頭頸部惡性腫瘤的放療概況頭頸部惡性腫瘤占全身惡性腫瘤的5%左右，發(fā)病原因為長期吸煙和飲酒5-40倍、病毒（EB、HPV）等；男性為女性的3倍，90%為鱗癌。基因改變:CyclinD1amplifiedIn30%to50%HNSCC;TP53mutatedin40%to60%EGFRexpressionin95%(2-7外顯截斷與C225療效)CDKN2Ainactivation（9p21，P16）SHANTHIMARUR.MayoClinProc.2008;83(4):489-501口腔：

頰粘膜,上下牙槽,磨牙后三角,口底,硬腭,前2/3的舌.Oropharynx口咽:baseoftongue,tonsils,softpalate,uvula,pharyngealposteriorandlateralwall.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移降低相同T分期治愈率50%總的平均治愈率接近50%.頭頸部器官的布局、解剖對干凈徹底地切除腫瘤不利，而頭頸部腫瘤對放療中度敏感，約80%的患者需要放療。（發(fā)病占5%，但占全部放療病人的30%）。甲狀腺癌和唾液腺腫瘤手術(shù)不可缺少外。放療方式按射線與腫瘤的關(guān)系:外照射和近距離放療按放療與手術(shù)的關(guān)系:術(shù)后放療單純放療術(shù)前放療增加根治切除概率放療劑量分割方案常規(guī)conventionalRT原發(fā)腫瘤和腫大淋巴結(jié)70Gy,1.8-2.0Gy/次/天/7-8周.下列非常規(guī)分割放療可獲得更好的局部區(qū)域控制率超分割hyperfractionation(1.2Gy/Fr@2Fr/d;81.6Gy/7wks)加速超分割A(yù)cceleratedfractionation(1.6Gy/Fr@2Fr/d;67.2Gy/6wks)同期加量加速分割A(yù).fractionationwithconcomitantboost

