遵循指南,個體化調脂安全達標我國缺血性心血管病死亡率攀升胡盛壽,孔靈芝,主編.中國心血管病報告2005.北京:中國大百科全書出版社,2006.心血管病—我國成人“頭號殺手”顧東風,JiangHe,吳錫桂,等.中國成人主要死亡原因及其危險因素.中國慢性病預防與控制2006;14(3):149-154.血脂異常

—缺血性心血管病的危險因素李瑩,陳志紅,周北凡,等.血脂和脂蛋白水平對我國中年人群缺血性心血管病事件的預測作用.中華心血管病雜志2004;32(7):643-647.前瞻性隊列研究，北京、廣州兩地工人、農民（N＝10222），平均隨訪15.9年臨床實踐中對血脂異常的認知欠缺全國1573名醫務人員的CHD患者LDL-C知識水平知曉率(%)我國社區醫療衛生人員心血管病健康教育（培訓）計劃課題協作組.我國各級醫療衛生人員對膽固醇認知水平的橫斷面調查.中華心血管病雜志,2002,30(3):156-160.血脂達標率低，不容樂觀！達標率(%)第二次中國臨床血脂控制狀況多中心協作研究組.第二次中國臨床血脂控制達標率及影響因素多中心協作研究.中華心血管病雜志2007;35(5):420-427.中國成人血脂異常防治指南出臺

1997年《血脂異常防治建議》2007年《中國成人血脂異常防治指南》結合我國20年流行病學資料符合中國國情，具有中國特色2007年5月公布血脂指南的核心心血管病綜合危險評估按照綜合危險評估，個體化調脂強化達標概念，關注安全性，推廣他汀心血管病綜合危險多種心血管病危險因素所導致同一疾病的危險總和多種動脈粥樣硬化性疾病（本指南僅包括冠心病和缺血性腦卒中）的發病危險總和

中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志2007;35(5):390-413.中國人群血脂分層標準

血脂指標(mg/dl)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍

<200<130≥40<150邊緣升高

200-239130-159150-199升高

≥240≥160≥60≥200減低

<40中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志2007;35(5):390-413.危險評估所包括的其他心血管病主要危險因素

高血壓血壓≥140/90mmHg或接受降壓藥物治療吸煙低HDL-C血癥(HDL-C<40mg/dl)肥胖(BMI≥28kg/m2)早發缺血性心血管病家族史一級男性親屬發病年齡<55歲一級女性親屬發病年齡<65歲年齡(男性≥45歲，女性≥55歲)中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志2007;35(5):390-413.TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dlTC

240mg/dlLDL-C160mg/dl無高血壓且其他危險因素數<3低危低危高血壓或其他危險因素數

3低危中危高血壓且其他危險因素數

1中危高危冠心病及其等危癥高危高危*

心血管病綜合危險評估*急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危。中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志2007;35(5):390-413.急性冠脈綜合征不穩定性心絞痛急性心肌梗死穩定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據的心肌缺血PCI及CABG后患者心血管病綜合危險評估

