基于醫院信息系統降低特殊使用級抗菌藥物使用率醫務科

內

容

提

要1 背景介紹2 活動步驟3 現狀分析4 質量持續改進背

景

一世界衛生組織發布全球的首份抗生素耐藥性的監測報告，稱抗生素危機將比上世紀80年代的艾滋病疫情更加嚴重。據統計，我國人均使用抗生素的劑量高達美國人均量的十多倍，是抗生素第一大國。【今天不采取行動，明天可能就無藥可用！】背景二：濫用抗菌藥物危害誘發細菌耐藥

損害人體器官浪費醫藥資源導致二重感染..背

景

三醫院評審標準

第一章

堅持醫院公益性

第二章

醫院服務

第三章

患者安全

第四章

醫療質量安全管理與持續改進

第五章

護理管理與質量持續改進

第六章

醫院管理

第七章

日常統計學評價指標P計劃D實施C確認A處置活動步驟1、選定主題2、擬定活動計劃書3、現狀把握4、目標設定

5、原因分析6、對策擬定7、對策實施及檢討8、效果確認有效果9、標

準

化10、檢討與改進無效果Ｐ—擬定活動計劃書我們的計劃書.....

計劃 實際實施時間項目2015年2016年11月12月1

月2

月3

月4

月5

月6

月7

月8

月9

月10月主題選定

.....

計劃擬定

...

現況把握

..

目標循證

原因解析

..

.....

改進的方案

對策實施

....................

效果確認

......

標準化

.

檢討改進

.

成果發表

..

P—現狀把握2015年全院藥物費用情況抗菌藥物總費用20%非抗菌藥物總費用80%P—現狀把握P—現狀把握抗菌藥物使用未實行分級管理，特殊使用級抗菌藥物會診率幾乎為零。P—現狀把握2015年抗菌年抗菌藥物臨床使用現狀2015年1-10月抗菌藥物使用強度7063.8760 59.7157.86 57.8258.625040302010054.6151.1154.0752.2654.341月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月使用強度 國家標準P—現狀把握2015年全院抗菌藥物用量排名前十分布情況

1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月合計百分比累計百分比特殊級抗菌藥物1221111111121212限制使用級抗菌藥物7667777788707082非限制使用級抗菌藥物22222222111818100合計10101010101010101010100100

P—原因分析工作忙缺乏有效監管機制人員抗菌藥物使用指征及使用劑量把握不嚴存在利益驅動基礎知識不扎實醫務科部分疑難病例難以診治科主任授權管理體系未建立管理意識不強 工作忙部分科主任管理經驗

不足不熟悉抗菌藥物的使用規范規范使用抗菌藥物意識不強管床醫師部分人員責任心不強特使

殊用

級不

抗考核未落實工作量大存在多科治療其他人員少培訓不到位患者病情復雜他人影響辦公地點擁擠環境嘈雜信息化建設滯后規范菌藥物P—目標設定目標：降低特殊級抗菌藥物使用比例改善前，每周期特殊級抗菌藥物使用比例為5.45%改善幅度50％目標值＝現況值－改善值＝現況值－（現況值×改善幅度）

＝5.45－（5.45×50％）＝2.73P—對策擬定whatwhyhowwho決策判定whenwhere主題重要原因對策擬定負責人可行性效果性自主性總分實施日期地點規范抗菌藥物臨床應用管理對抗菌藥物的使用規范不熟悉由藥學部與醫務科組織培訓，并進行考核彭官良許曉林張永華50282199是2016年5月會議室缺乏有效監管機制上線抗菌藥物分級管理系統、抗菌藥物會診管理系統、處方點評系統張

科

奚

煒

許曉林

張永華

王

昆504835133是2016年2月-2016年6月全院授權管理體系未建立制定抗菌藥物分級授權管理體系張

科

韓水芳

許曉林

張永華

周

宇483228108是2016年8月科室D—對策實施一“抗菌藥物應用與管理”培訓、考核D—對策實施二制定分級管理制度與分級管理目錄D—對策實施三根據培訓考核結果對醫師進行分級授權D—對策實施四上線抗菌藥物分級管理系統D—對策實施五上線特殊級抗菌藥物會診管理系統C—效果確認一2016年1-10月抗菌藥物使用比例70.00%60.00% 59.96%58.78%57.70%56.51%55.42%57.01%56% 56.42%54.26%52.12%50.00%40.00% 40.27% 40.54%30.00%20.00%36.31%34.99%34.26%32.90%33.76%33.39%31.66%30.09%15.30%13.75% 13.48% 13.49% 13.10% 12.78% 12.67%11.99% 11.99% 12.06%10.00%0.00%1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月門診比例 急診比例 住院比例 “三甲”門診標準 “三甲”急診標準 “三甲”住院標準C—效果確認二2016年1-10月特殊級抗菌藥物使用比例9.00%8.00%7.70%7.42%7.30%7.00%6.00%6.97%5.35%5.00%4.44%4.27%4.00%3.00%2.00%1.77%1.00%0.00%0.96%0.88%1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月C—效果確認三出院患者抗菌藥物使用量（累計DDD數）出院患者特殊使用級抗菌藥物使用量（累計DDD數）85000800009000800070006000750005000400070000300020006500010006000002015年4季度

