第三講忽視安全的慘痛代價(jià)

BP德克薩斯煉油廠爆炸事故案例學(xué)習(xí)2008.7.7樂(lè)東氣田員工安全教育學(xué)習(xí)材料第一章概述

1.1概述

2005年3月23日13時(shí)20分左右，英國(guó)石油公司（BP）位于美國(guó)德克薩斯州（Texas）的煉油廠異構(gòu)化裝置發(fā)生了嚴(yán)重的火災(zāi)爆炸事故，該事故為美國(guó)作業(yè)場(chǎng)所近20年間最嚴(yán)重的災(zāi)難。事故造成15名員工喪生，170余人受傷，爆炸產(chǎn)生的濃煙對(duì)周圍工作和居住的人們?cè)斐刹煌潭鹊膫Α５诙率鹿式?jīng)過(guò)2.1事故所處環(huán)境煉油廠異構(gòu)化裝置2.2事故環(huán)境的工藝設(shè)施1.異構(gòu)化裝置分餾塔附屬設(shè)施:來(lái)料流量控制閥,液位計(jì),液位高高位報(bào)警系統(tǒng),應(yīng)急泄壓閥BDV,溢流排放管線，壓力安全閥，2.加熱爐3.換熱器4.放空罐,頂部有煙囪第二章事故經(jīng)過(guò)2.3事故背景

操作工啟動(dòng)異構(gòu)化裝置2.2事故過(guò)程描述

2005年3月23日凌晨2時(shí)左右，異構(gòu)化裝置的操作人員將液態(tài)烴原料導(dǎo)入分餾塔中。凌晨3時(shí)30分，開(kāi)始進(jìn)料，當(dāng)時(shí)液位計(jì)指示塔內(nèi)液位在距離塔底3.0m處。9時(shí)50分左右，操作員開(kāi)始將液態(tài)原料進(jìn)行循環(huán)，并將更多的液體打入液位已經(jīng)過(guò)高的塔中，第二章事故經(jīng)過(guò)

10分鐘后，操作人員按照正常操作流程點(diǎn)燃了加熱爐的火嘴并開(kāi)始給物料加熱；液位計(jì)仍然將液位指示在3m以下并不斷下降。（液位計(jì)失靈！）12時(shí)40分左右，發(fā)出了高壓警報(bào)，加熱爐的兩個(gè)火嘴被關(guān)閉以降低物料溫度。由于操作流程所規(guī)定的流量控制閥不能正常工作，因此操作人員使用應(yīng)急泄壓閥將氣體排到放空罐中，然后排至大氣。13時(shí)左右，操作人員打開(kāi)閥門將液體從塔底送往儲(chǔ)罐。

第二章事故經(jīng)過(guò)

13時(shí)左右，換熱器出現(xiàn)異常，并且導(dǎo)致進(jìn)入塔的原料溫度突然上升至150℃以上。

13時(shí)5分，進(jìn)入塔中的液體開(kāi)始膨脹并沸騰，導(dǎo)致塔內(nèi)的液位進(jìn)一步上升；13時(shí)10分左右，塔開(kāi)始出現(xiàn)溢流，液體被排到塔頂?shù)呐欧殴苤校?3時(shí)14分，3個(gè)應(yīng)急泄壓閥被打開(kāi)，液體從異構(gòu)化裝置流向放空罐，部分液體從放空罐溢出進(jìn)入排污管中。第二章事故經(jīng)過(guò)2.4學(xué)員觀看事故錄像

放映該事故的錄像，該錄像真實(shí)的還原了事故發(fā)生的整個(gè)過(guò)程以及所造成的慘痛后果。時(shí)間：35mintues第二章事故經(jīng)過(guò)2.5事故細(xì)節(jié)

正常情況下，塔底分餾液位只有1.98m，塔底設(shè)有1個(gè)液位計(jì)，可以檢測(cè)塔內(nèi)液位并將數(shù)據(jù)傳送給控制室。同時(shí)，塔內(nèi)設(shè)有高高位報(bào)警系統(tǒng)，超出規(guī)定液位時(shí)，控制室將有聲音報(bào)警。但是，事故發(fā)生時(shí)，液位超過(guò)了3.0m以上，操作人員已無(wú)法正確讀取液位數(shù)據(jù)，聲音報(bào)警也失靈了。

