抗菌藥物的合理應用

細菌耐藥—全球性困惑

抗感染——一個永恒的話題細菌耐藥—全球性困惑抗感染——一個永恒的話題細菌耐藥的現狀40年代純化獲得青霉素60年代研制成第一代頭孢菌素各種-內酰胺類抗生素廣泛應用于臨床真菌或機會菌特別是三代頭孢的廣泛應用，針對各種抗生素的耐藥菌顯著增多對抗耐藥的新藥的不斷研制開發細菌優勝劣汰，耐藥菌隊伍不斷壯大幾十年來抗生素的進一步開發VREMRSAAmpCESBLs目錄

病原微生物的分類耐藥機制抗菌素的分類合理使用抗菌藥物病原微生物的分類細菌（包括放線菌與奴卡菌）真菌病毒支原體、醫院體與立克次體螺旋體原蟲……臨床分離細菌的數量及監測結果2007年108137株細菌2008年160513株細菌革蘭陰性菌分布2007年74859株革蘭陰性菌分布2008年109657株革蘭陰性菌分布病原微生物的分類細菌（包括放線菌與奴卡菌）真菌病毒支原體、衣原體與立克次體螺旋體原蟲……革蘭陽性球菌微球菌科常見：葡萄球菌屬鏈球菌科鏈球菌屬常見：腸球菌屬

糞腸/鏈球菌，屎腸/鏈球菌（VRE）金葡菌（MRSA）表葡菌（

MRSE）凝固酶陰性(CoNS)/陽性葡萄球菌溶血葡萄球菌檸檬色葡萄球菌……A群鏈球菌化膿鏈球菌B群鏈球菌無乳鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌、D群鏈球菌……對所有β

-內酰胺類,對絕大多數的大環內酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、四環素類也耐藥,萬古霉素和替考拉寧極少耐藥MRSA：MethicillinResistantStaphylococcusAureus

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MSSA：MethicillinSensitiveStaphylococcusAureus

對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌MRSE：MethicillinresistantStaphylococcusEpidermidis

耐甲氧西林表皮葡萄球菌*耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSE）的含義：對所有b-內酰胺類(青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類)抗生素耐藥對絕大多數的大環內酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、四環素類也耐藥萬古霉素和替考拉寧極少耐藥CoNS：CoagulationNegativeStaphylococcus

凝固酶陰性葡萄球菌革蘭陰性桿菌種類繁多、被承認的菌屬已達29個，至少包括123個種及亞種，臨床常見20個種大多數定植于人和動物的腸道，志賀菌、沙門菌和耶爾森菌系致病菌，其他為條件致病菌耐藥性差異大，帶有多重耐藥基因的質粒在菌種、屬間傳遞，使耐藥性變得更為復雜而難以預測。革蘭陰性桿菌腸桿菌科非發酵菌群埃希菌屬：大腸埃希氏菌克雷伯菌屬：肺炎克雷伯、產酸克雷伯志賀菌屬：痢疾、福氏、宋氏沙門菌屬：傷寒、副傷寒、鼠傷寒枸櫞酸菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌腸桿菌屬：陰溝、產氣、聚團、杰高…沙雷菌屬：粘質、液化、芳香……假單胞菌屬：銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌…伯克菌屬：洋蔥、鼻疽、假鼻疽、皮氏不動桿菌屬：鮑曼、醋酸鈣、溶血、洛菲…產堿桿菌屬：糞產堿…窄食單胞菌屬：嗜麥芽黃色桿菌屬：腦膜炎敗血、短黃、芳香………

引起院內感染免疫缺陷病人感染耐藥性特別強多重耐藥臨床療效差可選擇的有效抗生素少ESBLsAmpC革蘭陰性球菌與革蘭陽性桿菌奈瑟菌科奈瑟菌屬：腦膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌非致病奈瑟菌莫拉菌屬：卡他莫拉菌上呼吸道正常菌群，培養和鑒定有困難青霉素對本菌的抗菌活性強于頭孢β內酰胺酶產生率高達91-100%芽孢桿菌屬：炭疽、枯草、蠟樣…棒狀桿菌屬：白喉、潰瘍、溶血…李斯特菌屬：單核細胞增生丹毒絲菌屬：紅斑乳酸桿菌屬β內酰胺類抗生素為治療的首選各種肺炎的位置及病原菌構成CAP早發性HAP晚發性HAP48h-5天大于5天??病原體??病原體??醫院獲得性肺炎的病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸銅綠假單胞菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數厭氧菌G+球菌：消化球/鏈球菌屬G-球菌：韋榮球菌屬G+桿菌：梭菌屬、丙酸桿菌屬、乳桿菌屬…G-