2016年1季度

2016年2季度

2016年3季度2015年4季度 2016年1季度 2016年2季度 2016年3季度C—效果確認四2015年與2016年特殊級抗菌藥物使用比例比較8.00%7.00%6.00%5.00%4.00%3.00%2015年2016年2.00%1.00%0.00%1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月C—效果確認五特殊使用級抗菌藥物使用會診情況2016年8月9月10月會診例數368252165不通過例數631通過率（%）98.3798.8199.40C—效果確認六目標達標率=(改善后-改善前)/(目標值-改善前)×100％=（1.20-5.45）/（2.73-5.45）×100%=

4.25/2.72×100%=

156.25%A——檢討與改進問題暴露與持續改進信息系統中實行抗菌藥物分級管理后，存在下級醫師冒用

上級醫師工號的情況！特殊使用級抗菌藥物使用比例下降明顯，但是限制級抗菌藥物使用比例仍然較大。抗菌藥物管理考核體系不完善。未來工作的展望醫生（Doctor）臨床藥師Clinical

pharmacist程序員（Programmer）抗菌藥物合理使用醫務管理者（Administrator）項目部門：醫務科

匯報人：XX 運行時間：2018年10月—2018年12月科室簡介醫務科主任（楊召伍）醫患辦公室主任、醫務科副主任（XX）醫務科副主任（XX）XX市人民醫院醫務科現有工作人員7人。主要負責醫院醫政、醫療質量、醫療安全管理工作，具體工作內容涉及醫療質量管理、醫患協調、院內外會診、臨床科室間工作協調以及大量臨時性上級部門交辦任務。醫務科遵循基于臨床現狀、健全規章制度、保障患者權益的工作原則，形成了以“管理、協調、服務、溝通”為宗旨的工作理念。匯報內容

CONTENTSP 計劃階段DCA實施階段檢查階段處理階段同舟共濟，真抓實干P

同舟共濟，真抓實干計劃階段選題背景?

通過國家衛生健康委醫院管理研究所專家輔導發現以下問題：1、醫院無高風險診療操作授權管理文件和目錄；2、醫院對高風險診療操作無監督管理。同舟共濟，真抓實干選題背景2018版《醫療技術臨床應用管理辦法》第十六條

醫療機構應當建立

本機構醫療技術臨床應用管理制度，包括目錄管理、手術分級、醫師授

權、質量控制、檔案管理、動態評估等制度，保障醫療技術臨床應用質

量和安全。同舟共濟，真抓實干選題依據依據《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》4.3.5.1★“實行高風險技術操作的衛生技術人員授權制度”條款要求，完善我院高

風險授權工作。同舟共濟，真抓實干項目定義?

定義：高風險診療操作是指科室認定，該操作在臨床應用中隨時會導致患者出現

生命危險或致殘風險。從事操作的醫師及護士應在授權范圍內實施高風險

診療操作。?

目標值監測：授權率=實授權人數/應授權人數×100%同舟共濟，真抓實干CQI小組成立針對檢查中存在的問題，我們成立了提高高風險診療操作授權率CQI小組：組職務 姓名 職務 職責組長 XX 醫務科副主任 活動組織、決策、協調副組長 XXX 心胸甲乳外科主任 活動指導、監督、數據收集秘書 XXX 醫務科科員 PPT制作、拍照、會議記錄、數據收集組員 XX 醫務科科員 對策實施、數據收集組員 XX 麻醉科醫師 對策實施、數據收集組員 XX

介入微創診療室醫師 對策實施、數據收集組員 XX 人力資源科副科長 對策實施、數據收集組員 XX 腎內、風濕科醫師 對策實施、數據收集同舟共濟，真抓實干活動計劃表示計劃線

———— 表示實施線 制表人：XX 制表時間：2018年10月9日

小組成員通過會議討論依據PDCA方法使用甘特圖制定了活動計劃，使我們實時有效地掌握了項目進度情況同舟共濟，真抓實干提高高風險診療操作授權率計劃實施表階段周數項目2018年9月30號-2018年12月29日

10月份11月份12月份

第1周第2周第3周第4周第5周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周負責人P=30%主題選定

XX成立小組

制定計劃

現狀調查

目標設定

原因分析

對策擬定

D=40%對策實施

C=20%效果確認

A=10%標準化

持續改進

XX

現狀調查根據國家衛生健康委醫院管理研究所專家初次輔導反饋我院對高風險診療

操作授權0例，授權率為0%，我院無高風險診療操作授權管理文件及目錄，未對高風險診療操作進行授權，需要改進。同舟共濟，真抓實干設定目標值根據《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》條款、《醫療技術臨床應用管理辦法》第十九條

醫療機構應當依法準予醫務人員實施與其專業能力相適應的醫療技術，并為醫務人員建立醫療技術臨床應用管理檔案，納入個人專業技術檔案管理。將我院高風險診療操作授權率目標設定為100%。同舟共濟，真抓實干組員會議小組成員通過頭腦風暴，得出影響高風險診療操作授權率的因素原因分析影材料 人員 響未

