蛋白尿的臨床診斷思路

蛋白尿的臨床診斷思路病案王XX,女，23歲，因“雙下肢水腫1月入院”，查體：神志清楚，雙肺呼吸音減低，移動性濁音叩診“+”，雙下肢對稱凹陷性水腫。輔助檢查：尿常規：蛋白質3+，生化：白蛋白23g/L，肌酐236.7ummol/L,血常規：HB66g/L。

問題：1.目前該患者考慮診斷？

2.還應做什么檢查？3.治療？蛋白尿的臨床診斷思路尿液的形成尿液是血液經過腎小球濾過、腎小管和集合管重吸收和排泌所產生的終末代謝產物。蛋白尿的臨床診斷思路基本概念腎臟由腎單位、腎小球旁器、腎間質和血管組成腎小球毛細血管壁由內皮細胞、基底膜和臟層上皮細胞組成足細胞含有多種裂孔膜蛋白，這些蛋白分子相互插入形成濾過屏障的分子篩，是防止中、大分子濾過的重要分子屏障蛋白尿的臨床診斷思路功能：孔徑屏障足細胞基底膜內皮細胞電荷屏障帶有負電荷腎小球濾過屏障功能：

蛋白尿的臨床診斷思路病理生理蛋白尿的臨床診斷思路腎小球毛細血管壁結構或電化學改變內皮細胞基底膜上皮細胞分子屏障電荷屏障病理生理--------------------------------------------------------------蛋白尿的臨床診斷思路蛋白尿促進腎臟病發展：依據1

蛋白尿程度與腎臟病預后相關2動物實驗發現：大量蛋白尿可導致腎組織損害和纖維化3尿蛋白中含有多種促使腎臟炎癥、或纖維化反應的物質，尤其對腎小管造成損害。蛋白尿的臨床診斷思路蛋白尿是糖尿病總體死亡率

和心血管死亡率的獨立危險因素1.00.90.80.70.60.50123456(年)存活率(總體死亡率)正常(n=191)微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿(n=51)MAGall,etal.Diabetes1995;44:1303-1309P<0.01正常vs.微量和大量白蛋白尿P<0.05微量vs.大量白蛋白尿蛋白尿的臨床診斷思路

定義正常人尿液中僅含有微量蛋白尿，大約為每日排泄尿蛋白僅20-80mg，若尿蛋白定性試驗陽性或尿定量試驗超過150mg/24h，稱為蛋白尿。蛋白定性++++++蛋白量(g/L)0.51.03.0等價于++++5.0蛋白尿的臨床診斷思路正常尿白蛋白

<30mg/24h微量白蛋白尿30-300mg/g尿肌酐20-200μg/min30-300mg/24h大量白蛋白尿超過上述三種微量白蛋白尿診斷標準的上限。11蛋白尿的臨床診斷思路蛋白尿分類類型腎小球發生機理選擇通透性破壞蛋白性質白蛋白和球蛋白腎小管重吸收障礙低分子量蛋白（