第二章事故經(jīng)過(guò)凌晨3時(shí)30分，開(kāi)始進(jìn)料，當(dāng)時(shí)液位計(jì)指示塔內(nèi)液位在距離塔底3.0m處。后來(lái)知道這個(gè)液位計(jì)提供的讀數(shù)是錯(cuò)誤的，通過(guò)事后計(jì)算，當(dāng)時(shí)塔內(nèi)的液位超出了液位計(jì)的量程，有3.96m。

第二章事故經(jīng)過(guò)9時(shí)50分左右，操作員開(kāi)始將液態(tài)原料進(jìn)行循環(huán)，并將更多的液體打入液位已經(jīng)過(guò)高的塔中，在當(dāng)時(shí)的情況下，即使液體進(jìn)入塔中也不會(huì)像開(kāi)車流程規(guī)定的那樣進(jìn)行循環(huán)，塔的所有流量控制閥已經(jīng)關(guān)閉。10分鐘后，操作人員按照正常操作流程點(diǎn)燃了加熱爐的火嘴并開(kāi)始給物料加熱，塔內(nèi)液位迅速上升并超出正常值20倍。通過(guò)事后計(jì)算，塔內(nèi)當(dāng)時(shí)的實(shí)際液位為42m左右。第二章事故經(jīng)過(guò)2.6小組討論7min請(qǐng)從中海油員工的視角，深層次的審視本次事故，探討造成事故的原因有哪些？

第二章事故經(jīng)過(guò)

個(gè)人記錄區(qū)1.從操作上來(lái)看

第二章事故經(jīng)過(guò)

個(gè)人記錄區(qū)2.從管理上來(lái)看

第二章事故經(jīng)過(guò)

個(gè)人記錄區(qū)3.從工藝流程設(shè)計(jì)上來(lái)看

第二章事故經(jīng)過(guò)

個(gè)人記錄區(qū)3.從安全應(yīng)急響應(yīng)上來(lái)看

第二章事故經(jīng)過(guò)

個(gè)人記錄區(qū)4.從危險(xiǎn)源辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)分析來(lái)看

第二章事故經(jīng)過(guò)

個(gè)人記錄區(qū)5.你個(gè)人認(rèn)為還需要改進(jìn)的其他方面？第三章事故處理

事故發(fā)生后，BP公司迅速做出反應(yīng)，BP首席執(zhí)行官布朗勛爵、BP北美公司總裁羅斯-費(fèi)拉里等立即趕往德克薩斯州，BP網(wǎng)站也報(bào)道了關(guān)于事故的最新進(jìn)展以及公司所采取的應(yīng)急措施。BP公司成立了獨(dú)立的事故調(diào)查小組對(duì)事故開(kāi)展調(diào)查，事故調(diào)查小組于2005年5月17日公布了德州煉油廠爆炸事故的初步調(diào)查報(bào)告。12月又提出了最終報(bào)告，并通過(guò)BP公司全球網(wǎng)站向全世界發(fā)布。第三章事故處理BP公司承諾對(duì)發(fā)生在其工作區(qū)域內(nèi)的事件負(fù)責(zé)，拿出7億元美金支付受害者賠償，針對(duì)美國(guó)職業(yè)安全與健康管理局（OSHA）提出的300多條違反監(jiān)管的指控，交付了2130萬(wàn)元美金的罰金。此外，BP公司宣布將在未來(lái)5年內(nèi)投資10億元美金以提升自己的安全水平。BP北美公司對(duì)直接負(fù)責(zé)異構(gòu)化裝置運(yùn)行的管理人員和操作人員進(jìn)行了懲罰，包括警告和解除勞動(dòng)合同。

第四章事故調(diào)查報(bào)告與BP改進(jìn)措施個(gè)人記錄區(qū)第五章結(jié)束語(yǔ)在此事故發(fā)生之前，BP的安全文化、安全管理、安全管理體系和安全監(jiān)控程序一直是我們業(yè)界學(xué)習(xí)的榜樣，BP公司有著良好的HSE管理體系框架，制定了能源隔離、受限空間、起吊作業(yè)、車輛安全、高空作業(yè)、地面開(kāi)挖、作業(yè)許可、應(yīng)急管理等8項(xiàng)“金規(guī)”，有