作

為

科

室

質

量

與

安

全

監

測

指標未作為科室主

任績效考核指

標職能部門管理與臨床工作脫節未作為醫院質量與安全監測指標職能部門未落實監管科室管理未規管理人員缺乏職能部門無高風險

管理經驗無高風險診療操作授權審批程序臨床人員無風險意識對醫療技術管理不重視無高風險診療操作的資格許可授權制度高風險診療操作授權率的管理范化制度因素制圖人：XX制表時間：2018年10月20日同舟共濟，真抓實干要因評分表說明：全體組員經過5、3、1評分法進行評分，組員7名，每項總分為35分，根據80/20原則選擇28分及以上的為要因。同舟共濟，真抓實干序號原因組員1組員2組員3組員4組員5組員6組員7總分要因確認采納1對醫療技術管理不重視555555535★√2臨床人員無風險意識555111321

3無高風險診療操作授權審批程序555355331★√4無高風險診療操作的資格許可授權制度555555535★√5職能部門無高風險管理經驗553335529★√6職能部門管理與臨床工作脫節533333323

7職能部門未落實監管555355331★√8科室管理未規范化333333321

9管理人員缺乏331131315

10未作為科室質控檢測指標555531125

11未作為科室主任績效考核指標313111111

12未作為醫院質量與安全監測指標515511119

真因驗證通過對全院25個有高風險診療

操作的科室，每個科室發放4張

調查問卷的形式進行真因驗證。同舟共濟，真抓實干真因驗證同舟共濟，真抓實干項目頻次百分比累計百分比無高風險診療操作的資格許可授權制度5050%50%職能部門未落實監管1717%67%對醫療技術管理不重視1313%80%無高風險診療操作授權審批程序1212%92%職能部門無高風險管理經驗88%100%合計100100%100%真因驗證由柏拉圖可確定真

因為：無高風險診療操作的資格許可授權制度、職能部門未落實監管、對醫療技術管理不重視。根據各要因出現頻率的高低，繪制柏拉圖同舟共濟，真抓實干對策擬定同舟共濟，真抓實干What主題Why要因How對策Who負責人When執行時間Where執行地點制度無高風險診療操作的資格許可授權制度。制定高風險診療操作的資格許可授權

制度；院級、科級培訓。XX2018年10月29日—2018年11月16日醫務科、心胸甲乳外科、腎內風濕科管理職能部門未落實監督①醫務科根據高風險診療操作的資格

許可授權制度制定督導查檢表，每季

度對高風險診療操作科室進行檢查。

②將檢查結果以督導表形式反饋給問

題科室，要求限期整改。XXXXXX2018年11月19日—2018年11月23日醫務科人員對醫療技術管理不重視對職能部門管理人員進行培訓，提高

對醫療技術管理的重視度，鞏固制度

落實、督查力度XXXX2018年11月26日—2018年12月7日醫務科D

同舟共濟，真抓實干實施階段對策實施對策一1.學習《同濟醫院醫療管理制度及醫務人員崗位職責匯編》。2.醫務科內開會討論起草高風險診療操作的資格許可授權制度。《同濟醫院醫療管理制度及醫務人員崗位職責匯編》召開科內會議擬定高風險診療操作的資格許可授權制度高風險診療操作的資格許可授權制度同舟共濟，真抓實干對策實施對策一3.各科室質量與安全質量小組根據科室技術水平擬定科室高風險診療操作目錄，提交醫療質量與安全管理委員會討論審批，最后進行相關科室會簽定稿。4.進行院級培訓同舟共濟，真抓實干對策實施對策一對全院科室主任、護長進行高風險診療操作的資格許可授權制度培訓后考核，考核合格率為100%。培訓考核同舟共濟，真抓實干對策實施對策一 科級培訓同舟共濟，真抓實干對策實施對策二-1 每季度對高風險診療操作科室進行檢查同舟共濟，真抓實干對策實施對策二-2 下達整改督查表對問題科室及時下達督查表，要求科室限期整改，加強科室對高風險診療操作管理的重視，保證制度得到更好地實施

，提高執行率。同舟共濟，真抓實干對策實施對策三醫務科組織科內學習國家法律法規和政策制度，通過科內培訓增加理論知識儲備，提高要管理人員對高風險診療操作的管理意識及重視度。醫務科科內培訓同舟共濟，真抓實干C

同舟共濟，真抓實干檢查階段效果評價同舟共濟，真抓實干效果評價依據醫院《高風險診療操作的資格許可授權制度》規范化管理要求，我院對臨床、醫技科室醫務人員進行高風險診療操作完成的授權率100%。同舟共濟，真抓實干人高風險診療操作授權人數對比表人數項目2018年10月份前授權人數2018年10月份前應授權人數2018年12月份授權人數2018年12月份授權率高風險診療操作0179179100%A

同舟共濟，真抓實干處理階段標準化制定《高風

險診療操作的資

格許可授權制度》，明確相應審批、授權流程，

規范化管理高風險診療操作。通過一個循環的PDCA，我們制定醫院高風險診療操作授權標準化流程同舟共濟，真抓實干持續改進同舟共濟，真抓實干持續改進1.經督查發現，在高風險診療操作授權過程中的有個別醫師超授

