《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南》（2021）主要內容

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糖尿?。―M）是嚴重危害人類健康的重大疾病之一，2017年我國18歲

以上的人群中DM患病率為12.8%。大約90%的DM患者為2型糖尿病

（T2DM）,糖尿病腎臟疾?。―KD）是一種由DM引起的慢性腎臟病

（CKD）,發病機制復雜，臨床特征為持續性白蛋白尿排泄增加，和（或）

腎小球濾過率（GFR）進行性下降，最終發展為終末期腎臟疾病（ESRD）0

DKD是弓|起ESRD的主要原因，全球約有30%~50%的ESRD是由DKD

所致，DKD已成為我國中老年人發生ESRD的首要病因。更新和制定能

對我國DKD臨床診治和預防進行全面指導的指南具有十分重要的臨床價

值和現實意義。

診斷

一、糖尿病腎臟疾病

符合ADA2020年制定的DM診斷標準，有明確的DM病史，同時與尿

蛋白、腎功能變化存在因果關系，并排除其他原發性、繼發性腎小球疾病

與系統性疾病，符合以下情況之一者，可診斷DKD0

1.隨機尿白蛋白/肌酊比值UACR)>30mg/g或尿白蛋白排泄率:UAER)

>30mg/24h,且在3~6個月內重復檢查UACR或UAER,3次中有2

次達到或超過臨界值；排除感染等其他干擾因素。(A)

2.估算腎小球濾過率(eGFR)<60mlmin-1(1.73m2)-13個月以上。

(B)

3.腎活檢符合DKD病理改變。(A)

目前國內外指南或專家共識一致認為UACR>30mg/g或UAER>

30mg/24h和/或eGFR<60ml-min-1-(1.73m2)-1是2型糖尿病腎臟疾

病(T2DKD)診斷的必要條件。

另外，尿白蛋白的檢測方法也值得注意。

DM發展至DKD需要數年時間。我們推薦川缶床上符合DM診斷標準,

明確DM與患者尿蛋白、腎功能變化存在明顯的因果關系，同時排除其他

疾病后便可診斷為DKD0此外，糖尿病性眼底改變可作為輔助判斷依據,

但腎臟病理檢查仍然是DKD診斷的"金標準”。

二、正常白蛋白尿糖尿病腎臟疾病

符合WHO或ADA糖尿病的臨床診斷標準，同時排除其他原發性、繼發

性或系統性疾病，有下列情況可考慮臨床診斷為正常白蛋白尿DKD0

1.DM患者6個月內3次腎功能檢杳，至少2次eGFR<

60ml-min-1-(1.73m2)-1,并排除急性腎損傷(AKI)及其他原因引起的

eGFR降低。(B)

2.6個月內至少2次以上尿檢正常(UACR<30mg/g或UAER<

30mg/24h或UAER<20|jg/min)。(B)

3.腎活檢符合DKD病理改變。(A)