高危患者-冠心病中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志2007;35(5):390-413.心血管病綜合危險評估高危患者-冠心病等危癥有臨床表現的冠脈以外動脈的動脈粥樣硬化：包括缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病（如TIA）等糖尿病有多種危險因素其發生主要冠脈事件的危險相當于已確立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危險>20%中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志2007;35(5):390-413.血脂異常的治療原則治療目的防治冠心病治療原則根據心血管危險因素，結合血脂水平，全面評價，以決定治療措施及血脂的目標水平按照綜合危險評估，個體化調脂中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志2007;35(5):390-413.血脂異常的主要干預措施治療性生活方式改變（TherapeuticLife-styleChange,TLC）血脂異常的藥物治療中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志2007;35(5):390-413.血脂異常患者開始調脂治療的TC和LDL-C值及其目標值危險等級TLC開始藥物治療開始治療目標值低危：10年危險性<5%高于目標值TC≥6.99mmol/l(270mg/dl)LDL-C≥4.92mmol/l(190mg/dl)TC≤6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C≤4.14mmol/l(160mg/dl)中危：10年危險性5%-10%高于目標值TC≥6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C≥4.14mmol/l(160mg/dl)TC≤5.18mmol/l(200mg/dl)LDL-C≤3.37mmol/l(130mg/dl)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性10%-15%高于目標值TC≥4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C≥2.59mmol/l(100mg/dl)TC≥4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C≤2.59mmol/l(100mg/dl)極高危：ACS或缺血性心血管病合并糖尿病高于目標值TC≥4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C≥2.07mmol/l(80mg/dl)TC≤3.11mmol/l(120mg/dl)LDL-C≤2.07mmol/l(80mg/dl)中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志2007;35(5):390-413.中國成人血脂異常指南目標值主要結合我國人群的循證醫學證據制訂多項單藥他汀最大劑量（如阿托伐他汀80mg/dl）治療的結果不是都能使極高危患者LDL-C<70mg/dl，而臨床改善的證據則很確切有關大劑量他汀的強化治療在我國尚無任何經驗及證據■高危患者的LDL-C目標值定在100mg/dl以下■極高危患者的LDL-C目標值定在80mg/dl以下中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志2007;35(5):390-413.血脂異常的藥物治療臨床上供選用的調脂藥主要可分為五類他汀類貝特類煙酸類樹脂類膽固醇吸收抑制劑中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志2007;35(5):390-413.不同類別調脂藥的療效藥物種類TCLDL-CHDL-CTG他汀類+++++++++貝特類+++++++煙酸類++++++++樹脂類+++++-膽固醇吸收抑制劑+++++++++：強效++：中效+：弱效-：無效趙水平.降脂藥物臨床療效評價.實用藥物與臨床2006;9:67-70.中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.他汀類藥物循證醫學證據冠心病一級預防試驗WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,MEGA冠心病二級預防試驗穩定性冠心病：4S,CARE,LIPID,HPS,AVERT,TNT,IDEAL,CCSPS急性冠脈綜合征:MIRICAL,PROVE-IT22,AtoZ特殊人群預防試驗老年人群：PROSPERPCI術后:LIPS糖尿病:CARDS中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.如何看待他汀防治冠心病療效調脂療效標準劑量降低LDL-C30%-40%升高HDL-C，降低TG劑量加倍，療效增加6%，不良反應明顯增加多效性對減少心血管事件意義重大抗炎抗氧化保護血管內皮功能，等。中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.冠心病患者的膽固醇水平

大部分患者在診斷冠心病時，并不存在高膽固醇血癥35%患者診斷CHD時，TC在正常范圍(<200mg/dL)CastelliWP.Atherosclerosis1996;124(Suppl):S1-S9.Framingham心臟研究—26-年隨訪150200NoCHD總膽固醇(mg/dL)250300CHD中國冠心病患者的血脂水平血糖正常IGT+IFG2型糖尿病TC(mmol/l)4.37(3.72-5.12)4.46(3.73-5.20)4.47(3.76-5.20)LDL-C(mmol/l)2.55(2.09-3.15)2.64(2.06-3.20)2.59(2.07-3.09)HDL-C(mmol/l)1.10(0.91-1.31)1.07(0.91-1.28)1.04(0.86-1.24)TG(mmol/l)1.36(0.96-1.92)1.43(1.03-2.10)1.58(1.08-2.29)3513名CHD患者，35.1%急診入院，64.9%擇期入院HuDayi,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.國人血脂與冠心病關系的性別差異葉平等，血脂與冠心病關系的性別差異，解放軍軍醫進修學院學報,1998,19:26CHD

(n=170)正常對照組

(n=125)男性TC(mmol/L)5.42±1.05**4.66±1.285.75±1.06**??5.32±1.49??TG(mmol/L)1.72±1.01*1.45±1.061.71±1.21*1.50±1.23LDL-C(mmol/L)3.35±1.04**2.84±1.023.63±1.08*??3.21±1.19?HDL-C(mmol/L)0.91±0.21**1.23±0.311.10±0.27**??1.31±0.31不同性別CHD組與正常對照組間血脂質、載脂蛋白水平的比較(X±s)*與同一性別的正常對照比較P<0.05;**與同一性別的正常對照比較P<0.01;

?與男性相對應組比較P<0.05;