2-M等）溢出濾過重吸收血紅、肌紅、Ig組織分泌、破壞組織蛋白蛋白尿的臨床診斷思路蛋白尿的臨床意義蛋白尿是腎臟疾病的一個重要指標，認識不同種類尿蛋白的臨床意義，有助于我們對腎臟病進行初步的評估。在某些腎臟病早期，尿常規測定常為陰性，尿中蛋白質含量實際已有微量的增加。檢測相關指標對腎臟及腎臟相關疾病的早期診斷具有重要的意義。蛋白尿的臨床診斷思路蛋白尿檢測方法尿常規24小時尿蛋白尿蛋白/尿肌酐尿蛋白電泳尿輕鏈檢測尿蛋白組學優點：簡便，易操作缺點：粗略，不能定量主要檢測白蛋白優點：準確，不局限于檢測白蛋白缺點：操作繁瑣，標本收集程序復雜優點：準確，不局限于檢測白蛋白，操作簡便缺點：粗略，不能定量主要檢測白蛋白蛋白尿的臨床診斷思路尿蛋白電泳尿蛋白電泳：尿蛋白電泳是指是將尿蛋白按其分子量大小、順序分為不同組分，應用十二烷基硫酸鈉-聚丙烯酰胺凝膠電泳的一種試驗。用。尿蛋白類型按分子量分為低分子蛋白、中分子蛋白、高分子蛋白及混合性蛋白四種，此項檢查，可以大致推斷尿蛋白的來源(是溢出性蛋白尿還是組織破壞性蛋白尿)蛋白尿的臨床診斷思路尿輕鏈及尿本周氏蛋白免疫球蛋白輕鏈有含κ輕鏈和λ輕鏈兩種，游離輕鏈又稱本周氏蛋白(BJP)，由BenceJones于一多發性骨髓瘤患者尿液中發現。分子量約4萬，在PH4.9的酸性環境中加熱至40℃～60℃凝固，溫度上升到90℃～100℃時溶解，冷卻至40-60℃又出現凝固現象，又稱凝溶蛋白，分子量小，可自由通過腎小球濾過膜進入原尿。當血漿中BJP大量增加，濾入原尿中的BJP超出腎小管的重吸收閾值，即形成本-周蛋白。蛋白尿的臨床診斷思路蛋白尿分辨真性與假性蛋白尿判斷蛋白尿是生理性或病理性確定尿蛋白的選擇性必要時腎穿刺活檢確定蛋白尿的組成尿蛋白定量病因的確定診斷流程蛋白尿的臨床診斷思路Ⅰ.分辨真性與假性蛋白尿假性蛋白尿常見于：混入精液或前列腺液、血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經血、白帶等，常規尿蛋白定性檢查均可呈陽性反應，尿沉渣中可見多量紅、白細胞和扁平上皮細胞無管型，將尿離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢查會明顯減少甚至轉為陰性。蛋白尿的臨床診斷思路尿液長時間放置或冷卻后，可析出鹽類結晶，使尿呈白色混濁，易被誤認為蛋白尿，但加熱或加少許醋酸后能使混濁尿轉清，以助區別。（24h尿預先用10ml防腐劑，混勻取20ml）有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白尿定性反應呈陰性。淋巴尿：當淋巴尿含蛋白質較少時，不一定呈乳糜狀。蛋白尿的臨床診斷思路Ⅱ.判斷蛋白尿是生理性或病理性真性蛋白尿生理性蛋白尿病理性蛋白尿功能性蛋白尿體位性蛋白尿運動后蛋白尿腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿溢出性蛋白尿分泌性蛋白尿組織性蛋白尿蛋白尿的臨床診斷思路功能性蛋白尿一般為暫時性的，尿蛋白量一般小于＜1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白為主，發生在劇烈運動后或發熱過程中，過度寒冷、高溫作業、精神緊張等交感神經高度興奮等狀態，原因去除后，蛋白尿即可消失。1.生理性蛋白尿蛋白尿的臨床診斷思路體位性蛋白尿一般小于＜1g/24h，可作夜間臥床后晨起前的尿液和站立行動４～６h后尿液的蛋白定性檢查作比較，連續測定３天，如前者尿蛋白為陰性，而后者為陽性，則可確定為體位性蛋白尿；胡桃夾現象，多見于瘦長體型的兒童及青少年。系由于左腸系膜上動脈和腹主動脈的夾角在直立位時壓迫左腎靜脈，使左腎靜脈壓力增高所致。（可借助超聲診斷）蛋白尿的臨床診斷思路產生的血尿一般是直立性血尿，即血尿出現在身體直立時，平臥位消失，具有非腎小球源性血尿的特點，但也有少數患者可以表現為腎小球源性血尿，并且可以合并直立性蛋白尿。患者預后良好，成年后大多數血尿會逐漸好轉。

23蛋白尿的臨床診斷思路運動后蛋白尿

正常人在運動后會出現蛋白尿。運動的劇烈程度是決定蛋白尿的主要因素，一般在運動停止后0.5h內出現尿蛋白量的最高峰。蛋白尿的臨床診斷思路指各種原發性或繼發性腎臟疾病及遺傳性疾病所致的蛋白尿，特點是尿蛋白持續不消退，或伴有血尿、浮腫、高血壓等表現；也可呈單純性蛋白尿，無任何臨床癥狀或體征。2.病理性蛋白尿蛋白尿的臨床診斷思路是由于腎小球濾過膜對血漿蛋白通透性增高所致。是臨床最多見的類型,見于多種原發或繼發性腎小球腎炎。是由于缺血、中毒、免疫病理損傷破壞了濾過膜的完整性；或由于濾過膜電荷屏障作用減弱而致。此類蛋白尿的特點一是蛋白量常較大，排出范圍1～30g/d；二是其成分以白蛋白為主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白為主。

腎小球性蛋白尿（glomerularproteinuria）蛋白尿的臨床診斷思路腎小球濾過膜損傷－>孔徑增大；腎小球毛細血管壁負電荷減少或消失－>濾過屏障失去靜電屏障作用，血漿蛋白大量進入包曼囊，超過近端小管對蛋白的重吸收能力。27蛋白尿的臨床診斷思路腎小球性蛋白尿以白蛋白為主，占70％以上；β2微球蛋白正常或僅輕度增加；濾過屏障損傷較重時，大分子量蛋白如IgG排泄也可增加。28蛋白尿的臨床診斷思路腎小球濾過膜對水和小分子溶質具有極高的通透性，蛋白不能通過。分子體積越大，通透性越小；分子攜帶陽離子越多，通透性越強。臟層上皮細胞對于維持腎小球屏障功能具有關鍵性作用。蛋白尿的臨床診斷思路是由于腎小管對濾出蛋白的回吸收障礙所致。見于腎小管間質病變、腎盂腎炎、先天性腎小管病、低鉀腎病等。此類蛋白尿的特點為尿蛋白總量通常較少，一般＜1g/d；且僅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、β2-微球蛋白、輕鏈蛋白、維生素A結合蛋白等為主。

