ESPEN重癥病人營養(yǎng)指南更新解讀2023摘要2023年9月，歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會(ESPEN)正式發(fā)表《ESPEN重癥病人營養(yǎng)指南(2023版)》。該指南在《ESPEN重癥病人營養(yǎng)指南(2019版)》基礎(chǔ)上，在營養(yǎng)治療的時機(jī)、途徑、劑量、配方方面進(jìn)行了修訂，共給出56條推薦與3項聲明并展開討論，以期優(yōu)化重癥營養(yǎng)治療方案，養(yǎng)指南(2023版)》對于重癥病人營養(yǎng)治療的臨床實踐具有積極的意義，歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會(EuropeanSocietyforClinicalMetabolism,ESPEN)于2023年9月發(fā)布了最新的重癥病人營養(yǎng)指南，本次指南在《ESPEN重癥病人營養(yǎng)指南(2019版)》的基礎(chǔ)上進(jìn)行精煉與部分修改[1],由56項推薦與3項聲明組成，以幫助重癥病人達(dá)到理想的營養(yǎng)支持為目標(biāo)，關(guān)注重癥病人急性代謝改病人營養(yǎng)指南(2023版)》要點(diǎn)，并加以解讀。1《ESPEN重癥病人營養(yǎng)指南(2023版)》推薦1.1總體推薦聲明12002(nutritionalriskscreenin通用篩查工具(malnutritionuniversalscreeningtool,MUST)簡易快捷[2],對病死率的評估價值高，但其在重癥病人日常臨床實踐及營養(yǎng)管理的指導(dǎo)價值并未被評估與證實，重癥病人更需工具以反映營養(yǎng)治療療效，并指導(dǎo)后續(xù)治療[3]。推薦意見1所有在ICU的病人都應(yīng)考慮開展醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，特別是入住時間>48h的病人。評論：既往研究發(fā)現(xiàn)48h內(nèi)開展早期營養(yǎng)支持對病人有益[4],因各種原因無法開展腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)的病人也可通過腸外營養(yǎng)(PN)獲益。對于入院前即存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良和處于饑推薦意見2可進(jìn)食的重癥病人應(yīng)優(yōu)先考慮經(jīng)口進(jìn)食而不是評論：對于可進(jìn)食且無嘔吐或誤吸風(fēng)險，3~7d內(nèi)通過經(jīng)口進(jìn)食能滿足70%以上營養(yǎng)需求的病人，經(jīng)口營養(yǎng)支持的補(bǔ)充是充足的。推薦意見3專有營養(yǎng)不良評估工具獲得驗證之前，應(yīng)對ICU體重丟失或體能活動下降，以及入ICU后的體格評論：體重和體重指數(shù)(bodymassindex,BMI) (globalleadershipinitiativeon營養(yǎng)不良[5]。推薦意見4為了避免過度喂養(yǎng)，早期重癥病人不適宜開展全結(jié)局，研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)能量超標(biāo)與PN病人發(fā)生感染并發(fā)癥有關(guān)[7-8]。能量及蛋白質(zhì)攝入目標(biāo)應(yīng)在營養(yǎng)治療開始的48~72h內(nèi)逐步達(dá)到靜息能量消耗(restingenergyexpenditure,REE)的70%～100%以避免過度推薦意見5成年重癥病人若無法經(jīng)口進(jìn)食，早期EN應(yīng)在48評論：48h內(nèi)開展早期EN有助于降低重推薦意見6成年重癥病人若無法經(jīng)口進(jìn)食，早期EN應(yīng)在48h內(nèi)開展而不是早期開展PN。