中西醫結合骨傷科學.第二節腰椎管狹窄癥腰椎管狹窄癥〔lumbarspinalstenosis〕是指由于腰椎椎管、神經根管或椎間孔狹窄或變形而引起的以長期反復腰腿疼痛，間歇性跛行為主要病癥的病癥。臨床上多發于40歲以上的中老年人。.椎管狹窄示意圖..L1~2〔圓形〕L3~4〔三角形〕L5〔三葉形〕正常椎管

矢徑〔前后徑〕：13～15mm

橫徑〔弓根間徑〕：19～29mm(平均24mm)

臨床以矢徑確定椎管狹窄

矢徑?13mm,橫徑?18mm

矢徑?10mm為絕對狹窄腰椎管狹窄癥是指腰椎管、神經根管、椎間孔變形或狹窄并引起馬尾神經受壓，出現相應臨床病癥的病癥.即在先天性發育不良的根底上與后天椎管相關組織結構退行性變及其它原因共同造成的椎管狹窄癥最為多見。混合性腰椎管狹窄癥是產生并加重臨床病癥的主要成因，也是影響治療效果的重要因素之一。.腰椎管狹窄癥的根本病理改變主要為椎管內壓力增高所產生的馬尾神經缺血病癥。神經根受壓在腰椎活動時尤其是后伸動作表現更為明顯，增生組織使神經根被刺激或摩擦而充血腫脹。椎管內壓力增高產生硬膜外靜脈回流障礙和椎管內無菌性炎癥，引起神經根或馬尾神經出現相應的臨床病癥。.由于退行性變所致的椎管容積減小是漸進性緩慢發生的過程，神經組織在能夠適應的情況下并不產生病癥，當超過神經所能耐受的極限時，那么可出現病癥，這是臨床病癥所表現出時輕時重的病理機制和病癥特點。.中醫對腰椎管狹窄癥的認識大多歸屬于腰腿痛的范疇。認為先天缺乏、后天失養均對本病產生重要影響，與現代醫學有著相似之處。內因多為腎氣缺乏、肝腎衰退，外因那么屬勞役傷腎、寒濕入絡，即與反復遭受外傷、慢性勞損、風寒濕外邪侵襲。主要病理機制在于腎虛不固為本，經絡痹阻為標。氣滯血瘀，痰瘀互阻，營衛不調，以致腰腿痛勢纏綿難愈。.【臨床表現】本病主要為腰痛、腿痛和馬尾神經性間歇性跛行。臨床表現具有以下特點：①下腰痛常伴有單側或雙側臀部、大腿外側脹痛，感覺異常或下肢無力。行走或站立時病癥較重，下蹲或平臥時病癥減輕或消失，活動時感覺騎自行車的體位比較舒適。.②脊柱后伸時病癥加重，前屈時病癥減輕或消失。脊柱位于后伸位時椎間盤突入椎管內，前椎管長度有所增加，后椎管長度縮短，黃韌帶隨之突入椎管，神經根橫斷面的直徑增加而受壓，所以腰腿痛病癥加重；脊柱前屈位時可使椎間盤在椎管內突出減少，椎管前壁長度縮短，椎管后壁明顯增長，椎管內黃韌帶突出減少，神經根橫斷面縮小和伸長，椎管內容積相對增加而使病癥趨緩或消失。.③馬尾神經性間歇性跛行。腰椎管狹窄癥的典型病癥，是診斷本病重要的臨床依據。大多數患者表現為行走或鍛煉后出現單側或雙側下肢麻木、沉重、疼痛和無力，越走病癥越重，被迫休息，下蹲后病癥很快緩解，繼續行走那么又出現同樣病癥。.④主訴多而體征少。有嚴重腰腿痛，少數病例因壓迫馬尾神經而影響大小便，甚至造成下肢不完全性截癱或性功能障礙。檢查脊椎偏斜不明顯，彎腰正常，直腿抬高根本正常，主要表現為腰背后伸時病癥明顯加重。少數患者可出現下肢肌肉萎縮，跟腱反射有時減弱或消失。.X線作為常規檢查：①脊柱弧度的改變可有脊柱弧度平淺或生理前凸加大，其生理前凸加大或移行椎均可增加腰骶部的勞損，促使椎間盤退變，成為椎管狹窄癥的誘因。②椎間隙變窄是脊椎退變的表現，同時又是退變型椎管狹窄的根源。多見于L4～L5、L5～S1間隙，可伴有椎體滑脫現象。.③骨質增生多見于椎體前緣，一般不產生神經病癥，而椎體后緣的骨質增生可引起椎管狹窄，常見于L3、L4、L5椎體的后緣。有時不局限于一個節段，而是廣泛性腰椎管狹窄，椎板密度增高，椎板間隙窄及椎弓根短。.④關節突關節退變肥大見于椎間盤退變萎縮的病例，由于椎間盤變薄，后關節互相重疊，長期勞損可導致關節肥大增生，甚至呈球形，小關節間隙狹窄模糊，后關節突硬化，可出現左右關節間的距離變窄。.X線片.脊髓造影檢查有助于本病的定位診斷。多在術前使用，可了解狹窄的范圍、硬膜囊和神經根受壓的程度，亦可排除馬尾圓錐處的腫瘤。