??與男性相對應組比較P<0.01CHD

(n=63)正常對照組

(n=45)女性LDL-Cmg/dl(mmol/l)100mg/dl(2.59mmol/l)130mg/dl(3.37mmmol/l）160mg/dl(4.12mmol/l)200mg/dl(5.18mmol/l)80mg/dl(2.07mmol/l)300mg/dl(7.76mmol/l)240mg/dl(6.62mmol/l)200mg/dl(5.18mmol/l)TCmg/dl(mmol/l)高危患者極高危患者中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.中國冠心病患者LDL-C2.68±1.01mmol/l23%38%HuDayi,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.冠心病患者達標降脂幅度23-38%現有他汀降低LDL-C水平30%-40%所需劑量（標準劑量）藥物劑量(mg/d)LDL-C降低(%)阿托伐他汀1039辛伐他汀20-4035-41洛伐他汀4031普伐他汀4034氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.CMBallantyne,FPazzucconi,XPinto,etal，ClinTher2001;23:177-192藥物LDL-CHDL-CTG氟伐他汀80mg-38％+21％-31％普伐他汀40mg-34％+12％-24％辛伐他汀40mg-41％+9％-18％阿托伐他汀20mg-43％+9％-26％他汀類對LDL-C、HDL-C和甘油三酯的調節幅度比較來適可全面調脂，有效降低LDL-C.*包括靜寂MI+心肺復蘇;**包括不穩定心絞痛;#包括致死性MI標準劑量他汀改善心血管預后參考文獻1.HoldaasHLancet2003;361:2024–312.Scandinavian辛伐他汀SurvivalStudyGroupLancet1994;344:1383–93.HeartProtectionStudyCollaborative7.ShepherdJetal.Lancet2002;360:1623–308.ALLHATResearchGroupJAmMedAssoc2002;288:9.SeverPSetal.Lancet2003;361:1149–5810.DownsJRetal.JAMA1998;279:1615–2211.SerruysPWetal.JAMA2002;287:3215–22試驗樣本量LDL-Cmmol/LCD+MI年發生率%CD+MI減少%CD減少%基線結束降幅%

ALERT121024.11.0–3223538LIPS1116773.40.9–271.831474S244444.91.7–355.2*3442HPS3205363.41.0–302.32718WOSCOPS465955.01.3–261.53233CARE541593.61.0–282.62420LIPID690143.90.9–252.62424PROSPER758043.81.0–273.81924ALLHAT8103553.80.6–301.790ASCOT-LLA9103053.41.0–290.936NAAFCAPS/TexCAPS1066053.91.0–251.0**32NAGroupLancet2002;6:7–224.ShepherdJetal.NEngJMed1995;333:1301–75.SacksFMetal.NEngJMed1996;335:1001–96.LIPIDstudygroupNewEnglJMed1998;339:1349–57來適可?降低冠心病患者心源性死亡和所有原因的死亡LIPS,LCAS,FLARE和LiSA薈萃分析Ballantyneetal.CardiovascDrugsTher2004;18:67–75LIPS,Lescol?InterventionPreventionStudyLCAS,LipoproteinandCoronaryAtherosclerosisStudyFLARE,FluvastatinAngiographicRestensosisStudyLiSA,Lescol?inSevereAtherosclerosisMACE心源性死亡所有原因死亡心源性死亡/MI所有原因死亡/MI0.85(0.73-0.98)0.53(0.31-0.90)0.65(0.45-0.94)0.66(0.49-0.89)0.69(0.53-0.90)0.0260.0190.0240.0060.006有利于來適可?有利于安慰劑0.250.500.751.01.251.50事件COX危險比(95%CI)P-值47%心源性死亡35%所有原因死亡在10個國家57個中心進行了隨機、安慰劑對照、雙盲、多中心研究在首次成功進行PCI后，1677名患者被隨機分組，接受氟伐他汀80mg/天或安慰劑治療對患者的隨訪持續了至少3年(最多4年)主要終點：在3-4年的隨訪中無主要不良心臟事件*的生存時間(主要不良心臟事件包括心源性死亡，非致死性的心梗，冠脈旁路移植（CABG）和重復PCI)SerruysPW.JAMA;2002:287:3215–22

主要終點：MACE發生率無MACE生存率(%)07080901000.00.51.52.53.5隨機化后年數安慰劑氟伐他汀2.03.04.01.0高危受試者(生存百分比)

氟伐他汀 844(100.0) 703(84.2) 666(80.9) 647(80.2) 250(78.3)

安慰劑 833(100.0) 686(83.6) 642(78.8) 610(76.1) 228(72.6)MACE,主要不良心臟事件.P=0.012722%SerruysPW.JAMA;2002:287:3215–22

LIPS是第一個在首次進行PCI成功患者中使用他汀類藥物前瞻性的試驗LIPS試驗表明使用來適可?,80mg/天可以減少PCI成功患者心血管事件的危險性LIPS試驗支持在PCI術后患者早期使用來適可?進行降脂治療根據LIPS的結果，來適可?

成為他汀類藥物中第一個被美國FDA批準用于心臟導管手術后二級預防的他汀糖尿病患者的調脂治療糖尿病血脂異常的特征是TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常，sLDL升高糖尿病患者調脂目標仍然以LDL-C為主要目標無明確冠心病（高危）<100mg/dl；如果基線LDL-C<100mg/dl，是否用藥根據臨床判斷合并心血管病（極高危）<80mg/dl或較基線降低30-40%中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.氟伐他汀降低糖尿病患者MACE風險51％10095600908580756570012345時間(年)無MACE生存率(%)無糖尿病,安慰劑(n=751)無糖尿病-氟伐他汀(n=724)糖尿病安慰劑(n=82)糖尿病氟伐他汀(n=120)ArampatzisCA.AmHeartJ.2005;149:329-35