桿菌：擬桿菌屬、梭桿菌屬多系與需氧或兼性菌共同存在的混合感染青霉素G、甲硝唑、克林霉素和氯霉素首選利福平、頭霉素、碳青霉烯類也可采用分枝桿菌結核桿菌：人型、牛型麻風桿菌：非結核分枝桿菌（NTM）

放線菌與奴卡菌放線菌屬：伊氏、牛、奈氏、粘、丙酸…奴卡菌屬：星形、巴西、豚鼠均為條件致病菌，有易患因素易于形成膿腫，外科手術或積極引流很關鍵放線菌首選青霉素或紅霉素、四環素克林霉素等奴卡菌首選磺胺類或聯合慶大霉素深部真菌念珠菌類

念珠菌屬：白色、熱帶、克柔、平滑

隱球菌屬：新型曲菌類

曲霉菌屬…雙相型真菌組織胞漿屬毛霉目

毛霉菌屬…提示真菌感染的線索：有真菌生長習性形成的臨床表現通常存在廣譜抗生素應用、免疫功能低下等誘因正規抗炎治療無效突然發生原因不明的消化道出血或失明氟康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑兩性霉素B用法：治療量0.5-0.6mg/Kg,

首劑1-5mg+5%葡萄糖60ml，避光泵入3-5小時，用藥前20-30分鐘，甲強龍20-40mg靜推或異丙嗪等處置之后每天5mg遞增，直至治療量，療程2-3周其他微生物衣原體衣原體屬：沙眼、結膜炎、鸚鵡熱、肺炎支原體支原體屬：肺炎、人脲原體屬：解脲立克次體…螺旋體…大環內酯類新一代氟喹諾酮類多西環素主要經呼吸道傳播的病毒正粘病毒屬：流感副粘病毒屬：副流感、麻疹、腮腺炎、合胞皰疹病毒屬：水痘/帶狀皰疹、巨細胞、EB常見病毒：腺病毒屬、鼻病毒屬、風疹病毒、冠狀病毒屬痘病毒：天花、牛痘、淋巴細胞脈絡叢腦膜炎病毒耐藥機制耐藥菌株殺手

MRSAMRSEVREPRSP

非發酵G-

克柔念珠菌曲菌

……

耐藥機制

ESBLsAmpCSSBL

金屬酶鈍化酶外排系統

PBP靶位膜通道蛋白膜通透性

……肺炎鏈球菌社區和醫院內肺炎常見的病原體耐藥機制（PBP）——青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（PRSP）耐藥現狀

1967年澳大利亞首次發現PRSP，目前已有很多高度流行區，韓國達70%以上門診治療的CAP痰培養：肺鏈最多達9-21%住院治療（非ICU）的CAP

肺鏈20-60%

流感嗜血桿菌3-10%

卡他莫拉菌？綠膿桿菌＜4%

金葡菌、軍團菌，支原體等—10%我國肺炎鏈球菌耐藥情況對青霉素耐藥

耐藥率尚低約10～23%

耐藥程度也較低，PISP為主但在兒童耐藥率高，已發現MIC>32mg/L菌株對大環內酯類

紅霉素耐藥率為近50～70%

且耐藥程度高大部分同時對林可霉素耐藥（MLS耐藥）單用大環內酯類治療社區肺炎不妥當新興病原菌革蘭陰性桿菌超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)產I型酶克雷伯氏菌大腸桿菌綠膿桿菌腸桿菌屬不動桿菌革蘭陽性菌腸球菌耐萬古霉素腸球菌(VRE)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)艱難梭菌耐青霉素鏈球菌耐喹諾酮ESBLs的數量種類在上升VRE日益增多艱難梭菌相關性腹瀉(CDAD)發生率和死亡率日益增加細菌耐藥的主要機制阻止抗生素通過細菌外膜進入細胞內—此種耐藥機制微孔蛋白突變：孔蛋白封閉或缺失生物膜：外膜蛋白高頻突變等改變抗生素的作用靶位(PBPs)，阻止抗生素與之結合發揮作用產生滅活酶或鈍化酶多藥泵出系統，至少有17種多藥泵