權范圍實施高風險診療操作。2.對高風險診療操作實施動態授權及考核再授權。運用PDCA循環提高高風險診療操作授權準確率納入下一個PDCA循環同舟共濟，真抓實干感謝聆聽同舟共濟，真抓干同舟共濟，真抓實干運用FOUCS-PDCA管理工具減少急診患者退號率醫務處 急診科01關于我們01 關于

FOCUS–PDCAF—發現問題聚

O—成立改進小組 改焦問C—明確先行流程和規范善問題

U—出現問題的根本原因分析S—選擇可改進的流程題02“F”:發現問題02選題背景急診科是醫療機構的窗口之一，直接影響患者對醫院的整體評價。急診患者就診及時性是影響患者滿意度的重要因素。退號是發生在國內醫院的普遍現象，反映了服務質量所存在的問題。減少急診退號率能有效提高服務質量，樹立良好的社會形象。通過各種方法的改善和干預 減少急診患者退號率02 關于主題活動主題：減少急診患者退號率名詞解釋 指在急診診療過程中由于各種原因引起退號的發生率計算公式急診患者退號率急診退號人數同期急診掛號人數×

100%02 “F”階段：發現問題根據2015年第三季度（7—9月）HIS系統急診掛、退號數據進行統計分析2015年總掛號人數退號總人數退換號率（%）7月43193117.208月41122175.289月38552295.89合計122867576.1603“O”階段：成立CQI小組03 成立CQI小組職務 姓名 職稱 所屬部門/職務組長 副主任醫師 醫務處/主任

副主任醫師 急診科/主任副組長 副主任醫師 急診科/副主任

主管護師 急診科/護士長組員

住院醫師 醫務處/干事

住院醫師 醫務處/管理員 副主任醫師 急診科/責任主治 副主任醫師 急診科/責任主治小組成員合計8人04“C”階段：明確現狀及設定目標04 現狀流程圖患者掛急診號順利診治 退

號掛號窗口直接更換科室換

號掛號窗口直接更換科室離

院醫生簽字說明退號原因導醫臺登記掛號窗口辦理退號手續04 數據收集807060504030201000時

1時

2時

3時

4時

5時

6時

7時

8時

9時

10時

11時

12時

13時

14時

15時

16時

17時

18時

19時

20時

21時

22時

23時急診退號人數主要集中于18:00—23:0004 數據收集我院對退號有嚴格的管理規定患者掛號后到醫生診室未就診的，所有退號都要寫明退號原因，醫生簽字，并在導醫臺進行登記后方可在掛號處辦理退費手續。2015年7月—9月退號原因統計表月份總退號人數等候時間長患者自身原因掛錯號藥房沒藥不能做檢查不能診治人數比例%人數比例%人數比例%人數比例%人數比例%人數比例%7月31112841.069430.233310.61185.79227.07165.148月2178539.176831.342812.90104.6141.842210.149月2299641.926528.382611.35135.68114.80187.8604 數據收集編號退號原因退號人數累計百分比（%）1等候時間長30940.822患者自身原因22770.813掛錯號8782.234不能診治5689.695藥房沒藥4195.116不能做檢查37100.00合計757

04 改善前柏拉圖500 100.00%95.11%89.69% 90.00%40082.23%80.00%70.81% 70.00%309300 60.00%20022740.82%50.00%

40.00%

30.00%100 87 20.00%5641 37 10.00%0 0.00%1 2 3 4 5 6人數04 結論經過統計分析得出引起急診退號發生的原因有六個方面，根據柏拉圖二八法則得出主要原因有兩個：超濾過多過快01 等候時間過長主要原因02 患者自身原因04 目標設定目標改善前退號發生率為6.16%設立總目標值為=3.11%通過查檢表做了觀察，得出血液透析過程中低血壓發生的原因有六個方面，根據柏拉圖二八定律得出主要的導致原因有兩個：10.005.00超濾過多過快下降50%6.163.110.00現況值目標值01 改善幅度=50%05“U”階段：問題的根本原因分析05 要因分析患

者 醫護人員 單位時間內病人集中恐懼人員缺乏情緒因素起病急焦慮病情復雜病人流量大工作熱情不高缺乏耐心，解釋不到位心理等候時間較長短時間確診難度大服務態度欠佳為何急診患者退號率高病情重經濟因素病種繁多顧及不到患者的心理感受工作制度不完善診室少科室間溝通協調不到位工作流程不完善服務設施和條件不能滿足病人需求管

理環

境候診人多，環境嘈雜05 要因分析解決問題點減少急診退號的發生率治標問題點心理等候時間長缺乏耐心，解釋不到位 患者情緒緊張過渡問題點工作制度、流程不完善治本問題點人員缺乏 服務條件設施不足06“S”階段：選擇流程改進的方案06 改進方案注：8位組員就迫切性、可行性、經濟型三個維度進行評分，評分標準：優5分，良3分，差1分，滿分為120分，根據二八法則，96分以上的對策為最終選定。What問題Why主要原因How對策擬定評價選定when實施日期who負責人對策編號迫切性可行性經濟性總分等候時間長人員缺乏增設全科夜診363834108?2016年3月