短住ICU時間及住院時間，這可能與PN病人攝入能量更高，以及氨基酸推薦意見7下列病人可開展早期EN:(1)體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO),(2)創(chuàng)傷性腦損傷。(3)腦卒中(缺血或出血性)。(4)脊髓損傷。(5)急性重癥胰腺炎。(6)胃腸道手術(shù)后。(7)腹主動脈術(shù)后。(8)存在胃腸道連續(xù)性受損或重建的腹部外傷。(9)使用神經(jīng)肌肉接頭拮抗藥物。(10)俯臥位。(11)腹腔開放。(12)腹瀉病人，無論是否存在腸鳴音，除懷疑腸缺血或腸梗Medicine,ESICM)曾對EN開展的時機(jī)進(jìn)行推薦[3],詳見本指南第8、11、12條推薦。早期EN在重癥胰腺炎，胃腸道術(shù)后及未經(jīng)篩選的重癥病人中應(yīng)用可降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率，但這些推薦大多基于專家意見，推薦意見8嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人若存在EN禁忌證，應(yīng)早期開評論：當(dāng)營養(yǎng)不良風(fēng)險高(NRS2002≥5)或重度營養(yǎng)不良病人推薦意見9當(dāng)病人入ICU第1周內(nèi)無法耐受全量EN,應(yīng)個體發(fā)生率及腎臟替代治療的風(fēng)險[9],提示急性期重癥病人足量甚至可能過機(jī)并不明確，但建議在第4~7天開展。推薦意見10下列病人應(yīng)延遲EN:(1)當(dāng)休克未控制，血流動力學(xué)未穩(wěn)定或組織灌注不足，然而在液體復(fù)蘇或使用升壓藥(或強(qiáng)心藥)代謝代償時可開展EN。(3)上消化道活動性出血，當(dāng)出血停止且無在出血征兆時，可開展EN。(4)顯著的腸缺血。(5)高流量小腸瘺，若瘺的遠(yuǎn)端無法獲得可靠的喂養(yǎng)途徑。(6)腹腔間隔室綜合征。(7)胃腸減壓引流量>500mL/6h。劑量隨復(fù)溫逐漸增加。(2)腹內(nèi)高壓不伴腹腔間隔室綜合征，若進(jìn)行EN的過程中腹內(nèi)壓進(jìn)一步升高，應(yīng)考慮暫時減量或停止。(3)急性肝功能衰評論：本條推薦基于ESICM發(fā)布的指南，詳情見推薦意見8。推薦意見12評論：根據(jù)美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(AmericanSocietyfor吸風(fēng)險：氣道缺乏保護(hù)，機(jī)械通氣，年齡>70歲，意識水平下降，口腔護(hù)理差，護(hù)理不足以及間歇單次EN[10-11]。與經(jīng)推薦意見13EN應(yīng)采取連續(xù)輸注而非大劑量單次給藥(圖4)。有限的數(shù)據(jù)顯示大劑量單次給藥和連續(xù)輸注均可在不增加副反應(yīng)的情況下達(dá)到相同的目標(biāo)，單次給藥可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成[12]。推薦意見14經(jīng)胃途徑是開始啟動EN的標(biāo)準(zhǔn)途徑(圖4)。道動力障礙相關(guān)，且經(jīng)胃途徑更符合生理，故推薦推薦意見15若使用動力性藥物無法緩解經(jīng)胃途徑EN不耐受，應(yīng)選擇幽門后途徑喂養(yǎng)(圖4)。推薦意見16存在經(jīng)口營養(yǎng)治療和EN的禁忌證時應(yīng)在3~7推薦意見17嘗試所有能改善EN耐受的方法都無法奏效時，評論：EN不耐受的定義為開展?fàn)I養(yǎng)治療后胃腸道功能受損，目前并無確切的治療方法可增強(qiáng)EN的耐受程度并減EN造成的損傷可能比早期全量PN更嚴(yán)重[16]。