MexAB-OprMMexXY-OprMMexCD-OprMMexEF-OprN

……代謝途徑或代謝狀態改變增加對抗菌藥物拮抗劑的產量細胞壁缺失自溶酶缺乏ESBLs染色體AmpC酶質粒AmpC酶碳青霉烯酶SSBL超級細菌？？？21世紀耐藥的危險信號！！！ESBLs的基本概念英文ExtendedSpectrumBeta-Lactamasee譯文的縮寫---ESBLs，即超廣譜β-內酰胺酶該酶由質粒介導，可水解三代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢噻肟和頭孢曲松和氨曲南等新型廣譜頭孢菌素；其活性可被酶抑制劑抑制屬Bush分類中2be酶，在TEM-1、TEM-2和SHV-1基本結構基礎上有1~4個氨基酸突變而致代表菌株為肺炎克雷白桿菌和大腸桿菌ESBL質粒上常攜帶其它耐藥基因，可呈多重耐藥性14%~16%肺克耐藥對碳青霉烯類敏感酶抑制劑對頭霉素多敏感，什么是AmpC酶？革蘭陰性桿菌染色體介導的、由AmpC基因編碼所產生的頭孢菌素酶，是Bush-I型酶的代表酶產生機制—ampD基因突變發生穩定去阻遏作用，ampC基因可自由表達，持續高產AmpC酶接觸三代頭孢后可使AmpC酶量增加（10~100倍），去除誘導劑后，酶表達水平將恢復至正常基礎水平類型—誘導型、結構型、質粒型常見菌：腸桿菌屬(陰溝、產氣)、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌、吲哚陽性的變形桿菌、摩根變形菌、普羅威登斯菌碳青霉烯類（亞胺培南/西司他丁、美羅培南等）四代頭孢菌素（如頭孢吡肟）ESBL＋AmpC＝

SSBL超級細菌的科學解釋

“超級細菌”更為科學的稱謂應該是“產NDM-1耐藥細菌引[1]?”，即攜帶有NDM-1基因，能夠編碼Ⅰ型新德里金屬β-內酰胺酶，對絕大多數抗生素（替加環素、多粘菌素除外）不再敏感的細菌。臨床上多為使用碳青霉烯類抗生素治療無效的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等革蘭氏陰性菌造成的感染。

“超級細菌”泛指臨床上出現的多重耐藥菌，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、抗萬古霉素腸球菌（VRE）、耐多藥肺炎鏈球菌（MDRSP）、多重抗藥性結核桿菌（MDR-TB），以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）等。此次發現的“產NDM-1耐藥細菌”與傳統“超級細菌”相比，其耐藥性已經不再是僅僅針對數種抗生素具有“多重耐藥性”，而是對絕大多數抗生素均不敏感，這被稱為“泛耐藥性”（pan-drugresistance,PDR）。

目前對抗-內酰胺酶的主要策略抗生素干預策略減少或限制三代頭孢菌素的使用預防并減少ESBLs發生預防并減少VRE發生循環或輪流用藥聯合用藥限制高耐藥可能性藥物，優先選用低耐藥可能性藥物使用窄譜或古老的抗生素降階梯治療26957株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松頭孢吡肟頭孢呋辛左氧沙星頭孢唑啉環丙沙星2009年中國CHINET