腎小管性蛋白尿（tubularproteinuria）蛋白尿的臨床診斷思路是由于血循環中某些較低分子量（＜6～7萬）的蛋白質異常增多，經腎小球濾出，并超過腎小管再吸收能力而出現蛋白尿，此類蛋白尿早期并無腎本身病變。見于多發性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、嚴重擠壓傷的肌紅蛋白尿、骨髓瘤及單核細胞白血病時的溶菌酶尿等。此類蛋白尿的特點：①是有引起異常血漿蛋白血癥的原發病；②是尿蛋白定性分析可檢出特殊蛋白質；③早期腎小球功能正常。

溢出性蛋白尿（overflowproteinuria）蛋白尿的臨床診斷思路指腎小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白質所致的蛋白尿。如腎小管受炎癥或藥物刺激后分泌IgA或大分子的Tamn-Horsfall蛋白質，其是形成管型尿的基質，也可能與免疫反應有關，但量不多。黏蛋白是由于尿路感染所產生的膿、血和分泌物及前列腺液、精液或混入陰道分泌物所致，含量一般不多。分泌性蛋白尿（secretaryproteinuria）蛋白尿的臨床診斷思路正常尿中有一些可溶性的組織分解代謝產物，含量較少，但當中毒、缺血、炎癥或腫瘤引其組織壞死時，含量可增加。如腎小球腎炎時尿中排除腎小球基膜抗原，腫瘤時尿中可查到與中流有關的特異抗原物質。組織性蛋白尿(histuriaproteinuria)蛋白尿的臨床診斷思路Ⅲ.確定尿蛋白質的組成成分血漿中的蛋白質：經腎小球濾過和近端腎小管重吸收后溢出者腎組織蛋白質：被小管細胞分泌或毀壞后漏出到尿中尿路蛋白質：被膀胱、尿道、副腺分泌或漏出到尿中，作為組織損傷或炎癥結果。蛋白尿的臨床診斷思路Ⅳ.確定蛋白尿的程度輕度蛋白尿：24h尿蛋白定量小于1g中度蛋白尿：24h尿蛋白定量在1.0-3.5g重度蛋白尿：24h尿蛋白定量超過3.5g蛋白尿的臨床診斷思路Ⅴ.確定蛋白尿的選擇性小分子中分子大分子選擇性蛋白尿非選擇性蛋白尿小分子中分子大分子少小分子中分子大分子腎小球濾過膜損傷輕腎小球濾過膜損傷較重分子量大小蛋白尿的臨床診斷思路①選擇性蛋白尿：表示腎小管間質的損害②非選擇性蛋白尿：反映腎小球毛細管壁有嚴重破裂損傷。蛋白成分，以大/中相對分子質量蛋白質同時存在為主，大分子越多，腎小球的疾患越重。37蛋白尿的臨床診斷思路Ⅵ.病因的確定腎小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d，尿蛋白定量高于2.0g/d以上時通常有腎小球病變引起的蛋白尿當尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血癥時稱為“腎病綜合征”，此種情況的原因也多為腎小球病變蛋白尿的臨床診斷思路Ⅵ.病因的確定如伴有明顯水腫、血漿白蛋白過低、α1和γ球蛋白降低、α2球蛋白增高，β球蛋白和纖維蛋白、血清膽固醇、甘油三酯和脂蛋白增高-----見于腎病綜合征如伴有水腫、血尿、高血壓、管型尿等------多為急、慢性腎小球腎炎，繼發性腎小球疾病，腎動脈硬化等如伴有尿路刺激癥狀，尿沉渣中白細胞增多，出現膿尿、白細胞管型，尿培養有致病菌----見于腎盂腎炎蛋白尿的臨床診斷思路高尿酸血癥--見于痛風性腎病或白血病侵及腎臟應用抗菌藥物、鎮痛藥或其它化學藥品后出現蛋白尿--慮為藥物性腎損害如年輕腎炎患者伴有耳聾、眼異常和家族病史---考慮為遺傳性腎炎蛋白尿的臨床診斷思路蛋白尿相關疾病分類腎小球性蛋白尿膜性腎病、微小病變性腎小球病、