對策一增設神經內科夜診363636108?2016年3月

對策一服務條件不足調整相關科室布局383438110?2016年5月

對策一工作制度、流程不完善完善綠色通道制度、急診分診制度28302886

進行有效排班，延長急診白班工作時間363832106?2016年5月

對策二服務態度欠佳加強培訓，注重責任心的培養30303494

與績效掛鉤，提高患者滿意度28263084

患者自身原因心理等候時間較長提高工作效率，及時滿足病人心理需求343432100?2016年3月

對策二情緒因素增加醫患溝通技巧28362892

07“P”階段：計劃擬定07 對策擬定時間活動項目2015.11-122016.12016.22016.03-062016.07-092016.10負責人管理工具地點第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周查找問題

頭腦風暴急診科

成立小組

頭腦風暴教學樓電子閱覽室

明確現有問題

流程圖急診科

目標設定

頭腦風暴教學樓電子閱覽室

根本原因分析

魚骨圖教學樓電子閱覽室

對策擬定

PDCA教學樓電子閱覽室

對策實施

PDCA急診科

效果確認

柏拉圖急診科

標準化

PDCA急診科

檢討及改進

頭腦風暴教學樓電子閱覽室

08“D”階段：對策實施08 對策實施對策一對策名稱增設全科醫學科、神經內科夜診，調整科室布局主要因急診科人員缺乏對策內容1、根據全科醫學科診療特點，增設全科醫學科夜間門診解決急診內科病人量大的問題；2、腦血管病起病急，病情重，增設神經內科夜間門診；3、因急診空間有限，撤銷急診主任辦公室，增設急診診室。P對策實施實施負責人：

實施地點：急診科實施時間：2016年3月起DA對策處置（1）經由效果確認該對策為有效對策。

（2）將上述內容納入標準化

C 對策效果全科醫學科、神經內科夜間診療人數占急診科夜間掛號人數的21.66%

項目7月8月9月合計

全科醫學科夜間診療人數3585345241579

神經內科夜間診療人數655939

急診科18:00-24:00掛號人數262824242239729108 對策實施實施日期：2016.06.09

負責人：姓名對策二對策名稱進行有效排班、提高工作效率主要因工作制度及流程不完善、患者心理等候時間長對策內容1、完善相關工作制度，進行有效排班，延長急診白班工作時間；2、定期對醫護人員進行專業技能、醫患溝通技巧及人文關懷相關知識培訓與考核；3、優化工作流程，完善優質服務措施，醫生統一正裝上班，提高患者滿意度。P對策實施實施負責人：

實施地點：急診科實施時間：2016年5月起DA對策處置（1）經由效果確認該對策為有效對策。

（2）將上述內容納入標準化C 對策效果項目 改善前 改善后急診患者退號率 6.16% 4.08%09“C”階段：效果確認09 有形成果改善后數據2016年總掛號人數退號總人數退換號率（%）7月47502134.488月49812014.049月45521693.71合計142835834.0809 有形成果改善后柏拉圖50096.40%100.00%90.39% 90.00%40077.87%80.00%

70.00%30057.98%60.00%50.00%200 175163 40.00%48.39% 116 30.00%100 73 20.00%3521 10.00%0 0.00%1 2 3 4 5 6等候時間長 患者自身原因 掛錯號 不能診治 藥房沒要 不能做檢查次數09 無形成果系列11系列258423217036 45注：由CQI小組

8人評分，每項每人最高5分，最低1分評價項目活動前活動后活動成長正/負向合計平均合計平均和諧程度253.1324.00.9

積

極

性303.8374.60.8

責

任

感283.5364.51.0

溝通配合222.8324.01.2

愉

悅

感253.1354.41.3

凝

聚

力263.3364.51.2

解決問題能力283.5334.10.6

管理工具的應用202.5374.62.1

09 無形成果個

人

價

值提供展示自我才能的平臺，極大地體現了個人價值，提升了自信心凝

聚

力團隊的凝聚力大大加強，帶動了整個科室的工作效率病

人

滿

意

度患者滿意度提高，病患對醫院更加的信任10“A”階段：標準化10 標準化01流程標準化，經驗推廣通過成果匯報等方式將經驗推廣至全院03ACTION標準化02將整個流程制度化，確保穩定運行進一步總結，發掘本次循環中尚未解決的問題，轉到下個PDCA0411檢討與改進11 檢討與改進01 檢討與改進一在醫院及科室不斷壯大的情況下，積極擴增醫務人員，儲備人才02

檢討與改進二

加強急診分診管理，提高工作效率加強培訓，提高溝通技巧，努力構建03 檢討與改進三和諧醫患關系，提高群眾滿意度不足之處懇請大家批評指正感謝大家的聆聽降低輔助用藥不合理使用率醫務科