DKD臨床診斷通?；谀虬椎鞍着判乖黾雍?或eGFR降低，并排除其他

原因引起的腎臟損害，然而，臨床上相當一部分DM患者僅表現為eGFR

降低，而尿白蛋白在正常范圍內。

T2DM患者中NADKD發病率為10%~50%oDKD診斷中一般推薦

使用基于血清肌酊eGFR估計公式，包括Cockcroft-Gault(CG)公式、

腎臟病飲食改良(MDRD)公式和CKD流行病學合作研究(CKDEPI)公

式。近年來KDIGO等提出使用基于血清肌酊與胱抑素C的eGFR計算公

式，故我們建議按最新的KDIGO指南增測血清胱抑素C,根據胱抑素C

及肌酊胱抑素C公式計算eGFR。若eGFR<60m1min-1-(1.73m2)-1,

尿白蛋白在正常范圍內，病理診斷為DKD,則NADKD診斷確立。

三、糖尿病合并非糖尿病腎臟疾病

目前T2DKD合并NDKD的臨床診斷還缺乏特異性的指標和標準,我們建

議如出現下列情況可考慮診斷為DM/DKD合并NDKD，應進一步查明病

因。

1.DM患者eGFR短期內迅速下降。（B）

2.DM病程中無明顯微量蛋白尿，或出現時間很短，或蛋白尿突然急劇增

多，或短時間出現腎病綜合征。（B）

3.尿檢提示"活動性"尿沉渣。（B）

4.頑固性高血壓。（C）

5.臨床已確診患者有原發性、繼發性腎小球疾病或其他系統性疾病。（A）

6.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）

類藥物治療3個月內eGFR下降超過30%。（B）

7.影像學發現腎臟有結石、囊腫、馬蹄腎等結構異常，或有腎移植病史。

（A）

8.腎活檢提示存在其他腎臟疾病的病理學改變。（A）

9.糖尿病視網膜病變（DR）是DKD診斷的重要依據。（B）

10.DR并非診斷T2DM導致的DKD的必備條件。（B）

四、糖尿病腎臟疾病分期

1.推薦采用eGFR與UACR聯合評估方法對DKD進行臨床分期。（A）

2.建議酌情采用MogensenT1DKD分期法,對T2DKD進行臨床分期。

（B）

3.推薦有條件的單位盡量開展腎活檢，對DKD進行病理分級。（A）

腎活檢

一、腎活檢適應證

1.DM病史＜5年出現大量蛋白尿或腎功能不全。（A）

2.短期內出現大量蛋白尿或腎病綜合征。（A）

3.尿沉渣提示"活動性”的腎小球源性血尿。（B）

4.不明原因的eGFR快速下降或ACEI/ARB治療后3個月內eGFR下降

超過30%o（B）

5.大量蛋白尿但無DR。（A）

6.頑固性高血壓。（C）

7.具有系統性疾病的臨床癥狀、體征或實驗室檢查。（A）

8.如需對DKD進行病理分級或病情評估，可酌情考慮腎活檢。（B）

二、腎活檢禁忌證

DKD腎活檢的禁忌證與其他腎臟疾病類似，當患者存在明顯的出血傾向、

精神障礙不能配合、孤立腎等情況時，應避免進行腎活檢以防止并發癥的

增加。其他相對禁忌證包括：未控制的高血壓、動脈瘤等腎臟解剖學異

常、應用抗凝藥物、妊娠、泌尿系統感染等。另外，血清肌酊超過176.8

pmol/L的患者出血風險增高，建議對此類患者，必須充分評估腎活檢的

必要性，權衡獲益和風險后決定是否進行腎活檢。

三、DKD病理改變及分級評分

（-）DKD腎臟解剖學改變

（-）DKD基本病理改變

（三）病理分級及評分

治療

一、生活管理

1.根據自身情況進行合理、規律、適度的運動。（B）

2.控制體重指數（BMI）在18.5~24.9kg/m（2C）,戒煙。（B）

3.推薦DKD-CKDG1~2蛋白質攝入量為0.8gkg-1d-1o(B)

4.建議DKD-CKDG3~5非透析患者蛋白質攝入量為0.6g-kg-1-d-1,同

時推薦補充復方a酮酸治療。（A）

5.建議DKD-CKDG5透析患者蛋白質攝入量為1.0~1.2g-kg-14-1。（B）

6.盡量選擇升糖指數（GI）較低的碳水化合物。（D）

7.建議脂肪攝入量為1.3~1.79永9-14-1,調整脂肪構成比例，減少飽和

脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，適當提高3-3多不飽和脂肪酸和單不飽和脂

肪酸的攝入。（B）

8.推薦各期DKD患者鈉攝入量為1.5~2.0g/d（相當于氯化鈉3.75-

5.00g/d）,透析患者鈉攝入量應控制在2.0~2.3g/d（相當于氯化鈉

5.00~5.75g/d）0（B）

9.推薦適量補充維生素C、維生素B以及葉酸，其中維生素C的推薦攝

入量為60mg/do（B）

1.運動：

2.減重與戒煙:

3.蛋白質攝入:

4.碳水化合物與熱能：

5.脂肪：

6.鈉：

7.維生素：

二、控制血糖

1.推薦對所有DKD患者合理降糖，嚴格合理控制血糖水平，延緩DKD

的發生和進展。（A）

2.建議遵循個體化原則，對糖化血紅蛋白（HbA1c）目標值進行分層管

理，避免低血糖發生。（A）

3.二甲雙肌是T2DKD患者控制血糖的首選藥物和基礎用藥，DKD患者

腎功能不全時需調整用量或停用。（A）

4.胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑可應用于DKDG1-3患者,

ESRD患者不建議使用。（B）

5.二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑可能降低DKD進展風險，但對

DKD-ESRD等腎臟終點事件的影響尚缺乏證據。（B）

6.DKD患者使用二甲雙服后血糖不達標，推薦優選鈉-葡萄糖共轉運蛋白

2（SGLT2）抑制劑。（A）

7.胰島素可作為妊娠期DKD患者的首選降糖藥物。（C）

8.對于老年患者應盡量優先選擇基礎胰島素，避免低血糖發生。（C）

9.自我血糖監測有助于提高DKD治療效果，持續血糖監測（CGM）有助

于降低低血糖風險，血糖在目標范圍內的時間百分比（TIR）和HbA1c可

作為監測血糖控制水平的重要參數。（B）

有效的降糖治療可延緩早期DKD的發生和病程進展。

HbA1c升高是中國DM患者蛋白尿的獨立危險因素，故嚴格控制血糖

是防止DM患者發生蛋白尿的有效措施。對有低血糖風險者，不推薦

HbA1c低于7.0%;預期壽命較短且存在合并癥和低血糖風險者，HbA1c

控制目標宜適當放寬至不超過9%;對低血糖高危的人群或執行治療方案

較困難的情況，如高齡、獨居、視力障礙、精神或智力障礙等，血糖控制

目標應適當放寬，但HbA1c不應超過9%0需要注意的是，雖然HbA1c

是公認的反映血糖控制狀態的‘金指標"，但某些情況，如鐵缺乏、維生素

B12缺乏、紅細胞生成素減少、酗酒、慢性腎功能不全、慢性肝臟疾病、

服用維生素B12及維生素C等，可能會影響HbA1c結果的真實性。

DKD患者宜根據腎功能情況個體化選擇口服降糖藥（OADs）并根據

腎臟損害程度調整劑量。根據國內外指南建議，CKDG3b-5患者宜采用

胰島素治療；若患者拒絕胰島素治療，需盡可能選擇不經腎臟排泄的

OADs,以避免增加低血糖風險；若選擇使用具有低血糖風險的藥物，應

從小劑量開始，逐漸加量，并注意觀察患者的降糖療效和不良反應，嚴格

監測血糖，確保隨機血糖＞5.0mmol/L。對于改善了生活方式而血糖仍不

達標的患者，多數應首選以二甲雙服為基礎的OADs治療。

（-）抗高血糖藥物分類

抗高血糖藥物包括雙服類、磺版類、格列奈類、a-糖甘酶抑制劑、嘎嗖烷

二酮類（TZD）、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑、SGLT2抑制劑以

及胰島素。

（二）口服降糖藥聯合使用策略

（三）胰島素

三、控制血壓

1.推薦DKD患者血壓控制靶目標：65歲及以上＜140/90mmHg,65

歲以下＜130/80mmHg;24h尿白蛋白230mg時血壓控制在W

130/80mmHgo（B）

2.在排除禁忌證的前提下，DKD患者降壓藥物首選ACEI/ARB,雙倍劑

量可能獲益更多。但是不推薦ACEI/ARB用于DKD患者的一級預防。不

推薦ACEI與ARB聯合應用。治療期間應定期隨訪UACR、血清肌既

血鉀水平。（A）

3.DKD患者血壓無法達標時，可聯用不同機制降壓藥物。推薦二氫口比咤

類鈣拮抗劑與ACEI/ARB聯合應用。（B）

4.DKD患者血壓無法達標時，建議選用小劑量、高選擇性叩受體阻滯劑

與ACEI/ARB聯合治療。（C）

5.利尿劑有助于控制DKD患者高鉀血癥，繼而有利于提高腎素-血管緊張

素-醛固酮系統抑制劑的治療效果。（B）

6.老年前列腺肥大DKD患者可考慮應a1受體阻滯劑，但要警惕體位性

低血壓的風險。（C）

（-）血壓控制目標

（二）降壓藥物選擇

四、控制蛋白尿