大腸埃希菌對常用抗菌藥的耐藥率中國感染與化療雜志2010，Vol.10,No.5:325-3342009年中國CHINET

銅綠假單胞菌對常用抗菌藥的耐藥率（4912株）中國感染與化療雜志2010，Vol.10,No.5:325-3342009年中國CHINET

不動桿菌屬對常用抗菌藥的敏感率（4796株）中國感染與化療雜志2010，Vol.10,No.5:325-334表1本院銅綠假單胞菌藥敏監測結果抗菌藥物株數R%I%S%舒普深3494.71976.3美羅培南108.5091.5頭孢吡肟376151273頭孢他啶51717.34.778亞胺培南/西司他丁517203.776.3哌拉西林/他唑巴坦22520.3277.7氨曲南517222454頭孢哌酮4252516.358.7丁胺卡那51725.76.767.6哌拉西林51728.71.370表2銅綠假單胞菌藥敏監測結果抗菌藥物株數R%I%S%環丙沙星517311059妥布霉素51745.71.353頭孢噻肟51754.728.317左氧氟沙星15456638四環素2979.3911.7氯霉素3838299復方磺胺517892.78.3表3不動桿菌藥敏監測結果抗菌藥物株數R%I%S%亞胺培南/西司他丁2932.41.396.3舒普深1484.724.770.6美羅培南635194頭孢吡肟20322.77.370哌拉西林/他唑巴坦17736.71350.3哌拉西林29346945丁胺卡那29349.32.748頭孢噻肟293513316頭孢他啶29351.7147.3環丙沙星293551.743.3表4不動桿菌藥敏監測結果抗菌藥物株數R%I%S%四環素27561232氨曲南2935631.312.7妥布霉素29359140左氧氟沙星5561633慶大霉素29361.7038.3頭孢哌酮18766268氯霉素15086.585.5銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的耐藥機制外膜通透性改變

產生β-內酰胺酶廣譜酶：TEM-1頭孢菌素酶：ApmCESBL:OXA型－25、26、27PER-1碳青霉烯酶：IMP-4主動泵出系統微孔蛋白突變：孔蛋白封閉或缺失；生物膜；外膜蛋白高頻突變等多藥泵出系統，至少有17種多藥泵

MexAB-OprMMexXY-OprM MexCD-OprMMexEF-OprN產生多種B-內酰胺酶

產ESBLs（OXA、PER、VEB、TEM、SHV） 頭孢菌素酶（ACE1-4,AmpC）

碳青霉烯酶（IMP-1、VIM-1、-2、-3等）氟喹諾酮類（環丙沙星、左氟沙星）與DNA聚合酶的親和力降低孔蛋白改變外排β-內酰胺類藥物（哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟）I組β-內酰胺酶的去抑制外排氨基糖苷類（慶大霉素、妥布霉素和阿米卡星）運輸減少碳青霉烯類孔蛋白改變外排對氨基青霉素，一，二代頭孢菌素和喹諾酮類天然耐藥照片各種有創操作和管道系統各種有創操作和管道系統劣質抗生素沖擊市場養殖業泛用抗菌藥物常見微生物標本采集與送檢方法 基本原則發現感染應及時采集微生物標本作病原學檢查，二、三級醫院微生物標本送檢率不應低于70%。盡量在抗菌藥物使用前采集標本。標本采集時應嚴格執行無菌操作，減少或避免機體正常菌群及其他雜菌污染。標本采集后應立即送至實驗室。床邊接種可提高病原菌檢出率。盛標本容器須經滅菌處理，但不得使用消毒劑。送檢標本應注明來源和檢驗目的，使實驗室能正確選用相應的培養基和適宜的培養環境。血培養