藥學部靈藥圈簡介常規開展各項臨床藥學工作臨床藥師規范化培訓帶教師資3人完成國家臨床藥師規范化培訓5人現有7名成員，其中臨床藥師5名，醫務處人員2名積極參加業務學習及各項交流培訓圈名寓意臨床藥學的成員創建了這個圈，“臨藥”與“靈藥”基本同音靈感來自于電影《愛情與靈藥》希望臨床藥學如同一顆靈藥，充分發揮其在臨床和患者中的作用，助患者康復臨床藥學如一劑“靈藥”，為藥學發展注入新的活力靈藥圈圈徽白色藥片代表“靈藥”，諧音“臨藥”，綠葉象征臨床藥學事業迅速發展。愛心代表臨床藥師的一顆為患者服務的誠摯之心最外面的圓圈象征醫院大力支持藥學發展，愛護藥學部每個人上期活動回顧活動主題：提高臨床藥師藥學知識儲備

標準化項目本期活動QCC活動的步驟主題選定擬定活動計劃書現狀把握目標設定解析對策擬定對策實施與檢討標準化檢討與改進有效果計

劃Plan實

施

Do確認

Check處置Action無效果效果確認主題選定主題評價表√主題選定主題評價表序號主體評價題目上級政策可行性迫切性圈能力總分選定1

降低輔助用藥不合理使用率2524231486

2

提高血藥濃度監測結果干預率2318181170

3

提高醫囑點評質量2121202082

4

促進輔助用藥合理使用2520191478

5

提高不良反應上報合格率2522201178

評分辦法分數/評價項目上級政策可行性迫切性圈能力

1沒聽說過不可行次迫切需要多個單位配合

3偶爾告知可行迫切需要一個單位配合

5常常提醒高度可行極迫切能自行解決

本期活動主題降低輔助用藥不合理使用率本期時間：2017年3月至7月輔助用藥管理強化措施，提高輔助性、營養性等高價藥品臨床合理使用水平。（一）完善輔助性、營養性等高價藥品管理制度。（二）規范輔助性、營養性等高價藥品使用要求。（三）擴大臨床路徑管理病種范圍。（四）嚴格輔助性、營養性等高價藥品超標使用審核程序。（五）加強輔助性、營養性等高價藥品使用點評。輔助用藥相關定義是指在藥品說明書或臨床診療指南中對某種疾病的作用明確為輔助作用的藥物。輔助藥物有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增加其療效的藥物；或有助于疾病或功能紊亂的預防和治療的藥品。單用此類藥物，不能達到治療該疾病的目的。提高醫療服務質量，提高合理用藥水平。醫院實現對輔助用藥的規范化管理、提升藥學服務質量、有效提高科室成員參與管理的意識和對管理制度的執行力。科室提高工作效率，增強團隊凝聚力，醫藥人員攜手共進。同仁保證用藥安全、有效、經濟、適當。患者鞏固藥學知識，增強實踐能力，通過平臺體現個人價值。培養藥師問題意識和解決問題的能力。圈員主

題

意

義品管圈活動計劃甘特圖月份周次

步驟2017年3月2017年4月2017年5月2017年6月2017年7月2016年8月負責人1

周2

周3

周4

周1

周2

周3

周4

周1

周2

周3

周4

周1

周2

周3

周4

周1

周2

周3

周4

周1

周2

周3周4周主題選定

活動計劃擬定

現狀把握

目標設定

解析

對策擬定

對策實施與檢討

效果確認

標準化

檢討與改進

成果匯報

現狀把握統計2017年1~2月我院消耗量排名前三的輔助用藥。抽取該三種輔助藥品使用量排名前二的科室各50份病歷，共300份病例。臨床藥師與臨床醫師對300份病歷進行初步點評與統計。各科室不合理使用率及原因匯總。輔助用藥不合理使用率（%）=不合理病歷數*100/總病歷數奧美拉唑、單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉及前列地爾點評依據2010年《單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉鹽注射液（GM1）-治療腦、脊髓損傷患者的專家共識》《預防性應用質子泵抑制劑指導意見》《應激性潰瘍防治專家建議（2015版）藥品說明書等現狀把握現狀把握：2017年1~2月份各藥物使用情況統計藥品不合理項目不合理病例數適應癥不適宜溶媒不適宜用法用量不適宜藥品劑型及給藥途徑不適宜聯合用藥不適宜重復用藥有配伍禁忌或不良相互作用奧美拉唑452682020375單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉350400152278前列地爾152560000072不合理病歷總計225不合理使用率：75%不合理項目