1.T2DKD微量白蛋白尿的治療首選ACEI/ARB類藥物。（A）

2.大劑量使用ACEI/ARB可能使腎臟獲益更多。（C）

3.對于不伴有高血壓、無白蛋白尿且eGFR正常的T2DM患者，不推薦

采用ACEI/ARB預防T2DKD。（B）

4.SGLT2抑制劑在微量白蛋白尿T2DKD的治療中具有減少尿蛋白的作

用。（A）

5.T2DKD大量白蛋白尿的治療首選ACEI/ARB類藥物。（A）

6.大量白蛋白尿T2DKD的治療中，不推薦聯合使用ACEI和ARB。（A）

7.不推薦阿利吉侖與ACEI/ARB聯合治療T2DKD。（B）

8.非奈利酮可與ACEI/ARB聯合應用降低T2DKD患者的尿蛋白水平。

（B）

9.不推薦T2DKD患者采用維生素D受體激動劑治療。（B）

10.SGLT2抑制劑在大量白蛋白尿的T2DKD中具有減少尿蛋白的作用。

（A）

（-）早期微量白蛋白尿

（二）大量白蛋白尿

五、調節血脂

1.確診DKD的同時均應檢測患者的空腹血脂譜［包括三酰甘油（TG）、

總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白-膽

固醇（LDL-C）］。（B）

2.建議對動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）進行風險評估，CKDG1~

5非透析DKD患者ASCVD高危人群調脂的主要目標為LDL-C<

2.6mmol/L?（A）

3.CKDG1~5非透析DKD患者ASCVD極高危人群調脂的主要目標為

LDL-C<1.8mmol/Lo（A）

4.CKDG5透析DKD患者，既往未開始調脂治療的，不建議新加調脂藥

物，透析前已開始調脂者繼續謹慎使用。（B）

5.對于絕大多數DKD患者，中等強度他?。墒筁DL-C水平降低30%~

50%）是可選的降膽固醇治療藥物。（A）

6.如果患者TG>5.6mmol/L時，可在生活方式干預的基礎上首選降TG

藥物（如貝特類、高純度魚油），以減少發生急性胰腺炎的風險。（C）

7.建議依據DKD分期，選擇他汀類藥物種類以及調整藥物劑量。（A）

8.對于DKD-CKDG5患者，如透析前已使用他汀類藥物，建議繼續謹慎

續用；CKDG5透析患者不推薦起始他汀類藥物治療。（C）

9.建議依據肝功能水平，減量或停用他汀類藥物；當谷丙轉氨酶（ALT）

或谷草轉氨酶（AST）恢復正常時可酌情再次加量或換藥。（C）

（一）DKD患者血脂檢測時機及監測頻率

（二）DKD患者的ASCVD危險度評估和治療目標

（=）DKD合并血脂異?；颊叩难芾?/p>

六、控制尿酸

1.血尿酸水平可作為T2DKD患者腎功能下降的預測因子。（C）

2.所有的高尿酸血癥（HUA）都推薦非藥物治療，首選飲食控制和運動。

（B）

3.建議T2DKD患者控制尿酸水平，男性和絕經期女性血尿酸2420口

mol/L、非絕經期女性2360|jmol/L

時，開始給予降尿酸治療，目標值為＜360Pmol/L。（C）

4.HUA降尿酸藥物治療時，抑制尿酸生成的藥物建議使用別噤醇或非布

司他，非布司他的降尿酸作用優于別瞟醇"足進尿酸排泄的藥物，建議使

用苯濱馬隆。（B）

（-）非藥物治療

（二）藥物治療

合并癥處理

一、頑固性水腫

1.DKD患者每日尿量低于1000ml時，建議給予口塞嗪類、拌利尿劑和保

鉀利尿劑等，可以聯合和交替使用。（A）

2.血漿白蛋白低于25g/L的DKD患者，每日尿量低于400ml時，推薦

臨時靜脈滴注人血白蛋白治療。（B）

3.頑固性水腫患者，如出現心力衰竭表現，建議臨時HD;如腎功能嚴重

受損，推薦腎臟替代治療。（B）

二、貧血

1.DKD患者血紅蛋白（Hb）低于100g/L時，推薦使用促紅細胞生成素

和/或鐵劑等治療（A）,或低氧誘導因子脯氨酰羥化酶抑制劑（A）。

2.當Hb低于60g/L,或出現心力衰竭、炎癥，以及急需有創檢查、手術

等應急狀態時，建議輸注紅細胞

治療。(A)

三、營養不良

1.DKD患者出現顯性尿蛋白，建議每日的蛋白質攝入量為0.8g/kg體重。

(B)

2.建議DKD患者每日熱量為30~35kcal/kg體重。(B)