體重（kg）采血量(ml)/穿刺總量(ml)/2次穿刺1%全血體積2次穿刺總血量占總血量比例＜9122ml1%9-14366-10ml1-3%15-2751010-20ml1-2%28-41102020-30ml1-2%＞422040＞40ml1-2%盡可能在未使用抗生素之前從不同部位采集2-3套（至少2套）血培養，懷疑細菌性心內膜炎的病人，至少要采3套血培養（每套包括一個需氧瓶和一個厭氧瓶），并且盡塊采集，不需要選擇寒戰、體溫升高時抽血，任何時間均可抽血，兩次采血也不需要間隔一段時間。每次采集血液后，先注入需氧瓶，再注入厭氧瓶。采集量不足時優先注入需氧瓶。注入之前請用75%酒精消毒瓶口。血培養陽性時我們會電話通知臨床。陰性結果4天發出，4天后陽性的標本，我們也會與臨床聯系。如有疑問請聯系檢驗科細菌室，電話：綠色蓋：成人需氧瓶黃色蓋：小兒需氧瓶（小兒血液及腦脊液、胸腹水等各種穿刺液標本量少者）橙色蓋：厭氧瓶常見感染標本采集與送檢方法（一）、血液及骨髓1、通常采血部位為肘靜脈。疑似細菌性心內膜炎時，以肘動脈或股動脈采血為宜，切忌在靜滴抗菌藥物的靜脈處采取血標本。2、采血部位的局部皮膚應嚴格消毒。將采集的血液注入血培養基前，應過火消毒針頭。3、每次采血量成人8-10ml，嬰幼兒1-2ml，。4、懷疑菌血癥應盡早采血，體溫上升階段采血可提高陽性率，但要防止因等待而延誤時機。對已用抗菌藥物而不能停藥者，可在下次用藥前采血。5、對疑為細菌性骨髓炎或傷寒病人，在病灶或者髂前（后）上棘處嚴格消毒后抽取骨髓1ml作增菌培養。痰液1、咳痰：清水反復漱口后用力咳嗽，從呼吸道深部咳出新鮮痰液于無菌容器送檢。痰量極少者可用45℃10%氯化鈉溶液霧化吸入導痰。2、對咳嗽乏力或昏迷病人，可用吸痰管經鼻腔或口腔抵達氣管腔內吸引痰液。用纖維支氣管鏡可直接在病灶部位采集高濃度的感染病原菌，但不能完全避免咽喉部正常菌群污染。3、雙側肺部感染伴人工氣道如氣管切開或氣管插管患者，可用吸痰管經人工氣道插至葉支氣管水平吸引痰液。4、對重癥、難治，或伴免疫抑制，或疑似厭氧菌引起的醫院內肺部感染，可采用環甲膜穿刺經氣管吸引（TTA）、經胸壁穿刺肺吸引（LA）、經纖維支氣管鏡或人工氣道作防污染雙套管毛刷（PSB）或防污染支氣管肺泡灌洗（PBAL）采集無口咽部菌群污染的痰液，進行精確的感染病原學診斷。5、痰標本不能及時送檢者，可暫存4℃冰箱。室溫下延擱數小時定植于口咽部的非致病菌呈過度生長而肺炎鏈球菌、葡萄球菌和流感嗜血桿菌檢出率則明顯下降。細菌耐藥：全球性困惑耐藥是永恒的，不耐藥是暫時的使用不當是造成耐藥的最重要因素使用抗菌藥物務必同時考慮耐藥后果追求抗菌療效與減緩耐藥產生同等重要我們的對策是否感染的病人？？是，病原菌是？？女，48歲，發熱、無力2個月，氣短1個月___多發性肌炎/皮肌炎(PM/DM)不該用抗菌藥物的病例—濫用

抗菌藥物介紹各類抗菌藥物分類青霉素類頭孢菌素類β-內酰胺類其他β內酰胺類氨基糖甙類大環內酯類喹諾酮類林可霉素類和克林霉素糖肽類四環素氯霉素利福霉素其他抗菌藥物抗菌藥物特點藥物組織濃度半衰期藥代/藥效模式Β內酰胺類低，可大劑量

短時間依賴氨基糖苷類低2-3h濃度依賴大環類酯類高新品長時間依賴氟喹諾酮類高3-7h濃度依賴林可酰胺類高4-5h濃度依賴青霉素類耐酸青霉素：青霉素Ⅴ、苯氧青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、雙氯西林廣譜半合成青霉素：

無抗假單胞活性：氨芐西林、阿莫西林有抗假單胞活性：羧芐、哌拉、替卡、美洛、阿洛主要用于革蘭氏陰性菌的青霉素：美西林、替莫西林青霉素類的抗菌譜

不產酶G＋ 產酶葡 腸球 大腸、流感、 綠膿、 沙、痢、奇 沙雷菌青G +++ － ± ± －耐酶青 ++ +++ － － －氨青 ++ － ++ ++ －哌拉 ++ － ++ +++ +++氨基青霉素