不合理例數

占比（%）

累積百分比用法用量不適宜16850.3050.30%適應癥不適宜9528.4478.74%溶媒不適宜278.0886.83%藥品劑型及給藥途徑不適宜205.9992.81%聯合用藥不適宜175.0997.90%有配伍禁忌或不良相互作用51.5099.40%重復用藥20.60100.00%總計334100.00—活動前：2017年1~2月份輔助藥物使用情況統計輔助藥物不合理使用改善前柏拉圖分析：根據該表得到的數據，用法用量及適應癥不適宜兩項累計占78.74%。依據柏拉圖80/20定律，將該兩項列為本期活動的改善重點。圈能力估算圈員工作年限能力值學歷能力值主題改善能力值品管圈經驗值圈能力吳曉麗180806010——王經緯75806010——吳曉麗270806010——朱虹65806010——秦海艷80606010——印文7060605——王兆宇63806010——均值71.8674.29609.2978.31圈能力=工作年限能力值*0.4+學歷能力值*0.3+主題改善能力值*0.3+品管圈經驗值目標設定目標值＝現況值-（現況值×改善重點×圈能力）目標值＝75%-（75%×78.74%×78.31%）＝28.75%目標設定目標值＝現況值-（現況值×改善重點×圈能力）目標值＝75.00%-（75.00%×78.74%×78.31%）＝28.75%61.67%輔助藥物不合理使用率高醫務人員責任心不強醫生藥師自身知識水平有限對藥品不熟悉受利益驅使對藥學知識了解不足不注重知識更新工作繁忙聽信廠家宣傳參考依據不足缺乏相應的指南共識說明書不夠詳細工具書少未定期更新書籍醫院監管輔助藥物管控力度不夠合理用藥考核少用藥依據少獎懲措施不到位合理用藥培訓少其他輔助藥物品種多藥企不適當宣傳解析與真因驗證干預力度小與醫生溝通少真因驗證查檢表醫師、藥師、護理人員及管理人員各25人，進行調研。真

因

驗

證真因合理用藥培訓少藥師干預時專業知識水平有限藥師對輔助藥物干預較少醫師對輔助藥品使用不熟悉對策擬定問題點原因分析對策方案評價總分采行提案人負責者實施時間對策編號可行性經濟性效益性輔助藥物不合理使用率高藥師知識水平有限，導致干預力度小定期開展業務學習，注重藥學基礎知識學習24142058★4.19-6.17一定期學習《診斷學》《內科學》等臨床基礎知識30301878★參加臨床科室的業務學習，培養臨床思維16102248★合理用藥培訓少臨床藥師定期對所在科室開展合理用藥講座26282276★4.24-6.17二規范培訓制度14181850定期組織人員考試22182464藥師對不合理用藥干預少增加處方、醫囑用藥合理點評，并及時將問題反饋至醫生30302686★4.19-7.31三利用醫囑審核系統，實現實時審方12301456醫生對藥學知識掌握不足定期編寫《藥物與臨床》，發布常見不合理用藥行為，宣傳藥物合理使用知識12301456臨床藥師定期對所在科室開展合理用藥講座26282276★4.24-6.17二對策實施一對策一對策名稱藥師定期開展各種形式的業務學習問題點藥師干預臨床用藥，自身知識水平有限改善前：臨床藥師每周四進行業務學習、自由在藥學情報資料室閱讀。對策內容：1、繼續每周一次業務學習；2、增加訂閱圖書和雜志量，提高更新頻率；3、開展包括合理用藥、文獻閱讀、病例分析、病例討論等形式的講課。4、參與臨床科室及院內外的繼續教育學習。對策實施︰1、每周輪流安排臨床藥師講解學習內容；2、每月專人負責更新情報資料室的雜志，以便學習藥學前言知識；3、臨床藥師每月開展一次文獻閱讀、病例討論；4、每周參與臨床科室的業務學習及院內外的合理用藥培訓。負責人：吳曉麗（大）實施時間：2017.04.15——2017.06.15實施地點：臨床藥學室、臨床科室對策處置：1、經由效果確認，該措施為有效措施2、根據實際情況調整學習時間。對策效果確認：1、書籍更新有每月一次變為每月兩次。2、業務學習與交流由每周一次變為每周兩次。3、內容形式多樣，學習熱情高漲。PDCA對策實施二對策二對策名稱臨床藥師定期為臨床醫生提供合理用藥信息問題點醫院合理用藥培訓少，醫生對藥學知識缺乏了解改善前：臨床藥師開展的合理用藥培訓少對策內容：1、臨床藥師定期開展合理用藥培訓2、根據醫院用藥情況，針對性開展某類藥物的合理用藥培訓3、重點開展輔助用藥的合理用藥培訓；4、定期編寫《藥物與臨床》，及時提供藥物信息。對策實施︰1、每位臨床藥師定期對所在科室開展合理用藥培訓，包括藥物相互作用、溶媒選擇、配伍使用等藥學知識；2、開展輔助藥物的合理使用培訓;3、每兩月編寫《藥物與臨床》，將最新的藥物警戒信息，我院合理用藥信息、ADR上報信息等;負責人：吳曉麗（小）實施時間：2017.04.15——2017.06.15實施地點：臨床藥學室，臨床科室對策處置：1、經由效果確認，該措施為有效措施2、臨床藥師于臨床科室每月至少開展一次合理用藥講座。對策效果確認：1、臨床藥師開展的合理用藥培訓增多PDCA對策實施三對策三對策名稱增加藥師對輔助用藥不合理的干預度問題點藥師對不合理用藥干預少改善前：臨床藥師僅通過事后的部分處方點評，參與臨床合理用藥。對策內容：1、增加處方、醫囑點評項目；2、實施點評后的反饋工作；3、增加醫囑審核系統，實現實時審核，及時干預。對策實施︰1、定期根據我院輔助用藥情況，開展不同種類的輔助用藥點評2、將點評結果及時反饋至相關科室，要求全科學習，并由科主任簽字確認。3、定期將點評結果上報醫務處及門診部。4、臨床藥師所在科室實施醫囑審核，實現事前有效干預，并建立有效的及時溝通機制，方便藥師與醫師線上溝通，及時解決問題。負責人：印文、王兆宇實施時間：2017.04.15——2017.06.15實施地點：臨床藥學室、醫務處、臨床科室。對策處置：1、圈員有效執行計劃，取得成效。2、規范點評與反饋流程，與醫生及醫務部門及時溝通，解決醫囑常見問題，促進合理用藥。對策效果確認：1、點評項目較前有所增長，且反饋工作有所體現，增加了干預率，同時也促進臨床醫師的學習。2、審方系統的上線，實現了實時的審方，及時攔截不合理用藥。PDCA效果確認有形無形活動后：2017年6月份輔助用藥使用情況統計效果確認—有形成果抽取活動前相同科室的相同輔助藥物6月份病歷50份，共300份病例。臨床藥師對300份病歷進行初步點評與統計。各科室不合理使用率及原因匯總。藥品不合理項目不合理病例數適應癥不適宜溶媒不適宜用法用量不適宜藥品劑型及給藥途徑不適宜聯合用藥不適宜重復用藥有配伍禁忌或不良相互作用奧美拉唾液酸四己糖神經節苷脂列地爾61024000031不合理例次總計3811635511—不合理病歷總數90不合理使用率為30%不合理項目