3.肥胖的2型DKD患者，每日可以減少250~500kcal熱量攝入,直至

下降到患者的標準體重。(B)

四、腎功能不全

1.DKD患者出現嚴重腎功能損傷，如合并難以控制或糾正的高血壓、頑

固性水腫、心力衰竭等表現，以及

嚴重貧血、消化道中毒癥狀，蛋白質能量消耗、嚴重代謝紊亂等，建議

HD或PD治療。（B）

2.若無上述癥狀和體征，則不能僅根據腎功能水平開始透析。（B）

3.老年DKD-ESRD患者不推薦早期透析。（B）

五、心血管并發癥

1.DKD合并心力衰竭應積極控制患者血糖、血壓和血脂，糾正缺血與貧

血，同時嚴格限制鈉鹽和液體的攝入量，發生急性失代償性心力衰竭時酌

情使用利尿、強心和擴張血管等藥物。（A）

2.為降低DKD患者心力衰竭進展風險，建議對T2DKD患者采用SGLT2

抑制劑聯合治療。（B）

3.DKD-CKDG1-3合并射血分數下降的心力衰竭或射血分數中間范圍

心力衰竭的患者，推薦酌情使用ACEI、ARB、0受體阻滯劑；癥狀不緩解,

加用MRA。（B）

4.經藥物治療無效或出現嚴重腎功能損傷，推薦連續性腎臟替代治療

（CRRT）或持續緩慢低效血液透析（SLED）等。（B）

5.對于DKDCKDG1~3合并射血分數下降的心力衰竭患者，建議酌情使

用沙庫巴曲繳沙坦替換ACEI/ARB,或新型MRA如非奈利酮，以降低心

血管死亡和心力衰竭風險。（B）

6.DKD患者合并缺血性心臟病，推薦抗凝和抗血小板聚集治療（A）,酌

情選用新型降糖藥物。（B）

7.DKD患者合并急性心肌梗死，建議冠狀動脈搭橋手術或介入治療。（A）

8.DKD患者合并靜脈血栓栓塞，推薦積極抗凝治療。（A）

9.DKD患者如合并急性近端深靜脈血栓，建議聯合血管外科全面評估后，

共同決定是否外科手術,制定治療方案。（B）

（-）DKD合并心功能衰竭

（-）DKD合并缺血性心臟病

（三）DKD合并靜脈血栓栓塞

六、周圍血管病變

1.DKD患者合并周圍血管病變，在改善循環基礎上，推薦使用擴張血管

藥物等治療。（B）

2.DKD患者如合并有皮膚潰瘍，建議清創、局部用藥、負壓和高壓氧或

使用重組人表皮生長因子等治療（B）,效果不佳時，可酌情采用手術治

療。（C）

七、周圍神經和自主神經病變

1.DM患者出現周圍神經和自主神經病變癥狀時，建議及時檢杳確診。（A）

2.重視足部護理，局部保濕，避免燙傷、硬物劃傷。（A）

3.推薦給予維生素B12、改善微循環藥物以及改善線粒體功能藥物等。（C）

合理用藥

一、胰島素

1.胰島素是治療T1DKD的最主要藥物。（A）

2.DKDCKDG1~2,1~2種OADs規范治療3個月以上血糖未達標，可

加用基礎胰島素治療；如血糖仍未達標，可考慮基礎胰島素聯合餐時胰島

素治療，并酌情增加胰島素劑量。（B）

3.DKD-CKDG3~5非透析患者，推薦根據腎功能損傷程度及時調整胰島

素類型，建議使用胰島素類似物。（C）

4.糖尿病ESRD透析患者建議及時調整胰島素方案或類型，酌情改用非胰

島素類降糖藥物。（C）

5.低血糖是所有類型胰島素治療DM公認的不良事件。（A）

6.DKD中重度腎功能不全（CKDG3-4非透析）患者，推薦減少胰島素

劑量，以免發生低血糖。（C）

7.老年患者更應注意胰島素使用的頻率與劑量，必要時酌情改用非胰島素

類降糖藥物。（B）

8.妊娠期DKD婦女如不能在2周內通過飲食治療控制血糖，建議胰島

素治療。（B）

二、新型降糖藥

1.SGLT2抑制劑能夠降低T2DKD患者尿蛋白水平，可延緩T2D