氨芐 阿莫金葡、鏈球、大腸 相似 相似流感桿菌、厭氧菌 稍強 腸球、沙門 強2倍殺菌作用 稍強、快峰濃度(0.5) 5 10生物利用度 高皮疹等(%) 10~20 5頭孢菌素具有青霉素類優良屬性廣譜，覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸過敏少、輕缺點：對腸球菌、脆弱類桿菌差頭孢菌素分類一代：對青霉素酶穩定，但被β內酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌（金葡、大腸、肺克）二代：對β內酰胺酶穩定，綠膿耐藥三代：對β內酰胺酶穩定，組織分布好，MRSA、腸球菌耐藥，對腸桿菌科抗菌活性加強，但不動桿菌常耐藥四代：對β內酰胺酶，尤其是AmpC酶穩定，對細菌細胞膜穿透力增強 G＋

G－ 耐酶 血濃度 蛋白 腎毒性 其他 結合率頭孢Ⅰ、噻吩 ++ ++ 中 中 中 單低 體內代謝頭孢Ⅱ、噻啶 +++ +++ 不耐 高 低 明顯 入CSF頭孢Ⅳ、氨芐 +~++ + 耐 低 低 低 頭孢Ⅴ、唑啉 +++ +++ 耐 高 高 單低頭孢Ⅵ、拉定 +~++ + 耐 高 低 低 無鈉、口服

+注射第一代頭孢第二代頭孢

對產氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入腦替安 Cefotian 難入腦孟多 Cefamandole 出血傾向

腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其他噻肟 ++++ + 耐 腎 肝內代謝哌酮 ++ +++ 不耐 肝膽 出血傾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝膽 半衰期長， 入CSF多他定 +++ ++++ 耐 腎 免疫缺陷 者感染第三代頭孢腦膜炎患者靜滴2g后平均藥物濃度(mg/L)藥物 CSF CSF/血清呋辛 3.06 15.59他定 4.08 17.23噻肟 2.21 24.05曲松 5.36 3.73廣譜，四代，對綠膿有效對廣譜b-內酰胺酶穩定，親和力↓，膜穿透↑對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌(I型酶)作用↑T1/2b2h，蛋白結合率<5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染四代頭孢頭孢吡肟革蘭陽性球菌革蘭陰性桿菌厭氧菌第一代+3+1-第二代+2+2

第三代+1+3

第四代+2+4+1G+：四代≤一代≥二代＞三代G-：一代＜二代＜三代≤四代第三、四代頭孢菌素抗菌活性頭孢菌素藥物銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌第三代頭孢曲松-+頭孢噻肟-+頭孢哌酮+-頭孢他啶+-第四代頭孢吡肟++頭孢匹羅++其他β-內酰胺類頭霉素：二代頭孢+厭氧菌，對產ESBLs菌有效氧頭孢烯類：三代頭孢+厭氧菌單環β-內酰胺類：氨曲南，窄譜，對G-菌強大的活性β-內酰胺類+酶抑制劑氨芐西林-舒巴坦：優立新、舒氨新阿莫西林-克拉維酸：安美汀替卡西林-克拉維酸：特美汀頭孢哌酮-舒巴坦：舒普深哌拉西林-他唑巴坦：特治星碳青霉烯類：強大的抗菌活性、嗜麥芽窄食菌天然耐藥b

－內酰胺酶抑制劑抑酶譜抑酶強度入CSF穩定性誘導酶的產生他唑巴坦+++++++√+++++克拉維酸+++++×++++++舒巴坦+++++√+++++

優力新力百汀特美汀舒普深特治星腸桿菌科++++++～++++++++～+++綠膿、沙雷

++～++++++++～+++不動桿菌

腸球菌++++++～+++

+++嗜麥芽窄食+++中樞感染+

+

氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦三唑巴坦亞胺培南特廣譜 G＋、G－、需氧與厭氧菌多重耐藥菌與產酶菌所致嚴重的G－菌感染、 混合感染、院內感染、免疫缺陷者感染中樞毒性反應 劑量不超過4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者其他碳青霉烯類美羅培南(Meropenem，美平)對人的去氫肽酶穩定，不必合用酶抑制劑無明顯的中樞毒性反應帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍寧)倍他米隆減少帕尼培南的腎毒性無明顯中樞毒性可以靜推！抗葡萄球菌、腸球菌等活性：

