)的護(hù)理。（六）心理護(hù)理

告知病人堅(jiān)持治療能夠改善，以解除病人焦慮，積極配合治療。鼓勵(lì)病人參與集體活動(dòng)以免社交障礙產(chǎn)生焦慮。避免刺激性語言,保持樂觀,避免情緒波動(dòng)。（七）健康指導(dǎo)1.生活指導(dǎo):