正位片全梗阻多呈梳齒狀中斷或尖端中斷。.CT、MRI均能測定椎管的管徑和觀察椎管形態。CT不僅能清楚地顯示出椎管的大小及其形態，而且能夠反映出側隱窩的形態、大小，以及是否伴有椎間盤突出、椎間盤鈣化、骨關節炎和黃韌帶是否增厚等。MRI那么能清楚地觀察椎管的矢狀面，能清晰地顯示脊髓影像，對鑒別診斷具有重要意義。.CT.CT.椎管狹窄MRI.腰椎管狹窄癥引起的腰腿痛病癥主要側重于“間歇性跛行〞，以及腰背后伸時疼痛加重，休息后可減輕或緩解的特點。相鑒別的主要疾病有：①血管閉塞性脈管炎緩慢性進行性動、靜脈同時受累的全身性疾病，患者多有動脈硬化病史，雖有下肢麻木、酸脹、疼痛和間隙性跛行病癥，但同時伴有足背動脈和脛后動脈搏動減弱或消失，后期可產生肢體遠端潰瘍或壞死。腰椎管狹窄癥的患者，其脛后動脈搏動是正常的，不會發生壞死。.②馬尾腫瘤初期僅累及一個神經根，表現腰痛及下肢神經痛，但腰痛并不明顯；后期因腫瘤增大累及多數神經根時，那么兩側下肢均有疼痛，臥床休息疼痛加重，下地行走反而減輕。有時合并尿潴留現象。腰椎穿刺顯示不全或完全梗阻。必要時可作脊髓造影、CT、MRI等進行鑒別區分。.③腰椎間盤突出癥本病多見于青壯年，起病較急，咳嗽及腹壓增加時疼痛加重，有反復發作的病史。腰痛合并下肢放射痛。體征上多顯示脊柱側彎，生理前凸減弱或消失，下腰部棘突旁有壓痛及下肢放射痛，直腿抬高試驗和加強試驗陽性。.【治療】腰椎管狹窄癥病因復雜，其臨床表現和體征不盡相同，針對患者的具體情況選擇治療方法。非手術療法有手法推拿、休息與固定、功能鍛煉、藥物治療、理療或封閉療法等。手術治療主要適用于有括約肌功能障礙、神經機能缺損、跛行進行性加重、反復發作以及非手術療法無效者。.1．手法治療手法推拿可以減輕腰部肌肉緊張，松解神經根粘連，擴大椎管容積，促進無菌性炎癥的吸收消散，到達減輕或緩解疼痛、麻木等主要病癥的治療目的。.常用推拿手法有：①拔伸抖按法患者俯臥位，一助手握患者兩側腋下部，一助手握兩足踝部，分別在兩端作持續拔伸牽引，術者先疊掌自上胸腰椎逐次按壓脊柱棘突至腰骶部，然后在持續拔伸牽引下，囑握兩足踝部的助手向上一起一伏抖動，術者那么雙手疊掌根于腰骶部隨抖動起伏而按壓，一般抖按15～20次即可。.②屈髖牽伸法患者仰臥位，患側屈膝屈髖，術者立于患側旁，以一手握住患肢踝關節前側，另一手托住小腿后側，在患者髖、膝部放松的情況下，術者雙手配合作如同推磨狀正、反方向旋轉髖關節活動3～5次。用力牽拉患側髖、膝關節于伸直位并加以抖動。.③直腿抬高屈踝法在患側位于直腿抬高的根底上，術者一手分別使踝關節置于內旋或外旋位，另一手用力背屈踝部2～3次。必要時對側亦以同樣方法進行操作。.④直腿牽腰法患者端坐床上，兩腿伸直，術者立于床頭，以兩側大腿前部抵住患者伸直兩腿的足底，以兩手握住患者的雙腕，使腰骶向前屈曲到一定程度之后，一拉一松，利用彈性沖擊法使腰部產生一張一弛的屈曲活動，其活動范圍以患者能耐受為度，可重復6～10次。.2．中藥治療中醫治療腰椎管狹窄癥立足于辨證論治。根據本虛標實的臨床特點，在補腎強筋的根底上，側重于患者主觀病癥的疼痛、酸脹、麻木選方用藥。疼痛為主癥的，治宜祛瘀通絡，方選獨活寄生湯加味；酸脹為主癥的，治宜溫陽通脈，方選陽和湯加味；麻木為主癥的，治宜活血通絡，方選小活絡丹加味。.3．物理療法理療主要是采用醋離子加中藥透入療法或紅外線透熱治療。4．封閉治療封閉療法是指椎板、骶管及硬膜外局部封閉，用類皮質激素作硬膜內或硬膜外注射，能迅速且明顯改善病癥，但不宜過量或短期內屢次注射。.5．手術治療手術治療目的是松解狹窄區對馬尾或神經根的壓迫刺激，以解除病癥。手術方式有廣泛的椎板和黃韌帶切除術，局部椎板和黃韌帶切除術，椎間盤切除和神經根管擴大術等。手術減壓要盡可能準確、徹底。.對中央型椎管狹窄，可行椎板減壓術，大多數患者可取得滿意效果。如合并退行性脊椎滑脫，可同時行脊柱融合術。對神經根管狹窄，可考慮將上關節突及局部椎板切除，使神經根管徹底減壓。要切除致壓物，擴大椎管容量和椎間孔，又