推薦意見18使用機(jī)械通氣的重癥病人應(yīng)使用間接測熱法測評論：估算公式測得能量需求的不準(zhǔn)確率可高達(dá)60%,導(dǎo)致過度喂養(yǎng)或喂養(yǎng)不足[17],其變異度高的主要原因是真實體重難以準(zhǔn)確評估，推薦意見19使用間接測熱法測定病人EE,急性疾病后期應(yīng)逐步實現(xiàn)等能量營養(yǎng)治療，而不是低能量營養(yǎng)治療(圖5)。標(biāo)能量后進(jìn)行營養(yǎng)治療有助于降低短期病死率及感染并發(fā)癥的發(fā)生率聲明2:若EE無法測定，可使用肺動脈導(dǎo)管測得VO2(氧消耗)或使用呼吸機(jī)測得VCO2(CO2生成),這比估算公式能更好地評估EE。推薦意見20若使用估算公式計算能量需求，應(yīng)在入ICU的首周內(nèi)使用低能量營養(yǎng)(<70%估計值)而非等能量營養(yǎng)。量目標(biāo)達(dá)到估算能量的近80%時病人的生存率最佳[19]。然而也有研究結(jié)果顯示等能量與低能量營養(yǎng)治療間的臨床結(jié)局并差異無統(tǒng)計學(xué)意義推薦意見21急性病變早期應(yīng)使用低能量營養(yǎng)(≤70%EE)評論研究顯示,當(dāng)能量攝入接近所測得EE或REE的70%～100%時，病人的生存率獲得最大改善。重癥病人在急性期的72h內(nèi)能量攝入目標(biāo)不應(yīng)達(dá)到真實的EE,因為早期全量營養(yǎng)導(dǎo)致的過度喂養(yǎng)再加上推薦意見22所測得EE的70%～100%[22]。推薦意見23重癥病人蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)逐步達(dá)到1.3g/推薦意見24重癥病人葡萄糖(PN)或碳水化合物(EN)的輸注速度不應(yīng)>5mg/(kg-min)。脂肪生成及胰島素需求量增加，且對保護(hù)蛋白質(zhì)存量無益[24]。故既往指南推薦盡量減少碳水化合物的攝入，最佳的攝入量則有待進(jìn)一步討論。推薦意見25PN應(yīng)常規(guī)包含靜脈脂肪乳劑(圖6)。評論：既往指南推薦每日添加8g必須脂肪酸，重癥病人脂質(zhì)代脂肪攝入可導(dǎo)致脂質(zhì)超載，引起肝功能異常，尤平[25]。推薦意見26經(jīng)靜脈補(bǔ)充脂質(zhì)(包括非營養(yǎng)性脂質(zhì)來源)不應(yīng)>1.5g/(kg·d),并根據(jù)個體耐受程度調(diào)整(圖6)。脈脂質(zhì)攝入過量可導(dǎo)致脂質(zhì)浪費(fèi)，堆積，甚屬脂肪乳劑，脂質(zhì)含量約4.6kJ/mL并可能導(dǎo)致能量攝入超標(biāo)[26]。近推薦意見27燒傷面積超過體表面積20%的病人，應(yīng)在EN開始的10~15d額外添加谷氨酰胺[0.3~0.5g/(kg:d)]。評論：谷氨酰胺是組成蛋白質(zhì)的一部分,約占所有氨基酸的8%,可見于標(biāo)準(zhǔn)化商業(yè)EN制劑，出于穩(wěn)定性因的素考慮不常規(guī)添PN。研究發(fā)現(xiàn)燒傷病人滲出液中谷氨酰胺的含量超過其他氨基酸[27],大面積燒傷病人使用谷氨酰胺可降低感染并發(fā)癥發(fā)生率及病死率[1]。推薦意見28重癥創(chuàng)傷病人可在EN開始5d內(nèi)額外添加谷氨酰胺[0.2~0.3g/(kg:d)],復(fù)雜切口感染愈合病人使用的時間可延長至10~15d(圖6)。愈合天數(shù)，改善機(jī)體瘦組織質(zhì)量和血清白蛋白水平推薦意見29添加谷氨酰胺(圖6)。評論：研究發(fā)現(xiàn)血漿谷氨酰胺水平與臨床結(jié)局的關(guān)系并無益處[29-30]推薦意見30病情不穩(wěn)定和復(fù)雜的重癥病人，尤其是存在肝、腎功能衰竭的病人，不應(yīng)使用谷氨酰胺-雙肽(圖6)。