(1.8Gy/d大野and1.5Gy/dasboost最后12daysonly;72Gy/6wks).術(shù)后放療的理由：1）、不耽擱手術(shù)時間，不會導(dǎo)致手術(shù)切口愈合問題等，易為外科醫(yī)師接受；2）、放療可根據(jù)術(shù)中所見、切除情況、術(shù)后病理檢查結(jié)果等，更精確地制定放療計劃；3）、可較術(shù)前放療給予更高的劑量，從而更有效地控制腫瘤；4）、臨床研究已證實術(shù)后放療不影響傷口愈合和修復(fù)組織瓣的存活。術(shù)后放療依據(jù)（1）術(shù)后Loco-regional復(fù)發(fā)概率大于15-20%的需要放療。同側(cè)頸部復(fù)發(fā)率25.6%vs7.8%.1982年MDAnderson下咽癌術(shù)后放療/單手術(shù)：125/203例，鎖骨上部位無復(fù)發(fā)率89%vs61%,2年生存率50%vs40%。Virginia的回顧分析：（1982-1988）71Svs54S+R,3年無病生存率25%vs45%。3年局控率：淋巴結(jié)包膜外侵犯31%vs66%；切緣陽性41%vs49%；淋巴結(jié)包膜外侵犯伴切緣陽性0vs68%。MayoClinic的分析：1974-1990的66例手術(shù)加放療的N1/N2病人，與先前發(fā)表的265例單手術(shù)病人根據(jù)當(dāng)時的預(yù)后因素配成56對進(jìn)行分析術(shù)后放療的指征：1)、III、IV期的中晚期病人；2）、病理切緣陽性、腫瘤距切緣≤5mm，骨或軟骨侵犯，神經(jīng)、大血管侵犯，淋巴結(jié)1個以上轉(zhuǎn)移，淋巴管癌栓或淋巴結(jié)包膜外侵犯。粘液表皮樣癌或腺樣囊腺癌等病理惡性程度高的腫瘤；3）、術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)挽救后；4）、不小心造成無瘤原則不夠，切破腫瘤等手術(shù)不良指征。術(shù)后放療劑量和時間術(shù)后放療54Gy以下組復(fù)發(fā)率高(中低危病人)>57.6Gy局控率80-90%，57-63Gy間未發(fā)現(xiàn)劑量效應(yīng)。151例高危術(shù)后病人，63Gy/5W（后2周每天2次放療）與63Gy/7W相比，局控率（P=0.11）和生存率（P=0.08）傾向改進(jìn)。63Gy/7W組，術(shù)后29天以上才放療者局控率（P=0.03）和生存率（P=0.01）降低；而63Gy/5W，P分別為0.36和0.5。主要腫瘤:口腔、鼻腔/副鼻竇、下咽、喉、腮腺等術(shù)后放化療早期研究顯示：晚期頭頸部腫瘤術(shù)后放療后的局部失敗率30%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率25%，5年生存率30-40%，促使化療的參與。術(shù)后CRT局控率提高和生存率提高，但不幸的是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率無改善。加同期化療組毒性明顯增加，需要鼻飼管的病人增加1倍。HNSCC重要研究1.1922年腫瘤放射治療學(xué)誕生Paris喉癌分次放療;2.1960-1980:S和RT被認(rèn)為是HNSCC的Only有效治療;3.1991:NEngIJMed.1991:324(24):1685.退伍軍人醫(yī)院喉癌研究:III/IV期可切除,CT—RTvsS+RT.10年生存相似而2/3保留喉功能.(挽救性手術(shù))4.2003:RTOG91-11研究局部晚期可手術(shù)喉癌,RTvsCT(DDP/5FU)—RTvsCRT(DDP).os三組相似55%,LC（56%vs61%vs78%）和喉功能保留CRT組明顯好.NEngIJMed-2O03:349(22):20915.2006:BonnerJA研究,不能使用CRT的HNSCC病人,RT+C225vsRT，OSPFS靶向治療高。NEngIJMed,2006;354(6):567重要研究5.BonnerJA,NEngIJMed,2006;354(6):5676.TAX324：NEnglJMed.2007，357（17）：1705.HNSCC,CT—CRT,CT方案Doc+DDP/5FuvsDDP/5Fu，生存改善；7.NEnglJMed.2007:357(17):1695。EORTC24971/TAX323。不能切除的HNSCC,CT—CRT,CT方案Doc+DDP/5FuvsDDP/5Fu，生存改善；8.VermorkenJB.2007ASCO,Chicago.440例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移HNSCC；DDP/5FU+C225vsDDP/5FU.OS10.1mvs7.4m,P=0.036多種

如果肺炎的診斷成立，評價病情的嚴(yán)重程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。除此之外患者如有下列危險因素會增加肺炎的嚴(yán)重程度和死亡危險：（一）病史年齡>65歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內(nèi)住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后狀態(tài)、長期嗜酒或營養(yǎng)不良。（二）體佂呼吸頻率>30次/分；脈搏≥120次/分；血壓<90/60mmHg;體溫≥40℃或≤35℃；意識障礙；存在肺外感染病灶如腦膜炎，甚至敗血癥（感染中毒癥）。（三）實驗室和影像學(xué)異常血白細(xì)胞計數(shù)>20X109/L；呼吸空氣時動脈血氧分壓（PaCO2）>50mmHg;血肌酐>106umol/L或血尿素氮>7.1mmol/L；血紅蛋白<90g/L或血紅細(xì)胞比容<0.30；血漿白蛋白25g/L；感染中毒癥或彌散性血管內(nèi)凝血的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間和部分激活的凝血活酶時間延長、血小板減少；X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。重癥肺炎目前還沒有普遍認(rèn)同的標(biāo)準(zhǔn)，如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、氣體交換惡化伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥)、循環(huán)支持(血流動力學(xué)障礙、外周低灌注)和需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療(肺炎引起的感染中毒癥或基礎(chǔ)疾病所致的其他器官功能障礙)可認(rèn)為重癥肺炎。目前許多國家制定了重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖然有所不同，但均注重肺部病變的范圍、器官灌注和氧合狀態(tài)。我國制定的重癥肺炎標(biāo)精品PPT課件瀏覽免費(fèi)下載后可以編輯修改。/jnejclxh/see161///打造最權(quán)威的專業(yè)課件醫(yī)學(xué)精品課件本文檔免費(fèi)瀏覽閱讀，下載后可以編輯修改。CRTfor局部晚期T3/4N2-31.Patientsarebesttreatedwithconcurrentchemoradiationifunresectable,