帕尼培南

亞胺培南

美羅培南抗腸桿菌科活性

美羅培南

帕尼培南

亞胺培南

抗銅綠假單胞菌活性

美羅培南

亞胺培南=帕尼培南氨基糖甙類水溶性好、在堿性環境中抗菌活性增強口服不吸收，血清半衰期2-3小時不良反應：耳/腎毒性、神經肌肉阻滯屬濃度依賴性抗生素，對革蘭氏陰性菌、結核和分枝桿菌有效對桿菌阿米卡星最佳，對球菌奈替米星最強體外活性要客觀評價不適用于治療社區肺炎

組織濃度不高，分泌物穿透性差活性受酸性和厭氧環境影響對肺炎鏈球菌活性差，不良反應多主要與其它藥物聯合治療醫院肺炎

抗菌活性以阿米卡星、異帕米星為佳奈替米星價格昂貴，僅對G+活性略強可一天一次給藥氨基糖甙類抗生素主要適應證革蘭陰性桿菌感染嚴重病例聯合用藥革蘭陽性桿菌嚴重感染腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染金葡菌、表葡菌感染結核、非典型分支桿菌感染大觀霉素 淋病巴龍霉素 腸阿米巴、隱孢子蟲感染大環內酯類不同品種之間具交叉耐藥性對需氧G+、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團菌組織濃度高于血濃度不透過血腦屏障毒性低、變態反應少14環：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素15環：阿奇霉素16環：麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素新大環內酯類特點：抗菌譜強，增強對某些病原體的作用具有良好的抗生素后效應吸收好、對胃酸穩定高細胞內濃度半衰期延長副反應少

氟喹諾酮類廣譜：G－為主，耐藥菌，衣原體，支原體等殺菌劑，抗生素后續作用(PAE)口服生物利用度較高，分布廣胞內穿透力強作用于DNA旋轉酶，小兒，孕婦不宜應用細菌耐藥快，交叉耐藥新氟喹諾酮類藥物品種：左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星G+優點突出：

抗菌譜覆蓋G-、G+、厭氧菌及不典型病原體吸收好、口服利用度高、肺組織濃度高、抗生素后效應一些品種可一天一次給藥國外列為社區肺炎一線藥物

林可類抗G++厭氧菌克林優于林可

*抗菌作用強

*血、骨、骨髓、關節中濃度高

*偽膜性腸炎發生率低

*潛在致畸作用

甲硝唑抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌比青霉素有優勢可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療聯合治療幽門螺桿菌甲硝唑、替硝唑、奧硝唑糖肽類抗生素對革蘭氏陽性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優繁殖期殺菌劑，適應于嚴重感染對難辯梭菌作用突出組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達有效濃度不良反應需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等)

腎功能不全者應作血藥濃度監測對敏感菌所致嚴重感染療效確切細菌耐藥性產生慢，國內臨床尚未見明顯耐藥菌萬古霉素、替考拉寧惡唑烷類利奈唑胺——對革蘭氏陽性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優甘氨酰胺環類替甲環素鏈陽霉素奎怒普丁/達福普丁合理用藥葡萄球菌感染的藥物選擇

首選 可選不產酶 青G 紅、林可、青V產酶 耐酶青 紅、一代頭孢、萬古耐甲氧西林 萬古 阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE) SMZ-TMP、磷 利福平(合用)

氟喹諾酮鏈球菌、腸球菌感染溶血鏈 青G 紅、林可、SMZ－TMP草綠鏈 青G＋慶 萬古肺球 青G 氨青、紅、一代頭孢腸球菌 氨青(+慶) 萬古、紅、哌拉、氟喹諾酮

首選可選G－球菌感染淋球菌 青G 曲松、大觀、氟喹諾酮腦膜炎球菌 青G 氨芐、氯、SD

首選可選G＋桿菌感染李斯德菌 氨芐 紅、SMZ－TMP炭疽桿菌 青 紅破傷風桿菌產氣莢膜桿菌白喉桿菌

首選可選

病原微生物首選藥物可選藥物

流感桿菌氨芐西林、氯霉素大腸桿菌哌拉西林、慶大霉素哌拉西林+氨基糖甙類、氟喹諾酮類大腸桿菌（尿路感染）諾氟沙星、頭孢氨芐復方SMZ-TMP、其他氟喹諾類腸桿菌屬（產氣、陰溝）氨基糖甙類三代頭孢菌素、氟喹諾變形桿菌屬氨基糖甙類、哌拉西林三代頭孢菌素、