評論：自1990年起大量研究的出現(xiàn)提示谷氨酰胺有助于降低感染并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和住院費(fèi)用，綜合分析后未出現(xiàn)相同結(jié)果，病情穩(wěn)定的病人使用谷氨酰胺的試驗多出現(xiàn)陽性結(jié)果[31]。一項REDOXS研究既往試驗時發(fā)現(xiàn)在隨機(jī)分組時，谷氨酰胺組病人入組時病情更重，器官功能衰竭發(fā)生率更高[32],另一篇Meta分析也發(fā)現(xiàn)僅病情穩(wěn)定的病人通過攝入谷氨酰胺獲益[33]。推薦意見31不能單次大量輸注大劑量的w-3強(qiáng)化EN。處[34]。但有研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)輸注w-3脂肪酸有助于改善機(jī)械通氣時間和住院時間，而單次輸注則無獲益[35]。故目前重癥病人使用w-3脂肪酸推薦意見32允許在EN中添加營養(yǎng)劑量的w-3不飽和脂肪酸。評論盡管重癥病人使用w-3脂肪酸未明確證實有利于臨床結(jié)局，血癥的病人在EN中添加琉璃苣油和(或)w-3脂肪酸有助于改善機(jī)械通氣及住院時間，甚至可降低病死率[1]。推薦意見33不常規(guī)使用大劑量的w-3強(qiáng)化EN。酰胺，二十碳五烯酸(eicosapentaenoicacid,EPA)/二十二碳六烯酸 (docosahexaenoicacid,DHA)和抗氧化劑的重癥病人長鏈甘油三酯從基線到第4天的比值與6個月內(nèi)病死率現(xiàn)在相關(guān)(HR1.18,95%CI1.02～1.35,P=0.0性肺損傷或成人呼吸窘迫綜合征外，使用上述營養(yǎng)素?zé)o明顯獲益[36]。劑[魚油劑量0.1~0.2g/(kg:d)](圖6)。時間，住院時間及總費(fèi)用，但對總體重癥病人的30d內(nèi)病死率無顯著改善[37]。推薦意見35為滿足底物代謝,應(yīng)在PN中每日添加微量營養(yǎng)素(如微量元素和維生素)(圖6)。評論：自2009年起，指南便推薦在營養(yǎng)制劑中全面添加微量元推薦意見36在無證據(jù)提示缺乏的情況下不推薦單獨(dú)或聯(lián)合運(yùn)用高劑量抗氧化物治療(圖6)。評論：高劑量使用硒元素、維生素D、維生素C及維生素C和維推薦意見37所有病人都應(yīng)進(jìn)行維生素D[25(OH)D]評估，以發(fā)現(xiàn)是否存在維生素D缺乏或不足的風(fēng)險(圖6)。D3,但重癥病人普遍存在維生素D3缺乏，與病死率和敗血癥發(fā)生率升高，1.3特殊病例的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療推薦意見38通過經(jīng)口進(jìn)食無法達(dá)到能量目標(biāo)的未插管病人，創(chuàng)通氣的使用導(dǎo)致78%的病人經(jīng)口攝入量不足需求量的80%。在開展口推薦意見39存在吞咽困難的未插管病人,可考慮改變食物質(zhì)遲至拔管后第21天，多見于老年人和延遲拔管的病人，部分病人需要依推薦意見40練過程中臨時使用PN。未插管病人存在吞咽困難或高誤吸風(fēng)險時,應(yīng)選如無法幽門后喂養(yǎng)，可在拔除鼻腸管進(jìn)行吞咽訓(xùn)評論：25%～45%的重癥病人在入ICU的前4d可經(jīng)口進(jìn)食，但不能達(dá)到能量或蛋白質(zhì)需求量[39]。氣管切開病人多能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，推薦意見41腹部或食管手術(shù)后，應(yīng)早期開展EN而非延期使評論：研究發(fā)現(xiàn)盡管亞組分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后48h內(nèi)開展EN病人的感染并發(fā)癥發(fā)生率較無營養(yǎng)支持組更低[1]。