2.ifitisresectablebut想保留organ功能3.ifS+RTwithconcurrentDDP,S+CRT頭頸腫瘤放療各論鼻咽癌NPC喉癌口咽癌下咽癌鼻咽癌–根治放療1）

面膜固定，CT/MRI和鼻咽鏡確定放射靶區(qū)，顱內(nèi)未發(fā)生侵犯應(yīng)屏蔽垂體丘腦軸。2）

原發(fā)灶劑量66-75Gy，頸部淋巴結(jié)預(yù)防量50-55Gy,治療量60-70Gy。3）放療后5年生存率I期90%、II期70-80%、III期50%、IV期20-30%。放療后并發(fā)癥為口干、張口困難及腦壞死、聽力減退等。4）

殘留灶加近距離放療，SRS12.5Gy1年局控率82%。淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的最佳挽救措施是頸清掃手術(shù)，5年局控率可達(dá)66%。復(fù)發(fā)的原發(fā)灶可手術(shù)治療（尤其中高分化鱗癌）。或外照射加近距離放療或IMRT/3D適形放療。CT模擬掃描的要求掃描體位：面罩固定，頭中立位（聽眥線與床面垂直）掃描層厚：5mm增強(qiáng)掃描：造影劑注射速度1.5ml/sCTMRI融合LevelII

上C1下緣下舌骨體下緣前頜下腺后緣后胸鎖乳突肌后緣外胸鎖乳突肌內(nèi)緣內(nèi)頸內(nèi)動脈內(nèi)緣LevelIII上舌骨體下緣下環(huán)狀軟骨下緣前胸鎖乳突肌前緣頸闊肌后胸鎖乳突肌后緣外胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)內(nèi)頸內(nèi)動脈內(nèi)緣頭夾肌、肩胛提肌LevelIV上環(huán)狀軟骨下緣下胸鎖關(guān)節(jié)上2cm前胸鎖乳突肌前緣皮膚后胸鎖乳突肌后緣外胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)內(nèi)頸動脈內(nèi)緣、斜角肌LevelIa上下頜骨下舌骨體前頸闊肌后舌骨體外二腹肌治療結(jié)果中位隨訪31月(7~72)，1例原發(fā)灶復(fù)發(fā)，1例頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，17例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.4年局部無復(fù)發(fā)生存率97%4年無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率66%4年總生存率88%DosePrescription(Gy/F)CenterGTVnxGTVndCTV1CTV2Guangzhou68/3060-66/3060/3054/30Beijing68-76/3368-76/3358-60/3350-60/28Fujian66-70/3366-70/3360-62/3354-56/28Shanghai66-70/30-3266-70/30-3260/30-3254/30ThePreliminaryResultsCenterNo.LCR(%)DMFS(%)OS(%)Guangzhou12293.2(3)85.9(3)85.1(3)Beijing7695(2)86(2)92(2)Fujian23091.4(2)83.9(2)94.6(2)Shanghai11097(1)97(1)97(1)鼻咽癌失敗原因目前鼻咽癌總的5年生存率為60-70%，主要失敗原因為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。CT為定位依據(jù)的適形和IMRT大大提高了局部控制率。并使局部復(fù)發(fā)再放療的療效和安全性大大改善。中晚期病人使用鉑類為基礎(chǔ)的同期放化療可提高療效。鉑類為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)化療或輔助化療不能降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。喉癌

1、90%以上為鱗癌，聲門區(qū)分化程度最好（淋巴管細(xì)小且少），聲門上區(qū)較差，聲門下居中。2、放療原則：1）早期喉癌（I、II）可首選根治性放療或S2）低分化或未分化癌首選放療3）III、IV期喉癌術(shù)前放療加手術(shù)或誘導(dǎo)化療（有效）加放療4）術(shù)后殘留、切緣陽性或切緣貼近腫瘤3mm，頸清后淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移等均應(yīng)作術(shù)后放療。喉癌淋巴結(jié)的處理淋巴結(jié)腫大≤2cm者可放療。但>2cm者單純放療的殘留或復(fù)發(fā)率達(dá)80%，故應(yīng)行頸清掃術(shù)。34例N0病人局部復(fù)發(fā)后仍N0頸清掃結(jié)果：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率17%;聲門上區(qū)癌28%（4/14），聲門癌10%（2/20）。3、