不合理例數（改善前）

不合理例數（改善后）

降幅用法用量不適宜1686362.50%適應癥不適宜953860.00%溶媒不適宜271159.26%藥品劑型及給藥途徑不適宜20575.00%聯合用藥不適宜17570.59%有配伍禁忌或不良相互作用5180.00%重復用藥2150.00%不合理例次總計33412462.87%不合理病歷總計2259060.00%活動前后輔助藥物使用情況統計效果確認—有形成果達標率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=（30-75）/（28.75-75）×100%=97.3%降低率=（改善前-改善后）/改善前×100%=(75-30）/75×100%=60%效果確認—有形成果達標率降低率效果確認—有形成果改善前后柏拉圖對比由圈員7人進行評分，每項最高分值10分，最低1分。統計平均分，畫出雷達圖。效果確認—無形成果項目改善前改善后總分平均總分平均品管手法223.14578.14解決問題能力324.57659.29積極性273.86527.43責任心385.43628.86溝通協作能力243.43598.43凝聚力375.29679.57類別

流程改善◆提升質量

臨床路徑作業名稱：輔助用藥臨床應用管理規定編號：QCC-1主辦部門：醫務處、藥學部

一、目的：為了進一步加強輔助用藥的管理，促進臨床醫生合理用藥，防止臨床輔助藥的過度使用，因病施治，減輕群眾醫藥費用負擔，結合本院實際，特制訂我院輔助用藥管理規定。二、適用范圍：藥學部及臨床科室三、說明：1、輔助用藥的定義是指在藥品說明書或臨床診療指南中對某種疾病的作用明確為輔助作用的藥物。輔助藥物有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增加其療效的藥物；或有助于疾病或功能紊亂的預防和治療的藥品。單用此類藥物，不能達到治療該疾病的目的。

2、輔助用藥合理應用的基本原則（1）醫師應按照藥品說明書中的適應癥、藥理作用、用法用量，結合患者病情和化驗指標制訂合理的用藥方案，在執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據病情和藥物特點進行必要檢驗和影像監測，并根據其變化情況及時修訂和完善原定的用藥方案。（2）醫師不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥。（3）醫師在用藥中應考慮藥物成本與療效比，可用可不用的藥物堅決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，降低藥品費用，用最少的藥物達到預期的目的。3、監督與管理（1）臨床藥學科定期開展用藥分析，每月對醫院輔助藥品進行點評；將存在問題的醫囑反饋至相關科室；并將結果上報醫務處；（2）醫務處定期對各臨床科室輔助藥物使用情況進行考核。四、附則

1、實施日期：2017年8月4日2、修訂依據：若管理規定有所變更時，則本標準隨之修正。修訂次數：1次核定朱虹審核吳曉麗王兆宇主辦人王昕雯印文修訂日期：2017年8月4日制定日期：2017年8月1日標準化（一）類別◆流程改善

提升質量

臨床路徑作業名稱：臨床藥師輔助用藥點評流程規定編號：QCC-2主辦部門：醫務處、藥學部

一、目的：為進一步規范輔助用藥的管理，促進輔助用藥合理使用。二、適用范圍：全院三、說明：

1、作業流程

2、作業內容

四、附則

1、實施日期：2017年8月4日2、修訂依據：若流程規定有所變更時，則本標準隨之修正。修訂次數：1次核定朱虹審核吳曉麗王兆宇主辦人王昕雯印文修訂日期：2017年8月4日制定日期：2017年8月1