行腸吻合術(shù)推薦意見42腹部或食管手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重外科并發(fā)癥的重癥病人無法經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)開展EN(而非PN),除消化道連續(xù)性中斷或梗阻或出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征者(圖7)。并縮短術(shù)后住院時間[40]。推薦意見43對于未修復(fù)的吻合口漏、內(nèi)瘺或外瘺病人，應(yīng)在并視情況補(bǔ)充PN,嚴(yán)密觀察腹部癥狀。優(yōu)先推薦通過空腸營養(yǎng)管緩慢持推薦意見44對于未修復(fù)的吻合口漏、內(nèi)瘺或外瘺病人，病變損傷[9]。推薦意見45對于高流量的造口或瘺,應(yīng)評估食糜回輸或腸灌糜回輸或腸灌注[7]。推薦意見46創(chuàng)傷病人應(yīng)優(yōu)先考慮早期EN而不是早期PN。早期EN有助于降低創(chuàng)傷病人肺炎發(fā)生率和住ICU時間，PN可顯著降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率,并改善營養(yǎng)狀況與臨床結(jié)局[41]。由于存在大量蛋白丟失，該類病人還應(yīng)補(bǔ)充高劑量蛋白質(zhì)[1.5~2.0g/推薦意見47感染病人在血流動力學(xué)穩(wěn)定后應(yīng)早期逐步開展評論膿毒血癥病人增加每日能量及蛋白質(zhì)攝入量有助于降低60d內(nèi)病死率并增加非機(jī)械通氣的時間[42]。入ICU第3~4d應(yīng)首選EN開展?fàn)I養(yǎng)治療若3d后無法開展EN或未達(dá)到能量目標(biāo)應(yīng)使用補(bǔ)充PN,人內(nèi)臟灌注部分受損及腸缺血，故應(yīng)在搶救成功后開展EN,從全量營養(yǎng)的20%～50%開始，并根據(jù)耐受程度逐步增加推薦意見48肥胖病人可使用等能量高蛋白飲食,最好在間接推薦意見49肥胖病人的能量攝入應(yīng)在間接測熱法的指導(dǎo)下蛋白質(zhì)攝入?yún)⒖寄虻獊G失或瘦組織測定(使用CT或其他工具)。若無測定尿氮丟失或瘦組織的條件，蛋白質(zhì)攝入可按照1.3g/人能量攝入量應(yīng)參考調(diào)整體重。對于大部分病人的理想體重為0.9×身高 (cm)-100(男性)/106(女性),以理想體重計算能量攝入可基本滿足病人超量體重(真實體重-理想體重)中肌肉約占10%,理想體重的基礎(chǔ)上增加20%～25%的超量體重即為調(diào)整體重，用調(diào)整體重計算能量需求。肥胖病人開展早期EN的原則同普通重癥病人相同，但存在的其他代謝損傷如糖耐量下降，脂質(zhì)代謝紊亂，微量營養(yǎng)素缺乏和1.4.1耐受、過度喂養(yǎng)和喂養(yǎng)不足的監(jiān)控見推薦意見5。推薦意見50應(yīng)在入ICU或人工營養(yǎng)治療開始之初測血糖，并在前2d內(nèi)至少4h測1次。評論：重度高糖血癥(>10.0mmol/L),高血糖變異度(變異系數(shù)>20%)及重度低糖血癥與病人病死率增加相關(guān)。為獲得盡可能好的臨床結(jié)局，血糖水平應(yīng)控制在7.8~10.0mmol/L[44]。推薦意見51血糖>10.0mmol/L應(yīng)給予胰島素治療。期(通常為48h后),可降低測血糖的頻率。進(jìn)行EN或PN的營養(yǎng)支持推薦意見52對于經(jīng)胃營養(yǎng)不耐受的重癥病人,可考慮經(jīng)靜脈評論：促動力藥有助于促進(jìn)EN耐受，靜脈使用紅霉素(常規(guī)劑量為100~250mg,每天分3次)2~4d的效果顯著,但藥效多在72h推薦意見53經(jīng)靜脈使用甲氧氯普胺或甲氧氯普胺合并紅霉當(dāng)殘余量>500mL/6h且腹部查體未提示存在急腹癥時，可考慮使用促動力藥。