放

療劑量及方案：1）原發(fā)灶劑量為66-70Gy(2Gy/次)，Ln區(qū)50Gy。聲門癌放射野一般5*5-7cm，不包括頸髓。2）術(shù)前放療劑量為40-50Gy，如腫瘤消退滿意改根治放療而將手術(shù)留做挽救措施。3）III、IV期如誘導(dǎo)化療有效，放療3年生存率可達(dá)68%，與全喉切除加術(shù)后放療相似。4）術(shù)后放療劑量應(yīng)≥50Gy，明顯殘留者局部加量至60-70Gy。5）術(shù)后3-4周開始，不宜超過6周喉癌聲門上區(qū)癌治療效果單純放療局部控制率T1N080%，

T2N060%；T3、37%、T423%。T3、T4病人手術(shù)加放療可達(dá)50~60%。口咽腫瘤口咽介于硬腭與舌骨之間，臨床上以扁桃體惡性腫瘤最常見占60%左右，其次為舌根占25%，軟腭15%確診時頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率60~75%，多發(fā)生于上頸深部和二腹肌下，咽后淋巴結(jié)和頸后淋巴結(jié)也不少見。臨床陰性者淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移率達(dá)30%。治療效果T1-T2.NO-Nl5年生存率80%to85%,T3-T4.NO:T3-4,N+;oranyT,N2-N3，5年生存率30%to60%.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人,5年生存率5%to10%.治療選擇早期病人（包括大部分T2N1）,可選擇單純放療或外照射加近距離放療（brachytherapy）.T3-T4orN2-N3,CRT是不可手術(shù)病人，或可手術(shù)而要求保留器官功能的病人的標(biāo)準(zhǔn)治療。治療完成后8-12周，詳細(xì)檢查尋找有無腫瘤殘留，全面評估決定是否做原發(fā)灶挽救性手術(shù)或頸清掃手術(shù)。（目前認(rèn)為N2-N3者即使CRT后達(dá)CR也需要頸清掃術(shù)）隨訪-CT/PET1.鑒別腫瘤殘留或復(fù)發(fā)頭頸腫瘤約1/3的死亡與對腫瘤殘留或復(fù)發(fā)診斷和處理不及時有關(guān)2.區(qū)分放射性壞死與腫瘤復(fù)發(fā)殘留，避免過度治療或錯過放射性損傷治療時機(jī)扁桃體癌扁桃體癌治療效果T1~2N0~15年生存率80~100%。舌根部受侵或N2~3療效下降一半。鱗狀細(xì)胞癌46.8%，低分化癌67.3%，未分化癌84.3%，腺癌66.6%。療終原發(fā)灶控制者5年生存率75.2%，未控者16.7%；淋巴結(jié)控制者73%，未控制者31.7%。舌根癌舌根癌治療效果5年生存率40~60%。局控率T1~280~100%，T3~4常規(guī)分割17~28%，超分割28~64%。N0100%可放療控制，N170~85%，N2~3放療局控僅50%。放療后行頸清掃術(shù)可將頸部控制率提高至96%。口咽側(cè)壁后壁癌和下咽癌放射野上界至顱底，下界為食管入口，包括整個咽部，40Gy-----50Gy-------65~75Gy,下頸和鎖骨上淋巴結(jié)常規(guī)預(yù)防性放療50Gy。N2~3病變不主張高于60Gy而建議行頸部清掃術(shù)。單純放療5年生存率20%左右，手術(shù)加放療可提高至50%左右。下咽癌治療效果T1N0-1,和小體積T2N0（腫瘤負(fù)荷低）,5年生存率70%to90%.T2toT4及任何N，5年生存率15%to30%.治療選擇早期病人：根治性RT，+S清掃殘留的頸部淋巴結(jié)，或隨訪CR