51%MACE,主要不良心臟事件.代謝綜合征患者具有多重心血管

危險因素腹部肥胖腰圍男性>90cm；女性>85cm血TG≥1.7mmol/L(150mg/dl)血HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)血壓≥130/80mmHg空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或糖負荷后2h血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)或糖尿病史中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.代謝綜合征的調脂治療代謝綜合征血脂異常的特征是TG升高，HDL-C降低，sLDL升高代謝綜合征患者調脂目標TG<1.70mmol/l(150mg/dl)HDL-C≥1.04mmol/l(40mg/dl)結合綜合危險評估，根據危險分層，采用調脂措施中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.氟伐他汀降低代謝綜合征患者MACE發生率代謝綜合征患者應用氟伐他汀調脂。30項雙盲、隨機、安慰劑或氟伐他汀對照研究匯總分析，干預時間至少6周，氟伐他汀劑量20,40,80mg/d（氟伐他汀組N=1129，安慰劑組N=1065）27.2%MACE,主要不良心臟事件.WinklerK,etal.ClinicalTherapeutics2007;29(9):1987-2000.他汀類藥物治療關注焦點（1）強化達標概念積極提高他汀的治療率中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.諸駿仁，立足我國實際制定和推廣血脂異常防治指南，中華心血管病雜志2007;35:385-386他汀類藥物治療關注焦點（2）關注他汀的安全性中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.諸駿仁，立足我國實際制定和推廣血脂異常防治指南，中華心血管病雜志2007;35:385-386他汀類藥物常見不良反應肝臟轉氨酶升高0.5-2%劑量依賴性他汀禁忌：膽汁淤積和活動性肝病肌痛、肌炎、橫紋肌溶解頭痛，失眠，抑郁消化不良，腹瀉，腹痛，惡心等消化道癥狀中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.他汀類藥物不良反應發生率00.51.01.5后者AEs較少2.0

前者AEs較少SilvaMetal.ClinicalTherapeutics2006;28:26-35比較 OR p氟伐他汀/阿托伐他汀

0.260<0.001普伐他汀/阿托伐他汀

0.506<0.001氟伐他汀/普伐他汀

0.536<0.001普伐他汀/辛伐他汀

1.0050.979氟伐他汀/辛伐他汀

0.5840.101辛伐他汀/阿托伐他汀

0.5660.048他汀類藥物相關性肌病定義肌痛：肌肉疼痛或無力，無肌酸激酶（CK)升高肌炎：肌肉癥狀＋CK升高橫紋肌溶解：肌肉癥狀＋CK升高（≥10ULN)+肌酐升高發生率在安慰劑對照試驗中，不同他汀類藥物肌肉不適的發生率不同一般在5%左右中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.他汀相關肌病的高風險人群高齡患者（尤其大于80歲，女性多見）體型瘦小，虛弱多系統疾病（慢性腎功能不全，尤其是糖尿病導致的慢性腎功能不全)合用多種藥物圍手術期合用以下特殊藥物和飲食劑量過大中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.TherateofoccurrenceofmuscularsymptomswithhighdosagestatintherapyvarieddependingonthestatinLescol?XLtreatmentwasassociatedwithasignificantlylowerriskofmuscularsymptomscomparedwithpravastatin,atorvastatinandsimvastatin他汀類藥物劑量出現肌肉癥狀的比例危險比?[95%CI]P值?

普伐他汀40mg/天10.9%1阿托伐他汀40–80mg/天14.9%1.28[1.02–1.60]0.035辛伐他汀40–80mg/天18.2%1.78[1.39–2.29]<0.0001氟伐他汀80mg/天5.1%0.33[0.26–0.42]<0.0001PRIMO研究：大劑量他汀

肌肉不良反應發生率BruckertBetal.CardiovascularDrugsandTherapy2006；19：403-414N=7924他汀嚴重不良反應與大劑量或藥物合用密切相關單用標準劑量的他汀類藥物治療，很少發生肌炎，但當大劑量使用或與其他藥物合用時，肌炎的發生率增加多數他汀類藥物由肝臟細胞色素P-450進行代謝，因此，同其他與CYP藥物代謝系統有關的藥物同用時會發生不利的藥物相互作用中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.與他汀代謝有關的細胞色素同工酶P450系統及其誘導劑和抑制劑CYP3A4（大多數藥物的代謝途徑）CYP2C9他汀誘導劑抑制劑他汀誘導劑抑制劑阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀苯妥英苯巴比妥巴比妥類利福平地塞米松環磷酰胺卡馬西平曲格列酮金絲桃酮康唑，伊曲康唑氟康唑，紅霉素克拉霉素，阿齊霉素