多個指南推薦EN不耐受的病人使用甲氧氯普胺(10mg,每天3次)和紅霉素[3~7mg/(kg·d)]聯(lián)合治療[10]。推薦意見54入ICU第1周內(nèi)，每天應(yīng)至少檢測1次電解質(zhì)性水電解質(zhì)紊亂[46],因此，需定期監(jiān)測包括磷在內(nèi)的多種電解質(zhì)、血糖及肝功能等指標(biāo)，以早期發(fā)現(xiàn)并處理血糖紊亂及再推薦意見55存在再喂養(yǎng)低磷血癥(<0,.65mmol/L或丟失>0.16mmol/L)的病人，每日應(yīng)復(fù)查電解質(zhì)2～3次，并在需要時補(bǔ)充。評論：不少非營養(yǎng)不良的重癥病人在再喂養(yǎng)時存在電解質(zhì)紊亂，故在開展?fàn)I養(yǎng)治療的早期應(yīng)多次監(jiān)測磷、鉀推薦意見56再喂養(yǎng)低磷血癥病人的能量補(bǔ)充應(yīng)在48h內(nèi)進(jìn)限制能量攝入可改善生存率[47]。若有發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的風(fēng)險，應(yīng)在開展?fàn)I養(yǎng)治療的前72h逐步達(dá)到能量目標(biāo)，有助于控制電解質(zhì)紊亂。磷等營養(yǎng)素在臨床實踐中并不常規(guī)監(jiān)測，但嚴(yán)重的低磷2總結(jié)研究的重點(diǎn)，ESPEN在2019年重癥病人營養(yǎng)指南的基礎(chǔ)上對部分內(nèi)容進(jìn)38(1):48-79.controlledclinicaltrials[J].ClinNutr,2[4]ReintamBlaserA,StarkopfJ,Alha[J].IntensiveCareMed,2017,43(3):380-39globalclinicalnutritioncommunity[J].JCachexiaSarcope[6]DetskyAS,BakerJP,MendelsonRA,etal.Evapatients:methodologyandcomparisons[J].JParenterEnteralNutr,1984,8(2):153-159.andmeta-analysisofrandom365(6):506-517.[10]TaylorBE,McClaveSA,Martindaadultcriticallyillpatient:societyofcritical[J].CritCareMed,2016,44(2):[11]MahadevaS,MalikA,HilmiI,etal.Transnasinnon-criticallyillpatients[J].NutrCCare,2018,21(2):116-120.patient:TheAmericanSocietyforParentheFRANSprospectivenutritioretrospectivevalidation[J].ClinNutr,2019,3[18]Tatucu-BabetOA,Ridl40(2):212-225.CareMed,2011,39(12):2619-2626.RandomizedEvaluationofNormalvs.Au[J].MinervaAnestesiol,2006,72(6):533-541.[22]Zusman0,TheillaM,retrospectivecohortstudy[J].CritCare,2016,20(1acluster-randomizedcontrolledtrial[J].Clin[24]TappyL,SchwarzJM,SchneiterP,etal.Effectsmetabolism,denovolipogenesipatients[J].EurJClinNutr,2016,70(12)malignancy:Arandomizedcontrolledtrial[2012,122(12):591-597.standardhigh-proteinenteral